Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Optimal timing for clamping the umbilical cord at preterm birth is unclear. Early clamping allows for immediate transfer of the infant to the neonatologist. Delaying clamping allows blood flow between the placenta, the umbilical cord and the baby to continue. The blood which transfers to the baby between birth and cord clamping is called placental transfusion. Placental transfusion may improve circulating volume at birth, which may in turn improve outcome for preterm infants.

Objectives

To assess the short- and long-term effects of early rather than delaying clamping or milking of the umbilical cord for infants born at less than 37 completed weeks' gestation, and their mothers.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register (31 May 2011). We updated this search on 26 June 2012 and added the results to the awaiting classification section.

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing early with delayed clamping of the umbilical cord and other strategies to influence placental transfusion for births before 37 completed weeks' gestation.

Data collection and analysis

Three review authors assessed eligibility and trial quality.

Main results

Fifteen studies (738 infants) were eligible for inclusion. Participants were between 24 and 36 weeks' gestation at birth. The maximum delay in cord clamping was 180 seconds. Delaying cord clamping was associated with fewer infants requiring transfusions for anaemia (seven trials, 392 infants; risk ratio (RR) 0.61, 95% confidence interval (CI) 0.46 to 0.81), less intraventricular haemorrhage (ultrasound diagnosis all grades) 10 trials, 539 infants (RR 0.59, 95% CI 0.41 to 0.85) and lower risk for necrotising enterocolitis (five trials, 241 infants, RR 0.62, 95% CI 0.43 to 0.90) compared with immediate clamping. However, the peak bilirubin concentration was higher for infants allocated to delayed cord clamping compared with immediate clamping (seven trials, 320 infants, mean difference 15.01 mmol/L, 95% CI 5.62 to 24.40). For most other outcomes (including the primary outcomes infant death, severe (grade three to four) intraventricular haemorrhage and periventricular leukomalacia) there were no clear differences identified between groups; but for many there was incomplete reporting and wide CIs. Outcome after discharge from hospital was reported for one small study; there were no significant differences between the groups in mean Bayley II scores at age seven months (corrected for gestation at birth (58 children)).

No studies reported outcomes for the women.

Authors' conclusions

Providing additional placental blood to the preterm baby by either delaying cord clamping for 30 to 120 seconds, rather than early clamping, seems to be associated with less need for transfusion, better circulatory stability, less intraventricular haemorrhage (all grades) and lower risk for necrotising enterocolitis. However, there were insufficient data for reliable conclusions about the comparative effects on any of the primary outcomes for this review.

Résumé scientifique

Effet du moment du clampage du cordon ombilical et d'autres stratégies visant à influer sur la transfusion placentaire lors d'accouchements prématurés sur les critères de jugement pour la mère et le nourrisson

Contexte

Le moment optimal pour le clampage du cordon ombilical lors d'un accouchement prématuré est incertain. Le clampage précoce permet un transfert immédiat du nourrisson au néonatologiste. Le clampage tardif permet à la circulation sanguine entre le placenta, le cordon ombilical et le bébé de se poursuivre. Concernant le sang qui passe au bébé entre la naissance et le clampage du cordon, on parle de transfusion placentaire. La transfusion placentaire peut améliorer le volume de sang circulant à la naissance, ce qui peut améliorer les critères de jugement pour les nourrissons prématurés.

Objectifs

Évaluer les effets à court et à long terme du clampage précoce plutôt que tardif ou plutôt que la traite du cordon ombilical pour les nourrissons nés à moins de 37 semaines de gestation révolues et leur mère.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 mai 2011). Nous avons mis à jour ces recherches le 26 juin 2012 et ajouté les résultats à la section de classification en attente.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant le clampage précoce au clampage tardif du cordon ombilical et d'autres stratégies visant à influer sur la transfusion placentaire pour les naissances avant 37 semaines de gestation révolues.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de la revue ont évalué l’éligibilité et la qualité des essais.

