Intervention Review

Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke

  1. Eivind Berge1,*,
  2. Peter AG Sandercock2

Editorial Group: Cochrane Stroke Group

Published Online: 21 OCT 2002

Assessed as up-to-date: 26 JUN 2002

DOI: 10.1002/14651858.CD003242


How to Cite

Berge E, Sandercock PAG. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003242. DOI: 10.1002/14651858.CD003242.

Author Information

  1. 1

    Oslo University Hospital Ullevål, Department of Cardiology, Oslo, Norway

  2. 2

    University of Edinburgh, Division of Clinical Neurosciences, Edinburgh, UK

*Eivind Berge, Department of Cardiology, Oslo University Hospital Ullevål, Oslo, NO-0407, Norway. eivind.berge@medisin.uio.no.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions), comment added to review
  2. Published Online: 21 OCT 2002

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Abstract

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Background

Antiplatelet agents produce a small, but worthwhile benefit in long-term functional outcome and survival, and have become standard treatment for acute ischaemic stroke. Anticoagulants are often used as an alternative treatment, despite evidence that they are ineffective in producing long-term benefits. We wanted to review trials which have directly compared anticoagulants and antiplatelet agents, to assess whether any anticoagulant regimen offers net advantages over antiplatelet agents, overall or in some particular category of patients (e.g. patients with atrial fibrillation).

Objectives

To assess: (1) the effectiveness of anticoagulants compared with antiplatelet agents in acute ischaemic stroke, and (2) whether the addition of anticoagulants to antiplatelet agents offers any net advantage over antiplatelet agents alone.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register, the Cochrane Controlled Trials Register, the trials register held by the Antithrombotic Therapy Trialists' Collaboration, MEDLINE (1966 to 2000), and EMBASE (1980 to 2000). All searches were performed during April and May 2001.

Selection criteria

Truly unconfounded, randomised-controlled trials comparing anticoagulants with antiplatelet agents, or anticoagulants and antiplatelet agents with antiplatelet agents alone, given within 14 days of onset of presumed or confirmed ischaemic stroke.

Data collection and analysis

Both reviewers independently selected trials for inclusion in the review, assessed trial quality and extracted data.

Main results

A total of 16,558 patients from four trials contributed to the analyses. The methodological quality was high in all four trials. The anticoagulants tested were unfractionated heparin (UFH) and low molecular-weight heparin. Aspirin was used as control in all trials. Overall, there was no evidence that anticoagulants were superior to aspirin in reducing 'death or dependency' at long-term follow-up (odds ratio (OR) 1.07, 95% confidence interval (CI) 0.98 to 1.15). Compared with aspirin, anticoagulants were associated with a small but significant increase in the number of deaths at the end of follow-up (OR 1.10, 95% CI 1.01 to 1.29), equivalent to 20 more deaths (95% CI 0 to 30) per 1000 patients treated; a significant increased risk of symptomatic intracranial haemorrhage (OR 2.35, 95% CI 1.49 to 3.46); and a non-significant increased risk of 'any recurrent stroke' during treatment (OR 1.20, 95% CI 0.99 to 1.46). These neutral or adverse effects outweighed a small, but significant effect on symptomatic deep vein thrombosis (OR 1.20, 95% CI 0.07 to 0.58), equivalent to 10 fewer (95% CI 0 to 30) DVTs by 14 days per 1000 patients treated with anticoagulants instead of aspirin. Subgroup analysis could not identify any type, dose, or route of administration of anticoagulants associated with net benefit, or any benefit in patients with atrial fibrillation. Overall, the combination of UFH and aspirin did not appear to be associated with a net advantage over aspirin alone. A subgroup analysis showed that, compared with aspirin, the combination of low-dose UFH and aspirin was associated with a marginally significant reduced risk of 'any recurrent stroke' (OR 0.75, 95% CI 0.56 to 1.03) and a marginally significant reduced risk of death at 14 days (OR 0.84, 95% CI 0.69 to 1.01), and with no clear adverse effect on death at end of follow-up (OR 0.98, 95% CI 0.85 to 1.12).

