Intervention Review

Treatment for primary postpartum haemorrhage

  1. Hatem A Mousa1,*,
  2. Jennifer Blum2,
  3. Ghada Abou El Senoun3,
  4. Haleema Shakur4,
  5. Zarko Alfirevic5

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 13 FEB 2014

Assessed as up-to-date: 31 AUG 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD003249.pub3

How to Cite

Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD003249. DOI: 10.1002/14651858.CD003249.pub3.

Author Information

  1. 1

    Leicester Royal Infirmary, University Department of Obstetrics and Gynaecology, Fetal and Maternal Medicine Unit, Leicester, UK

  2. 2

    Gynuity Health Projects, New York, USA

  3. 3

    Queen's Medical Centre, Nottingham University Hospital, Department of Obstetrics and Gynaecology, Nottingham, Nottinghamshire, UK

  4. 4

    London School of Hygiene & Tropical Medicine, Clinical Trials Unit, London, UK

  5. 5

    The University of Liverpool, Department of Women's and Children's Health, Liverpool, UK

*Hatem A Mousa, University Department of Obstetrics and Gynaecology, Fetal and Maternal Medicine Unit, Leicester Royal Infirmary, Infirmary Square, Leicester, LE1 5WW, UK. mousa339@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 13 FEB 2014

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Abstract

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Background

Primary postpartum haemorrhage (PPH) is one of the top five causes of maternal mortality in both developed and developing countries.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of any intervention used for the treatment of primary PPH.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 August 2013).

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing any interventions for the treatment of primary PPH.

Data collection and analysis

We assessed studies for eligibility and quality and extracted data independently. We contacted authors of the included studies to request more information.

Main results

Ten randomised clinical trials (RCTs) with a total of 4052 participants fulfilled our inclusion criteria and were included in this review.

Four RCTs (1881 participants) compared misoprostol with placebo given in addition to conventional uterotonics. Adjunctive use of misoprostol (in the dose of 600 to 1000 mcg) with simultaneous administration of additional uterotonics did not provide additional benefit for our primary outcomes including maternal mortality (risk ratio (RR) 6.16, 95% confidence interval (CI) 0.75 to 50.85), serious maternal morbidity (RR 0.34, 95% CI 0.01 to 8.31), admission to intensive care (RR 0.79, 95% CI 0.30 to 2.11) or hysterectomy (RR 0.93, 95% CI 0.16 to 5.41).  

Two RCTs (1787 participants) compared 800 mcg sublingual misoprostol versus oxytocin infusion as primary PPH treatment; one trial included women who had received prophylactic uterotonics, and the other did not. Primary outcomes did not differ between the two groups, although women given sublingual misoprostol were more likely to have additional blood loss of at least 1000 mL (RR 2.65, 95% CI 1.04 to 6.75). Misoprostol was associated with a significant increase in vomiting and shivering.

Two trials attempted to test the effectiveness of estrogen and tranexamic acid, respectively, but were too small for any meaningful comparisons of pre-specified outcomes.

One study compared lower segment compression but was too small to assess impact on primary outcomes.

We did not identify any trials evaluating surgical techniques or radiological interventions for women with primary PPH unresponsive to uterotonics and/or haemostatics.

Authors' conclusions

Clinical trials included in the current review were not adequately powered to assess impact on the primary outcome measures. Compared with misoprostol, oxytocin infusion is more effective and causes fewer side effects when used as first-line therapy for the treatment of primary PPH. When used after prophylactic uterotonics, misoprostol and oxytocin infusion worked similarly. The review suggests that among women who received oxytocin for the treatment of primary PPH, adjunctive use of misoprostol confers no added benefit.

The role of tranexamic acid and compression methods requires further evaluation. Furthermore, future studies should focus on the best way to treat women who fail to respond to uterotonic therapy.