Résultats principaux

Quinze études (738 nourrissons) pouvaient être incluses. Les participantes avaient entre 24 et 36 semaines de gestation à l'accouchement. Le délai maximal avant le clampage du cordon était de 180 secondes. Le clampage tardif du cordon a été associé à un moins grand nombre de nourrissons nécessitant des transfusions pour traiter une anémie (sept essais, 392 nourrissons ; risque relatif (RR) 0,61, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,46 à 0,81), à moins d'hémorragies intraventriculaires (diagnostic par échographie, tous grades) (10 essais, 539 nourrissons (RR 0,59, IC à 95 % 0,41 à 0,85)) et à un moindre risque d'entérocolite nécrosante (cinq essais, 241 nourrissons, RR 0,62, IC à 95 % 0,43 à 0,90) comparé au clampage immédiat. Cependant, la concentration maximale de bilirubine a été supérieure pour les nourrissons assignés à un clampage tardif du cordon comparé au clampage immédiat (sept essais, 320 nourrissons, différence moyenne 15,01 mmol/L, IC à 95 % 5,62 à 24,40). Pour la plupart des critères de jugement (notamment les critères de jugement principaux de décès des nourrissons, d'hémorragie intraventriculaire et de leucomalacie périventriculaire graves (grade trois à quatre)), il n'a été observé aucune différence claire entre les groupes, mais pour un grand nombre d'entre eux, la notification était incomplète et les IC étaient importants. Le résultat après la sortie de l'hôpital a été indiqué pour une étude réalisée à petite échelle ; il n'y avait aucune différence significative entre les groupes en termes de scores de Bayley II moyens à l'âge de sept mois (corrigés en fonction de la durée de gestation à la naissance (58 enfants)).

Aucune étude n'a indiqué de résultats pour les femmes.

Conclusions des auteurs

L'apport de sang placentaire supplémentaire au bébé prématuré en retardant le clampage du cordon de 30 à 120 secondes, plutôt que d'effectuer un clampage précoce, semble être associé à un moindre besoin de transfusion, à une meilleure stabilité circulatoire, à une moindre hémorragie intraventriculaire (tous grades) et à un risque réduit d'entérocolite nécrosante. Cependant, les données étaient insuffisantes pour établir des conclusions fiables concernant les effets comparatifs sur les critères de jugement principaux pour cette revue.

アブストラクト

早期産時の胎盤輸血に影響する臍帯結紮時期および他の戦略の母体/出生児アウトカムへの効果

背景

早期産での臍帯結紮を行う至適時期は不明である。早期結紮により出生児を直ちに新生児科医に渡すことができ、結紮を遅らせることにより胎盤、臍帯と胎児との血流が維持される。出生してから臍帯結紮との間に児に移行する血液を胎盤輸血という。胎盤輸血により出生児の循環血液量が改善し、そのため早産児のアウトカムが改善する可能性がある。

目的

37週未満の出生児およびその母親について、遅延臍帯結紮または臍帯ミルキングに比べて、早期結紮の短期的および長期的効果を評価すること。

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register(2011年5月31日)を検索した。本検索を2012年6月26日に更新し、分類待ちセクションに結果を追加した。

選択基準

37週未満の出生について、早期臍帯結紮を遅延結紮および胎盤輸血に影響する他の戦略と比較しているランダム化比較試験(RCT)。

データ収集と分析

3名のレビューアが適格性および試験の質を評価した。

主な結果

15件の研究(出生児738名)が適格であった。参加者の出生時在胎週数は24~36週であった。臍帯結紮の最長遅延時間は180秒であった。迅速結紮に比べて遅延結紮では、貧血のため輸血を要する乳児の数が少なく[7試験、392名、リスク比(RR)0.61、95%信頼区間(CI)0.46~0.81]、脳室内出血(超音波検査診断の全グレード)が少なく(10試験、539名、RR 0.59、95%CI 0.41~0.85)、壊死性腸炎リスクが低かった(5試験、241名、RR 0.62、95%CI 0.43~0.90)。しかし、迅速結紮に比べて遅延結紮に割り付けられた出生児の方がビリルビンピーク値が高かった(7試験、320名、平均差15.01 mmol/L、95%CI 5.62~24.40)。他のアウトカムの大半[乳児死亡率、重度(グレード3~4)脳室内出血、脳室周囲白質軟化症などの主要アウトカム]では、群間に明らかな差を同定しなかったが、その多くの報告は不完全で信頼区間の値は広かった。退院後のアウトカムの報告は1件の小規模な研究からしかなかった。生後7ヵ月[出生時に在胎週数を修正(58名)]時の平均Bayley IIスコアに群間で有意差はなかった。 母親のアウトカムを報告している研究はなかった。