Authors' conclusions

Anticoagulants offered no net advantages over antiplatelet agents in acute ischaemic stroke. The combination of low-dose UFH and aspirin appeared in a subgroup analysis to be associated with net benefits compared with aspirin alone, and this merits further research.

 

Plain language summary

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Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke

Treatment with anticoagulants offers no net advantages over antiplatelet agents in patients with acute ischaemic stroke. Ischaemic stroke is caused by a blood-clot blocking the blood supply to an area of the brain. Blood-thinning drugs, such as anticoagulants and antiplatelet agents, can potentially prevent arteries from being blocked, or prevent them re-blocking. They can also prevent clots forming in the deep veins in the leg, which can break off and travel to the lungs. However, such drugs can also cause bleeding complications, which might offset any benefits. Antiplatelet agents (mainly aspirin) are associated with long-term benefits and have become standard treatment for acute ischaemic stroke. This review aimed to test whether any anticoagulant regimen offers net advantages over antiplatelet agents, overall, or in specific categories of patients. There was no evidence that anticoagulants are superior to antiplatelet agents (in fact, anticoagulants caused a small increase in the number of deaths at long-term follow-up). However, the combination of low-dose anticoagulant and aspirin seemed to offer benefits over aspirin alone, and the combination should be investigated further.

 

Resumen

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Antecedentes

Anticoagulantes versus agentes antiplaquetarios para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Los agentes antiplaquetarios tienen un pequeño pero valioso efecto beneficioso en el resultado funcional y la supervivencia a largo plazo, y se han convertido en el tratamiento estándar para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Los anticoagulantes a menudo se usan como tratamiento alternativo, a pesar de las pruebas que demuestran que no son efectivos para producir beneficios a largo plazo. Se intentó revisar los ensayos que compararan directamente los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios, a fin de evaluar si un régimen con anticoagulantes ofrece ventajas netas sobre los agentes antiplaquetarios, en general o en una categoría de pacientes en particular (p.ej., pacientes con fibrilación auricular).

Objetivos

Evaluar: (1) la eficacia de los anticoagulantes comparados con los antiplaquetarios en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo, y (2) si el agregado de anticoagulantes a los agentes antiplaquetarios ofrece alguna ventaja sobre los agentes antiplaquetarios solos.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), en el registro de ensayos mantenido por la Antithrombotic Therapy Trialists' Collaboration, en MEDLINE (1966 hasta 2000) y en EMBASE (1980 hasta 2000). Todas las búsquedas se realizaron durante abril y mayo 2001.

Criterios de selección

Ensayos controlados verdaderamente aleatorios sin factores de confusión que comparan anticoagulantes con agentes antiplaquetarios, o anticoagulantes y agentes antiplaquetarios con agentes antiplaquetarios solamente, administrados dentro de los 14 días posteriores al inicio de un accidente cerebrovascular isquémico confirmado o no confirmado.

Obtención y análisis de los datos

Ambos revisores independientemente seleccionaron ensayos para la inclusión en la revisión, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales

Un total de 16 558 pacientes de cuatro ensayos contribuyeron a los análisis. La calidad metodológica era elevada en los cuatro ensayos. Los anticoagulantes examinados fueron heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular. Se utilizó aspirina como control en todos los ensayos. En general, no hubo pruebas de que los anticoagulantes fueran mejores que la aspirina para reducir la “muerte o dependencia” en el seguimiento a largo plazo (odds ratio [OR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,15). En comparación con la aspirina, los anticoagulantes se asociaron con un aumento pequeño pero significativo en el número de muertes al final del seguimiento (OR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,29), equivalente a 20 muertes adicionales (IC del 95%: 0 a 30) por 1000 pacientes tratados; un riesgo significativamente mayor de hemorragia intracraneal sintomática (OR 2,35; IC del 95%: 1,49 a 3,46); y un riesgo mayor no significativo de “algún accidente cerebrovascular recurrente” durante el tratamiento (OR 1,20; IC del 95 %: 0,99 a 1,46). Estos efectos neutrales o adversos compensaron un efecto pequeño pero significativo sobre la trombosis venosa profunda sintomática (OR 1,20; IC del 95%: 0,07 a 0,58), equivalente a 10 TVP menos (IC del 95%: 0 a 30) a los 14 días por 1000 pacientes tratados con anticoagulantes en lugar de aspirina. El análisis de subgrupos no pudo identificar un tipo, dosis o vía de administración de anticoagulantes asociados con un beneficio neto, o algún beneficio en pacientes con fibrilación auricular. En general, la combinación de HNF y aspirina no pareció estar asociada con una ventaja neta sobre la aspirina sola. Un análisis de subgrupos mostró que, en comparación con la aspirina, la combinación de una dosis baja de HNF y aspirina se asoció con un menor riesgo marginalmente significativo de “algún accidente cerebrovascular recurrente” (OR 0,75; IC del 95%: 0,56 a 1,03) y un menor riesgo marginalmente significativo de muerte a los 14 días (OR 0,84; IC del 95%: 0,69 a 1,01), y con efectos adversos no claros de muerte al final del seguimiento (OR 0,98; IC del 95%: 0,85 a 1,12).