 

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Treatment for excessive bleeding after childbirth

After a woman gives birth, womb muscles contract, clamping down on the blood vessels and helping to limit bleeding when the placenta has detached. If the muscles do not contract strongly enough, very heavy bleeding (postpartum haemorrhage) can occur, which can be life threatening. These situations are common in resource-poor countries, and maternal mortality is about 100 times higher than in resource-rich countries. It is a very serious problem that requires effective treatments that might avoid the use of surgery to remove the womb (hysterectomy). This is often the last treatment option and leaves the woman unable to have more children. In most settings, women are given a drug at the time of birth (before excessive bleeding occurs) to reduce the likelihood of excessive blood loss. However, despite this intervention, some women bleed excessively, and this review looked to see what interventions might be used to reduce the amount of blood lost by these women. Treatment options include drugs to increase muscles contractions (such as oxytocin, ergometrine and prostaglandins like misoprostol), drugs to help with blood clotting (haemostatic drugs such as tranexamic acid and recombinant activated factor VII), surgical techniques (such as tying off or blocking of the uterine artery) and radiological interventions (to assist in blocking the main artery to the womb by using gel foams).

The review identified 10 randomised controlled trials involving 4052 women. Seven of these trials looked at a drug called misoprostol, which is a prostaglandin and so works by increasing muscle contractions. Overall, the trials suggest that misoprostol does not work as well as oxytocin infusion, and it has more side effects. However, oxytocin needs to be kept in a refrigerator, and so in settings where refrigeration and infusions are not readily available, misoprostol can be used.

Other clinical trials looked into using other types of drugs or squeezing the main artery that supplies blood to the woman. The number of women included in these studies was too small for any useful conclusions regarding their effectiveness and safety.

 

Résumé

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Traitement de l'hémorragie post-partum primaire

Contexte

L'hémorragie post-partum primaire (HPP) est l'une des cinq premières causes de mortalité maternelle à la fois dans les pays développés et en développement.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions utilisées pour le traitement de l'HPP primaire.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (31 août 2013).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés comparant des interventions pour le traitement de l'HPP primaire.

Recueil et analyse des données

Nous avons évalué l'éligibilité et la qualité des études et extrait les données de manière indépendante. Nous avons contacté les auteurs des études incluses afin de solliciter plus d'informations.

Résultats Principaux

Dix essais cliniques randomisés (ECR) avec un total de 4 052 participants remplissaient nos critères d'inclusion et ont été inclus dans cette revue.

Quatre ECR (1 881 participants) comparaient le misoprostol à un placebo administrés en en plus d'utérotoniques conventionnels. L'utilisation d'appoint du misoprostol (dans la dose de 600 à 1 000 mcg) avec l'administration simultanée d'utérotoniques supplémentaires n'a pas conféré de bénéfice supplémentaire pour nos principaux critères de jugement, y compris la mortalité maternelle (risque relatif (RR) 6,16, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,75 à 50,85), la morbidité maternelle grave (RR 0,34, IC à 95 % 0,01 à 8,31), l'admission en soins intensifs (RR 0,79, IC à 95 % 0,30 à 2,11) ou l'hystérectomie (RR 0,93, IC à 95 % 0,16 à 5,41).

Deux ECR (1 787 participants) comparaient 800 mcg de misoprostol par voie sublinguale versus la perfusion d'ocytocine en traitement de l'HPP primaire ; un essai incluait des femmes qui avaient reçu des utérotoniques prophylactiques, et l'autre non. Les principaux critères de jugement ne différaient pas entre les deux groupes, bien que les femmes ayant reçu le misoprostol par voie sublinguale étaient plus susceptibles d'avoir une perte de sang additionnelle d'au moins 1000 ml (RR 2,65, IC à 95 % 1,04 à 6,75). Le misoprostol était associé à une augmentation significative des vomissements et des frissons.

Deux essais ont tenté d'évaluer l'efficacité de l'œstrogène et de l'acide tranexamique, respectivement, mais étaient trop petits pour une comparaison significative des critères de jugement prédéfinis.