著者の結論

早期臍帯結紮よりも、30~120秒間の遅延臍帯結紮により、早産児に付加的に胎盤輸血を行うことによって、輸血の必要性が減少し、循環動態がより安定し、脳室内出血(全グレード)が減少し、壊死性腸炎リスクが低下した。しかし、本レビューでの主要アウトカムのいずれに対しても、比較効果について確実な結論を出すデータは不十分であった。

摘要

脐带钳夹的时机和其它影响胎盘输血的措施对于早产母婴结局的影响

研究背景

早产脐带钳夹的最佳时机目前尚不清晰。 早期脐带钳夹后可将新生儿即刻转送到新生儿科医生。 延迟脐带钳夹可允许胎盘部位的血液通过脐带继续输送至新生儿体内。 在分娩至脐带钳夹间输送至新生儿体内的血液称为胎盘输血。 胎盘输血可改善新生儿的血循环并进一步改善早产儿的结局。

研究目的

为评估早期脐带钳夹和延迟脐带钳夹或脐带挤血在小于37周早产儿的短期和长期影响以及对母亲的影响,

检索策略

我们检索了Cochrane妊娠和分娩组临床试验注册库( Pregnancy and Childbirth Group Trials Register) (2011年5月31日)。 我们更新检索日期至2012年6月26日并将结果添加至待分类部分。

标准/纳入排除标准

随机对照试验对比早期脐带钳夹和延迟脐带钳夹以及其它影响孕37周以内早产胎盘输血的措施。

数据收集与分析

三位检索者评估试验纳入标准和质量。

主要结果

15项合格的研究(738名新生儿)被纳入。 参加者的孕周在24-36周之间。 脐带钳夹时间最长延迟至180秒。 对比早期脐带钳夹,延迟脐带钳夹可减少因贫血致新生儿输血的人数(7个试验,392名新生儿;RR(相对危险度) 0.61, 95% CI 0.46 ~ 0.81),减少脑室内出血(超声诊断下的各分级)(10个试验,539名新生儿,RR 0.59, 95% CI 0.41 ~ 0.85)和降低坏死性小肠结肠炎的风险(5个试验,241名新生儿,RR 0.62, 95% CI 0.43 ~ 0.90)。 但对比早期脐带钳夹,延迟脐带钳夹者胆红素浓度峰值更高(7个试验,320名新生儿,平均差15.01mmol/L, 95% CI 5.62 ~ 24.40)。 对于其它的不良结局(包括新生儿死亡,严重的脑室内出血(3-4级)和脑室周围的白质软化)组间无明显差异;但也有许多不完全报道及范围大的置信区间。 仅一个研究报道了新生儿出院后的结局;7个月婴儿组间的Bayley II 评分无显著性差异(纠正出生孕周的58名婴儿)。

无研究报告产妇的结局。

作者结论

通过延迟30-120秒钳夹脐带可提供给早产儿额外的胎盘血液以增加早产儿血容量,维持稳定的血循环,减少脑室内出血(各分级)和降低坏死性小肠结肠炎。 但目前本研究对其主要结局的影响因素仍无充足的证据来定论。

翻译注解

译者:伍玲、黄志超(香港中文大学妇产科);审校:李迅。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织与提供。

Plain language summary

Early cord clamping versus delayed cord clamping or cord milking for preterm babies

In the womb, the baby's blood flows through the umbilical cord to and from the baby and the placenta bringing oxygen and nutrition to the baby from the mother's blood. If the umbilical cord is left unclamped for a short time after the birth, some of the blood from the placenta passes to the baby (this is called placental transfusion) to increase the baby's blood volume and help the flow of blood to the baby's important organs including the lungs. For many years now, standard care during the delivery of the placenta has been to clamp the cord immediately at birth. This review looks at delaying cord clamping to allow more placental transfusion compared with immediate cord clamping. The other intervention considered is "milking the cord" which means the caregiver holds the cord and squeezes blood down the cord into the baby. In this review we have included 15 randomised controlled trials with 738 babies born prematurely between 24 and 36 weeks' gestation by caesarean section or vaginal birth. These studies compared babies where the cord was clamped within a few seconds of the birth with those whose cords were clamped after a delay of at least 30 seconds. The maximum delay in cord clamping was 180 seconds. Providing babies with additional blood through delayed cord clamping or milking the cord before clamping appeared to help the babies to adjust to their new surroundings. Fewer babies needed transfusions for anaemia, the risk of bleeding in the brain (intraventricular haemorrhage) and the risk of necrotising enterocolitis (a severe infection in the bowel) were reduced. The trials had an unclear risk of bias and varied outcome definitions were used. Further studies are needed comparing methods of delivering placental blood to babies to see which has the most benefit.

Résumé simplifié

Clampage précoce du cordon versus clampage tardif du cordon ou traite du cordon pour les bébés prématurés

Dans l'utérus, le sang du bébé circule à travers le cordon ombilical, du placenta vers le bébé et vice versa, pour apporter de l'oxygène et des nutriments au bébé par le sang de la mère. Si aucun clampage n'est posé sur le cordon ombilical pendant une courte durée après la naissance, un certain volume de sang du placenta est transmis au bébé (on appelle cela la transfusion placentaire), ce qui augmente le volume sanguin du bébé et facilite l'afflux sanguin vers les organes importants du bébé, notamment les poumons. Depuis de nombreuses années, les soins habituels pendant la délivrance du placenta consistent à clamper le cordon immédiatement à la naissance. Cette revue examine l'option de retarder le clampage du cordon pour permettre une plus grande transfusion placentaire comparé au clampage immédiat du cordon. L'autre intervention évaluée est la « traite du cordon », ce qui signifie que le soignant tient le cordon et le presse pour évacuer le sang vers le bébé. Dans cette revue, nous avons inclus 15 essais contrôlés randomisés, portant sur 738 bébés nés prématurément, après une durée de gestation située entre 24 et 36 semaines, par césarienne ou par accouchement par voie basse. Ces études comparaient les bébés chez lesquels le cordon était clampé quelques secondes après la naissance à ceux dont le cordon était clampé après une durée d'au moins 30 secondes. Le délai maximal avant le clampage du cordon était de 180 secondes. L'apport de sang supplémentaire aux bébés par un clampage tardif du cordon ou une traite du cordon avant le clampage ont semblé aider les bébés à s'adapter à leur nouvel environnement. Moins de bébés ont nécessité des transfusions pour traiter une anémie, le risque de saignement dans le cerveau (hémorragie intraventriculaire) et le risque d'entérocolite nécrosante (grave infection de l'intestin) ont été réduits. Les essais présentaient un risque de biais incertain et différentes définitions des critères de jugement étaient utilisées. Il est nécessaire de réaliser des études supplémentaires comparant différentes méthodes permettant d'apporter du sang placentaire aux bébés afin de déterminer laquelle présente le plus grand bénéfice.

Notes de traduction

Le titre du protocole publié précédemment était « Clampage du cordon précoce versus tardif chez le nourrisson prématuré ».

Traduit par: French Cochrane Centre 13th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Laički sažetak

Učinak vremenskog usklađivanja podvezivanja pupkovine i drugih strategija koje utječu na posteljičnu transfuziju pri prijevremenom porodu na ishode kod majke i djeteta

U utrobi, krv djeteta teče kroz pupčanu vrpcu, donoseći kisik i hranjive tvari iz majčine krvi. Ukoliko se pupčana vrpca ne podveže još kratko vrijeme nakon poroda, dio krvi iz posteljice prelazi u dijete (to se naziva posteljična transfuzija) kako bi se povećao volumen krvi kod djeteta i pomogao protok krvi do djetetovih važnih organa, uključujući pluća. Već dugi niz godina standardni postupak tijekom poroda posteljice uključivao je podvezivanje pupkovine odmah po rođenju. Ovaj pregledni članak je razmatrao odgođeno podvezivanje pupkovine koje omogućuje više transfuzije iz posteljice u usporedbi s podvezivanjem pupkovine bez odgode. Druga razmatrana intervencija je tzv. „milking“ pupkovine (postupak u kojem zdravstveni djelatnik istiskuje krv niz pupčanu vrpcu u dijete). U ovaj Cochrane sustavni pregledni članak je uključeno 15 randomiziranih kontroliranih pokusa sa 738 djece rođenih prijevremeno između 24. i 36. tjedna trudnoće carskim rezom ili vaginalno. Ove studije su uspoređivale novorođenčad kod kojih je pupkovina podvezana unutar nekoliko sekundi nakon rođenja s onima čije su pupkovine podvezane s odgodom od najmanje 30 sekundi. Maksimalna odgoda u podvezivanju je bila 180 sekundi. Prema analiziranim istraživanjima, davanje dodatne krvi djetetu kroz odgođeno podvezivanje pupkovine ili istiskivanje krvi u dijete prije podvezivanja pomaže novorođenčadi da se prilagode na novo okruženje. Manje novorođenčadi je trebalo transfuziju zbog anemije, a rizik krvarenja u mozak (intraventikularno krvarenje) i rizik od nekrotizirajućeg kolitisa (teška infekcija u crijevima) dio je smanjen. Pokusi su imali nejasan rizik od sustavne pogreške / pristranosti i korištene su različite definicije ishoda. Potrebne su daljnje studije usporedbe metoda prebacivanja krvi iz posteljice u djecu kako bi se vidjelo koja donosi najviše koristi.

Bilješke prijevoda

Prevoditelj:: Croatian Branch of the Italian Cochrane Centre
Prijevod financira:: Ministry of Education, Science and Sports

平易な要約

早産児での早期臍帯結紮と遅延結紮または臍帯ミルキングとの比較

子宮内で、胎児の血液は臍帯を通して出入りし、胎盤が母親の血液から酸素と栄養を胎児に運んでいる。出生後しばらく臍帯を結紮しないでおくと、胎盤からのある量の血液が出生児に流れて(胎盤輸血という)、出生児の血液量が増え、肺などの重要な臓器への血流に役立つ。長い間、胎盤娩出の際の標準ケアは出生時すぐに臍帯を結紮することであった。本レビューでは、迅速な臍帯結紮に比べて、遅延結紮による胎盤輸血の増加を検討した。検討した他の介入は「臍帯ミルキング」で、これは医療者が臍帯を持って出生児に向かって血液を絞り出す操作である。本レビューでは、帝王切開または経膣分娩の在胎24~36週の早産児738名による15件のRCTを選択した。これらの研究では、出生後数秒以内に臍帯結紮を受けた出生児を、30秒以上遅延して臍帯結紮を受けた出生児と比較していた。臍帯結紮の最長遅延時間は180秒であった。遅延臍帯結紮または結紮前の臍帯ミルキングにより付加的な血液を出生児に与えることにより、出生児が新しい環境に適応するのに有用であったと考えられた。貧血のための輸血を要する乳児数が減少し、脳内出血(脳室内出血)リスクおよび壊死性腸炎(重度の腸管感染)リスクが低下した。試験のバイアスリスクは不明で様々なアウトカムの定義が使用されていた。出生児に胎盤血液を送る方法として何が最も有効か比較するさらなる研究が必要である。

訳注

監  訳: 江藤 宏美,2012.12.27

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

概要

早产儿的早期脐带钳夹对比延迟脐带钳夹或脐带挤血

在子宫内,胎儿血流通过脐带和胎盘从母体血流中获得氧气和营养物质 。如果产后短期内脐带没有被钳夹,胎盘的部分血流可以输送给胎儿(这被称为胎盘输血),以增加胎儿的血容量并有助于胎儿重要器官包括肺脏在内的血供。 至今多年以来,标准处理是胎儿娩出后立即钳夹脐带并娩出胎盘。 本综述阐明与产后即刻钳夹脐带相比,延迟钳夹脐带可获得更多的胎盘输血。 另外一个干预措施就是“脐带挤血”,意思是操作者手握脐带将血沿着脐带挤入新生儿体内。 本综述包括15个随机对照研究738名在孕24~36周经剖宫产或阴道分娩出生的早产儿。 研究对比了出生后几秒内钳夹脐带和出生后至少30秒延迟钳夹脐带的新生儿, 最长时间的延迟脐带钳夹是180秒。 如果在脐带钳夹前通过延迟钳夹脐带或钳夹前脐带挤血给新生儿提供额外的血液,将帮助新生儿适应新的环境。 少数新生儿需要输血纠正贫血,脑出血(脑室内出血)和坏死性小肠结肠炎(一种严重的肠道感染)的风险下降。 试验存在不明偏倚风险,使用不同的结局定义。 需要进一步的实验来比较哪种方法将胎盘部位的血液输送给新生儿的效果最好。

翻译注解

译者:伍玲、黄志超(香港中文大学妇产科);审校:李迅。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织与提供。

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