Conclusiones de los autores

Los anticoagulantes no ofrecieron ventajas netas sobre los agentes antiplaquetarios en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. La combinación de una dosis baja de HNF y aspirina pareció estar asociada en un análisis de subgrupos con beneficios netos en comparación con la aspirina sola, y esto justifica investigaciones posteriores.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé

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Anticoagulants versus antiagrégants plaquettaires dans l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu

Contexte

Les antiagrégants plaquettaires produisent un bénéfice faible mais utile sur le résultat fonctionnel à long terme et sur la survie ; ils sont désormais le traitement standard pour l'AVC ischémique aigu. Les anticoagulants sont souvent utilisés comme un traitement alternatif, malgré les preuves indiquant qu'ils sont inefficaces en termes de bénéfices à long terme. Notre objectif était d'examiner les essais ayant comparé directement des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires, d'évaluer si un régime d'anticoagulants offre des avantages évidents par rapports aux antiagrégants plaquettaires, en général ou chez certaines catégories de patients (par exemple les patients souffrant de fibrillation auriculaire).

Objectifs

Évaluer : (1) l'efficacité des anticoagulants par rapport aux antiagrégants plaquettaires en AVC ischémique aigu, et (2) si l'ajout d'anticoagulants aux antiagrégants plaquettaires offre un avantage évident par rapport aux antiagrégants plaquettaires seuls.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux, le registre Cochrane des essais contrôlés, le registre d'essais de la Antithrombotic Therapy Trialists' Collaboration, MEDLINE (de 1966 à 2000) et EMBASE (de 1980 à 2000). Toutes les recherches ont été réalisée en avril et mai 2001.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés non biaisés comparant des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires, ou des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires avec des antiagrégants plaquettaires seuls, administrés dans les 14 jours suivant le déclenchement d'un AVC ischémique présumé ou avéré.

Recueil et analyse des données

Les deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les essais à inclure dans la revue, évalué la qualité des essais et extrait les données.

Résultats Principaux

Les données de 16 558 patients issues de quatre essais ont été utilisées pour les analyses. La qualité méthodologique des quatre essais était élevée. Les anticoagulants étudiés étaient de l'héparine non fractionnée (HNF) et de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L'aspirine était utilisé en tant que traitement témoin dans tous les essais. En général, nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que les anticoagulants étaient supérieurs à l'aspirine en termes de réduction de la « mortalité ou dépendance » lors du suivi à long terme (rapport des cotes (RC) 1,07, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,98 à 1,15). Par rapport à l'aspirine, les anticoagulants étaient associés à une augmentation faible mais significative du nombre de décès à la fin du suivi (RC 1,10, IC à 95 % de 1,01 à 1,29), soit l'équivalent de 20 décès supplémentaires (IC à 95 % de 0 à 30) pour 1 000 patients traités ; à une augmentation significative du risque d'hémorragie intracrânienne symptomatique (RC 2,35, IC à 95 % de 1,49 à 3,46) ; et à une augmentation non significative du risque de « récurrence d'AVC de tout type » pendant le traitement (RC 1,20, IC à 95 % de 0,99 à 1,46). Ces effets neutres ou indésirables étaient plus importants que l'effet limité mais significatif sur la thrombose veineuse profonde symptomatique (RC 1,20, IC à 95 % de 0,07 à 0,58), soit 10 (IC à 95 % de 0 à 30) TVP de moins en 14 jours pour 1 000 patients traités par anticoagulants et non pas par aspirine. L'analyse de sous-groupes n'a pas permis d'identifier un type, une dose ou une voie d'administration d'anticoagulants associés à un bénéfice net ou à tout type de bénéfice chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Globalement, l'association d'HNF et d'aspirine ne semblait pas être associée à un avantage net par rapport à l'aspirine seule. Une analyse de sous-groupe a mis en évidence que, par rapport à l'aspirine, l'association d'HNF à faible dose et d'aspirine était associée à une réduction marginalement significative du risque de « récurrence d'AVC de tout type » (RC 0,75, IC à 95 % de 0,56 à 1,03) et à une réduction marginalement significative du risque de décès à 14 jours (RC 0,84, IC à 95 % de 0,69 à 1,01) et sans effet indésirable évident sur les décès à la fin du suivi (RC 0,98, IC à 95 % de 0,85 à 1,12).

Conclusions des auteurs

Les anticoagulants n'offraient pas d'avantage net par rapport aux antiagrégants plaquettaires en AVC ischémique aigu. L'association d'HNF à faible dose et d'aspirine s'est avérée, dans une analyse de sous-groupe, être associée à des bénéfices nets par rapport à l'aspirine seule ; ce résultat devrait être étudié plus en profondeur.

 

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Anticoagulants versus antiagrégants plaquettaires dans l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu

Anticoagulants versus antiagrégants plaquettaires dans l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu

Le traitement par anticoagulants offre de clairs avantages par rapport aux antiagrégants plaquettaires chez les patients victimes d'un AVC ischémique aigu. Un AVC ischémique est dû à un caillot sanguin qui bloque l'apport en sang à une région du cerveau. Des médicaments fluidifiant le sang, comme les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires, peuvent potentiellement prévenir l'obturation des artères ou leur ré-obturation. Ils peuvent également prévenir la formation de caillots dans les veines profondes des jambes, lesquels peuvent se rompre et se déplacer jusque dans les poumons. Cependant, ces médicaments peuvent également entraîner des complications sanguines qui pourraient être plus importantes que les bénéfices qu'ils impliquent. Les antiagrégants plaquettaires (principalement l'aspirine) sont associés à des bénéfices à long terme et sont devenus le traitement standard en cas d'AVC ischémique aigu. L'objectif de cette revue était d'étudier si un régime d'anticoagulants offre des avantages évidents par rapports aux antiagrégants plaquettaires, en général ou chez certaines catégories de patients. Il n'existe aucune preuve démontrant que les anticoagulants sont supérieurs aux antiagrégants plaquettaires (les anticoagulants ont même entraîné une légère augmentation du nombre de décès lors du suivi à long terme). Cependant, l'association d'un anticoagulant à faible dose et d'aspirine semblait offrir des bénéfices par rapport à l'aspirine seule et cette association devrait être étudiée plus en profondeur.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

在急性缺血性中風病人使用抗凝血劑(anticoagulants)和抗血小板劑(antiplatelet)的比較

治療急性缺血性中風的病人時,抗血小板劑在長期功能性結果和存活率產生小卻值得的益處,而且還成為標準治療. 儘管有證據指出抗凝血劑在提供長期效益上是沒有效用的,它還是常被當作另一項替代治療方式. 我們想藉著回顧那些直接比較抗凝血劑和抗血小板劑的試驗,在所有或是特殊的病人(如心房顫動(atrial fibrillation)者),評估是否有任何抗凝血劑的處方能比抗血小板劑提供淨值的優勢(net advantage).

目標

a)在急性缺血性中風病人,與抗血小板劑比較,使用抗凝血劑的有效性.b)評估抗血小板劑加上抗凝血劑是否能比單獨使用抗血小板劑提供淨值的優勢.

搜尋策略

我們搜尋Cochrane Stroke Group Trials Register, the Cochrane Controlled Trials Register (Central/CCTR),和the Antithrombotic Therapy Trialists' Collaboration, MEDLINE (1966 – 2000),與EMBASE (1980 – 2000)所成立的試驗註冊機構. 所有的搜尋是在2001年4越到5月之間所執行的.

選擇標準

真實明確的隨機對照(randomisedcontrolled)試驗,在推定或確定缺血性中風發作14天內的病人,使用抗凝血劑與抗血小板劑的比較,或使用抗凝血劑合併抗血小板劑與單獨使用抗血小板劑的比較.

資料收集與分析

兩位文章回顧者都獨立地選擇回顧文章所納入的試驗,評估試驗的品質,選錄資料.

主要結論

從4個試驗,總共16588個病人參與試驗分析.4個試驗在方法學上都是高品質的. 所試驗的抗凝血劑是未分化肝素(unfractionated heparin, UFH)和低分子量肝素(low molecularweight heparin). Asprin在所有試驗被用作對照組. 總體而言,在長期追蹤下,沒有證據顯示抗凝血劑在降低′死亡或依賴性(death or dependency)'的方面是優於asprin(odds ratio [OR] 1.07, 95% confidence interval [95% CI] 0.98 – 1.15). 與aspirin比較,抗凝血劑在追蹤結束時,在死亡人數是小但有意義的增加(OR 1.10, 95% CI 1.01 – 1.29),相當於每治療1000個病人就增加20個死亡個案(95% CI 0 – 30);有意義的增加有症狀的顱內出血之風險性(OR 2.35, 95% CI 1.49 – 3.46);不具意義的增加在治療期間發生任何復發性中風的風險性(OR 1.20, 95% CI 0.99 – 1.46). 這些中立的作用或副作用超過了在有症狀的深部靜脈栓塞(deep vein thrombosis)的作用OR 1.20, 95% CI 0.07 – 0.58),相當於在每1000個以抗凝血劑治療,取代了以aspirin治療,的病人,在14天內可以降低10個深部靜脈栓塞的個案(95% CI 0 – 30). 亞族群的分析無法辨別出用任一種形式,劑量,或給予途徑的抗凝血劑與淨值的益處有相關性,或是在心房顫動(atrial fibrillation)的病人有任何的益處. 總而言之,併用低劑量未分化肝素和aspirin並沒有顯出有比單獨使用aspirin能提供淨值優勢的相關性. 一項亞族群的分析顯示,與aspirin比較,併用低劑量未分化肝素和aspirin與降低“任何復發中風”的風險性有邊緣性的統計學意義(OR 0.75, 95% CI 0.56 – 1.03),而且降低在14天內死亡的風險性也有邊緣性的統計學意義OR 0.84, 95% CI 0.69 – 1.01),另外在追蹤結束時的個案死亡情形並沒有明確的不良作用.

作者結論

抗凝血劑在治療急性缺血性中風上沒有比抗血小板劑提供淨值的優勢. 併用低劑量未分化肝素和aspirin在一個亞族群的分析中顯示,與單獨使用aspirin比較,併用療法與淨值的益處有相關性,而這方面應受更進一步的研究.

翻譯人

本摘要由奇美醫院陳俊達翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

在急性缺血性中風的病人,以抗凝血劑治療沒有比以抗血小板劑治療能提供淨值的優勢. 缺血性中風是因血塊阻擋了血液供應到腦部區域所造成. “淡化血液(bloodthinning)”藥物,例如抗凝血劑和抗血小板劑,有可能可以預防動脈被阻塞,或是預防它們再被阻塞. 這些藥物也可以預防在腿部深部靜脈形成血塊,這些寫快會破裂並遊移到肺部. 然而,這些藥物也可能會造成出血的併發症,這可能會抵消掉所有的益處. 抗血小板劑(主要是aspirin)與長期益處有相關性,而且已經成為急性缺血性中風的標準治療. 這篇回溯性文章目的是要測試是否有任一種抗凝血劑處方可以比抗血小板劑能提供淨值的優勢,在所有的或是特定領域的病人. 沒有證據指出,抗凝血劑是優於抗血小板劑的(事實上,抗凝血劑在長期追蹤發現造成死亡個案數小幅度的增加). 然而,併用低劑量抗凝血劑和aspirin似乎比單獨使用aspirin能提供益處,但是這個併用療法需要進一步的研究.