Une étude comparait la compression du segment inférieur, mais était trop petit pour évaluer l'impact sur les critères de jugement principaux.

Nous n'avons pas identifié d'essais évaluant des techniques chirurgicales ou des interventions radiologiques pour les femmes atteintes d'HPP primaire réfractaire aux utérotoniques et/ou aux hémostatiques.

Conclusions des auteurs

Les essais cliniques inclus dans la revue actuelle n'étaient pas suffisamment puissants pour évaluer l'impact sur les mesures de critères de jugement principaux. En comparaison avec le misoprostol, la perfusion d'ocytocine est plus efficace et entraîne moins d'effets secondaires lorsqu'elle est utilisée en première ligne dans le traitement de l'HPP primaire. Utilisés à la suite d'utérotoniques prophylactiques, le misoprostol et la perfusion d'ocytocine étaient d'une efficacité similaire. La revue suggère que chez les femmes qui ont reçu de l'ocytocine pour le traitement de l'HPP primaire, l'adjonction de misoprostol ne confère aucun bénéfice supplémentaire.

Le rôle de l'acide tranexamique et des méthodes de compression doit encore être évalué. En outre, les études futures devraient se concentrer sur la meilleure manière de traiter les femmes qui ne répondent pas au traitement utérotonique.

 

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Traitement de l'hémorragie post-partum primaire

Traitement des saignements excessifs après l'accouchement

Après l'accouchement, les muscles de l'utérus se contractent, compressant les vaisseaux sanguins et aidant ainsi à limiter le saignement quand le placenta s'est détaché. Si les muscles ne se contractent pas suffisamment fort, des saignements abondants (hémorragie post-partum) peuvent survenir, et poser un danger mortel. De telles situations sont courantes dans les pays pauvres, où la mortalité maternelle est environ 100 fois plus élevée que dans les pays riches. Il s'agit d'un problème très grave nécessitant des traitements efficaces qui pourraient permettre d'éviter l'utilisation de la chirurgie pour retirer l'utérus (hystérectomie). Celle-ci est souvent la dernière option de traitement, après laquelle la femme ne peut plus avoir d'enfants. Dans la plupart des cas, un médicament est administré aux femmes au moment de l'accouchement (avant que des saignements excessifs ne surviennent) pour réduire la probabilité d'une perte de sang excessive. Cependant, malgré cette intervention, certaines femmes ont des saignements excessifs, et cette revue a cherché à déterminer quelles interventions pourraient être utilisées pour réduire la quantité de sang perdue par ces femmes. Les options de traitement comprennent les médicaments augmentant les contractions musculaires (tels que l'ocytocine, l'ergométrine et les prostaglandines comme le misoprostol), les médicaments pour aider à la coagulation sanguine (médicaments hémostatiques tels que l'acide tranexamique et le facteur VII activé recombinant), les techniques chirurgicales (tels que la ligature ou l'obstruction de l'artère utérine) et les interventions radiologiques (pour faciliter l'obstruction de l'artère principale de l'utérus à l'aide de mousses de gel).

La revue a identifié 10 essais contrôlés randomisés portant sur 4 052 femmes. Sept de ces essais portaient sur un médicament appelé misoprostol, qui est une prostaglandine et agit donc en augmentant les contractions musculaires. Dans l'ensemble, les essais suggèrent que le misoprostol n'agit pas aussi bien que la perfusion d'ocytocine, et il a plus d'effets secondaires. Cependant, l'ocytocine doit être conservée au réfrigérateur, et donc dans des contextes où la réfrigération et les perfusions ne sont pas facilement disponibles, le misoprostol peut être utilisé.

D'autres essais cliniques ont examiné l'utilisation d'autres types de médicaments ou la compression de l'artère principale fournissant du sang à la femme. Le nombre de femmes incluses dans ces études était trop petit pour en tirer des conclusions utiles concernant leur efficacité et l'innocuité.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé