Intervention Review

Urinary diversion and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence or following cystectomy

  1. June D Cody2,
  2. Ghulam Nabi1,*,
  3. Norman Dublin3,
  4. Samuel McClinton4,
  5. David E Neal5,
  6. Robert Pickard6,
  7. Sze M Yong7

Editorial Group: Cochrane Incontinence Group

Published Online: 15 FEB 2012

Assessed as up-to-date: 7 DEC 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD003306.pub2


How to Cite

Cody JD, Nabi G, Dublin N, McClinton S, Neal DE, Pickard R, Yong SM. Urinary diversion and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence or following cystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003306. DOI: 10.1002/14651858.CD003306.pub2.

Author Information

  1. 1

    College of Medicine, Dentistry & Nursing, University of Dundee, Centre for Academic Clinical Practice, Clinical and Population Sciences & Education Division, Dundee, Scotland, UK

  2. 2

    University of Aberdeen, Cochrane Incontinence Review Group, Foresterhill, Aberdeen, UK

  3. 3

    University Malaya Medical Centre, Division of Urology, Department of Surgery, Kuala Lumpur, Malaysia

  4. 4

    Aberdeen Royal Infirmary, Department of Urology, Ward 44, Aberdeen, UK

  5. 5

    Addenbrooke's Hospital, Cambridge, UK

  6. 6

    Newcastle University, Institute of Cellular Medicine, Newcastle upon Tyne, Tyne and Wear, UK

  7. 7

    Royal Free Hampstead NHS Foundation Trust, Department of Urology, London, UK

*Ghulam Nabi, Centre for Academic Clinical Practice, Clinical and Population Sciences & Education Division, College of Medicine, Dentistry & Nursing, University of Dundee, Dundee, Scotland, DD1 9SY, UK. g.nabi@dundee.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 15 FEB 2012

SEARCH

 

Abstract

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Background

Surgery performed to improve or replace the function of the diseased urinary bladder has been carried out for over a century. Main reasons for improving or replacing the function of the urinary bladder are bladder cancer, neurogenic bladder dysfunction, detrusor overactivity and chronic inflammatory diseases of the bladder (such as interstitial cystitis, tuberculosis and schistosomiasis). There is still much uncertainty about the best surgical approach. Options available at the present time include: (1) conduit diversion (the creation of various intestinal conduits to the skin) or continent diversion (which includes either a rectal reservoir or continent cutaneous diversion), (2) bladder reconstruction and (3) replacement of the bladder with various intestinal segments.

Objectives

To determine the best way of improving or replacing the function of the lower urinary tract using intestinal segments when the bladder has to be removed or when it has been rendered useless or dangerous by disease.

Search methods

We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Trials Register (searched 28 October 2011), which contains trials identified from the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and CINAHL, and handsearching of journals and conference proceedings, and the reference lists of relevant articles.

Selection criteria

All randomised or quasi-randomised controlled trials of surgery involving transposition of an intestinal segment into the urinary tract.

Data collection and analysis

Trials were evaluated for appropriateness for inclusion and for risk of bias by the review authors. Three review authors were involved in the data extraction. Data were combined in a meta-analysis when appropriate.

Main results

Five trials met the inclusion criteria with a total of 355 participants. These trials addressed only five of the 14 comparisons pre-specified in the protocol. One trial reported no statistically significant differences in the incidence of upper urinary tract infection, uretero-intestinal stenosis and renal deterioration in the comparison of continent diversion with conduit diversion. The confidence intervals were all wide, however, and did not rule out important clinical differences. In a second trial, there was no reported difference in the incidence of upper urinary tract infection and uretero-intestinal stenosis when conduit diversions were fashioned from either ileum or colon. A meta-analysis of two trials showed no statistically significant difference in daytime or nocturnal incontinence amongst participants who were randomised to ileocolonic/ileocaecal segment bladder replacement compared to an ileal bladder replacement. However, one small trial suggested that bladder replacement using an ileal segment compared to using an ileocolonic segment may be better in terms of lower rates of nocturnal incontinence. There were no differences in the incidence of dilatation of upper tract, daytime urinary incontinence or wound infection using different intestinal segments for bladder replacement. However the data were reported for 'renal units', but not in a form that allowed appropriate patient-based paired analyses. No statistically significant difference was found in the incidence of renal scarring between anti-refluxing versus freely refluxing uretero-intestinal anastomotic techniques in conduit diversions and bladder replacement groups. Again, the outcome data were not reported as paired analysis or in form to carry out paired analysis.

Authors' conclusions

The evidence from the included trials was very limited. Only five studies met the inclusion criteria; these were small, of moderate or poor methodological quality, and reported few of the pre-selected outcome measures. This review did not find any evidence that bladder replacement (orthotopic or continent diversion) was better than conduit diversion following cystectomy for cancer. There was no evidence to suggest that bladder reconstruction was better than conduit diversion for benign disease. The clinical significance of data from one small trial suggesting that bladder replacement using an ileal segment compared to using an ileocolonic segment is better in terms of lower rates of nocturnal incontinence is uncertain. The small amount of usable evidence for this review suggests that collaborative multi centre studies should be organised, using random allocation where possible.

 

Plain language summary

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Urinary diversion and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence following bladder surgery

The normal urinary bladder is a hollow muscular organ that lies deep in the pelvis. It functions through the balanced activity of many inter-related nerves and muscles that contain or empty urine as needed. If the bladder has been damaged by disease, surgery can be performed to divert the urine from the bladder (urinary diversion), to reconstruct the bladder or to replace the bladder with intestinal segments. The review did not find enough evidence from trials to show which surgical options are the most effective. One small trial suggested that the ileum bowel segment (small bowel) may be better compared to ileocolonic bowel segment (combination of small and large bowel) for night time incontinence. More research is needed to determine the most effective surgical methods for urinary diversion, reconstruction or replacement of the urinary bladder that has been damaged by disease.

 

Zusammenfassung

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Harnableitung und Blasenrekonstruktion/ -ersatz durch Darmsegmente für die therapierefraktäre Harninkontinenz oder nach Zystektomie

Hintergrund

Operationen zur Verbesserung der Funktion oder zum Ersatz der Harnblase mittels Einsatz von Darmsegmenten werden seit mehr als einem Jahrhundert durchgeführt. Hauptgründe chirurgischer Interventionen sind Blasenkarzinome, neurogene Blasenfunktionsstörungen, Detrusorhyperaktivität sowie chronisch-entzündliche Blasenerkrankungen (wie interstitielle Zystitis, Tuberkulose und Bilharziose). Es gibt noch Unklarheit über die beste chirurgische Methode. Als Optionen stehen bislang folgende Verfahren zur Verfügung: (1) inkontinente (Ureterokutaneostomie/ Transureteroureterokutaneostomie, Ileumkonduit) und kontinente Harnableitungsformen (Rektosigmoidpouch, kontinente kutane Pouchvariationen) (2) Harnblasenrekonstruktion und (3) Harnblasenersatz mittels verschiedener Darmsegmente.

Ziele

Festlegung der besten operativen Technik zur Verbesserung der Funktion oder zum Ersatz des unteren Harntraktes nach Zystektomie bei benignen und malignen Blasenerkrankungen mittels Einsatz von Darmsegmenten.

Literatursuche

Eine Suche im Studienregister der Cochrane Incontinence Group wurde am 28. Oktober 2011 durchgeführt; diese enthält Studien des Cochrane Cemtral Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE und CINAHL. Zudem erfolgte eine Handsuche in Fachzeitschriften, Kongressbeiträgen und Quellangaben relevanter Fachartikel.

Auswahlkriterien

Alle randomisierten oder quasi-randomisierten kontrollierten Studien zum Einsatz von Darmsegmenten in den unteren Harntrakt wurden eingeschlossen.

Datenerhebung und -analyse

Die Studien wurden durch die Autoren nach Erfüllung der Einschlusskriterien und dem Risiko für Bias beurteilt. Drei Autoren waren an der Datenextraktion beteiligt. Daten wurden, sofern angemessen, in eine Meta-Analyse inkludiert.

Wesentliche Ergebnisse

Fünf Studien mit insgesamt 355 Teilnehmern erfüllten die Einschlusskriterien. Diese Studien umfassten lediglich 5 der 14 im Protokoll vorab festgelegten Vergleiche. Eine Studie zeigte keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Inzidenz von Pyelonephritiden, Implantationsstenosen und Verschlechterung der Nierenfunktion zwischen kontinenter Harnableitung und Konduit-Anlage. Die Konfidenzintervalle waren breit und schlossen wichtige, klinische Unterschiede nicht aus. Eine zweite Studie berichtete, dass es keine Unterschiede in der Inzidenz von Pyelonephritiden und Implantationsstenosen bei Kolon- und Ileum-Konduits gibt. Eine Meta-Analyse zweier Studien erbrachte keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich diurner oder nocturner Harninkontinenz zwischen Harnblasenersatz mittels ileokolischer/ileozökaler und ilealer Darmsegmente. Eine kleine Studie deutet auf einen Vorteil ilealer Ersatzblasen bezüglich nächtlicher Harninkontinenz im Vergleich zu Harnblasenersatz mittels ileokolischer Segmente hin. Es konnte kein Unterschied in Hinblick auf die Inzidenz oberer Harntraktdilatationen, diurner Harninkontinenz oder Wundinfektionen zwischen verschiedenen Darmabschnitten zum Blasenersatz festgestellt werden. Die Ergebnisse wurden jedoch für ‘renale Einheiten‘ beschrieben, ohne dabei deren Abhängigkeit in einem Patienten bei der Analyse zu berücksichtigen oder eine nachträgliche gepaarte Analyse zu ermöglichen. Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der Inzidenz renaler Narbenbildung zwischen refluxiver versus anti-refluxiver Harnleitereinpflanzung von Ersatzblasen und Konduits festgestellt. Anzumerken ist, dass die Daten für die Endpunkte nicht als Ergebnis eines paarweisen Vergleichs berichtet wurden oder auf eine Art, die paarweise Vergleiche ermöglicht.

Schlussfolgerungen der Autoren

Die Evidenz aus den eingeschlossenen Studien ist stark limitiert. Insgesamt erfüllten nur fünf Studien die Einschlusskriterien; diese beinhalten eine geringe Patientenanzahl, waren von moderater bis niedriger methodischer Qualität und untersuchten nur wenige der vordefinierten Endpunkte. Dieser Review konnte keine Evidenz finden, die einen Vorteil orthotoper oder kontinenter Harnableitung im Vergleich zur Anlage eines Konduits nach Zystektomie bei Urothelkarzinom aufzeigt. Ebenfalls gibt es keine Evidenz für einen Vorteil für Blasenrekonstruktion versus Konduit bei benignen Veränderungen. Die klinische Signifikanz der Daten einer kleinen Studie, die einen Vorteil ilealer Ersatzblasen im Vergleich zu Blasenersatz mittels ileokolischer Segmente bezogen auf geringere nächtliche Harninkontinenz nahe legt, ist ungewiss. Die geringe Menge der vorliegenden Daten bestätigt die Notwendigkeit der Durchführung von Multicenter-Studien, die, wenn möglich, eine randomisierte Zuordnung zu einem Harnableitungsverfahren beinhalten sollten.

 

Laienverständliche Zusammenfassung

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Harnableitung und Blasenrekonstruktion/ -ersatz durch Darmsegmente für die therapierefraktäre Harninkontinenz nach einer Blasenoperation

Die normale Harnblase ist ein muskuläres Hohlorgan, das tief im Becken liegt. Es funktioniert durch die ausgewogene Aktivität vieler miteinander verbundenen Nerven und Muskeln, die je nach Bedarf den Urin aufhalten oder ablassen. Wenn die Blase durch Erkrankung geschädigt worden ist, kann eine Operation durchgeführt werden, um den Urin aus der Blase (Harnableitung) umzuleiten, um die Blase zu rekonstruieren oder um die Blase mit Darmsegmenten zu ersetzen. Dieser Review konnte nicht genügend Evidenz aus Studien darüber finden, welche chirurgische Option sind die wirksamste ist. Eine kleine Studie legt nahe, dass ein Ileum Darmsegment (Dünndarm) besser geeignet sein könnte, als ein ileokolonisches Darmsegment (Kombination von Dünn- und Dickdarm) zur Verbesserung von nächtlicher Inkontinenz. Mehr Forschung ist notwendig, um die wirksamsten chirurgischen Methoden zur Harnableitung, Rekonstruktion oder Ersatz der Harnblase, die durch Krankheit beschädigt wurde, zu bestimmen.

Anmerkungen zur Übersetzung

Jennifer Kranz und Stefanie Schmidt. Koordination durch Cochrane Schweiz

 

Résumé scientifique

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Dérivation urinaire et reconstruction/remplacement de vessie au moyen de segments intestinaux pour le traitement de l'incontinence réfractaire ou après une cystectomie

Contexte

La chirurgie réalisée pour améliorer ou remplacer la fonction de la vessie malade est pratiquée depuis plus d'un siècle. Les principales raisons pour améliorer ou remplacer la fonction de la vessie sont le cancer de la vessie, le dysfonctionnement de la vessie neurogène, une hyperactivité du détrusor et des maladies inflammatoires chroniques de la vessie (telles que la cystite interstitielle, la tuberculose et la schistosomiase). Il existe encore beaucoup d'incertitude concernant la meilleure approche chirurgicale. Les options actuellement disponibles sont : (1) dérivation du conduit (création de différents conduits intestinaux jusqu'à la peau) ou la dérivation urinaire continente (qui comprend soit un réservoir rectal ou une dérivation cutanée continente), (2) la reconstruction de la vessie et (3) le remplacement de la vessie par différents segments intestinaux.

Objectifs

Déterminer la meilleure manière d'améliorer ou remplacer la fonction des voies urinaires inférieures au moyen de segments intestinaux lorsque la vessie a été retirée ou qu'elle a été rendue inutile ou dangereuse par la maladie.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur l’incontinence (recherche du 28 octobre 2011), qui contient des essais identifiés issus du registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et CINAHL, des recherches manuelles dans les journaux et actes de conférence, ainsi que dans les listes bibliographiques d’articles pertinents.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés de chirurgie impliquant une transposition d'un segment intestinal dans l'appareil urinaire.

Recueil et analyse des données

Les essais étaient évalués en termes d'éligibilité à l'inclusion et de risque de biais par les auteurs de la revue. Trois auteurs de la revue participaient à l'extraction des données. Ces dernières ont été combinées dans le cadre d’une méta-analyse, le cas échéant.

Résultats principaux

Cinq essais répondaient aux critères d’inclusion et totalisaient 355 participants. Ces essais n'abordaient que cinq des 14 comparaisons préalablement spécifiées dans le protocole. Un essai n'indiquait aucune différence statistiquement significative quant à l'incidence de l'infection urinaire haute, de la sténose urétéro-intestinale et de la détérioration de la fonction rénale dans la comparaison de la dérivation continente avec la dérivation du conduit. Les intervalles de confiance étaient, cependant, tous larges et n'excluaient pas d'importantes différences cliniques. Dans un deuxième essai, aucune différence n'était indiquée quant à l'incidence de l'infection urinaire haute et de la sténose urétéro-intestinale lorsque les dérivations de conduit étaient pratiquées à partir de l'iléon ou du côlon. Une méta-analyse de deux essais n'a montré aucune différence statistiquement significative concernant l'incontinence diurne ou nocturne parmi les participants qui étaient randomisés pour recevoir un remplacement de la vessie par segment iléo-colique/iléo-caecal comparé à un remplacement de vessie iléale. Toutefois, un essai à petite échelle suggérait que le remplacement de la vessie au moyen d'un segment iléal comparé à un segment iléo-colique pouvait être plus utile en ce qu'il réduisait davantage le taux d'incontinence nocturne. Aucune différence n'a été observée concernant l'incidence de la dilatation des voies supérieures, de l'incontinence urinaire diurne ou de l'infection des plaies en utilisant différentes sections intestinales pour le remplacement de la vessie. Cependant, les données étaient indiquées pour les « unités de néphrologie », mais pas sous une forme permettant des analyses appariées adéquates ciblant les patients. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée concernant l'incidence du marquage rénal entre les techniques anastomotiques urétéro-intestinales antireflux versus à reflux libre dans les groupes de dérivation de conduit et de remplacement de vessie. Là encore, les données de résultat n'étaient pas indiquées sous la forme d'une analyse appariée ou sous une forme permettant de procéder à une analyse appariée.

Conclusions des auteurs

Les preuves issues des essais inclus étaient très limitées. Seules cinq études remplissaient les critères d'inclusion ; ces études étaient à petite échelle, de qualité moyenne ou médiocre, et indiquaient peu de mesures de résultats sur celles pré-sélectionnées. Cette revue n'a trouvé aucune preuve démontrant que le remplacement de la vessie (dérivation orthotopique ou continente) était plus avantageux que la dérivation de conduit après une cystectomie en raison d'un cancer. Il n'a été trouvé aucune preuve suggérant que la reconstruction de la vessie était plus avantageuse que la dérivation de conduit pour les maladies bénignes. La signification clinique des données d'un essai à petite échelle suggérant que le remplacement de la vessie au moyen d'un segment iléal, comparé à un segment iléo-colique, est plus utile en ce qu'il réduit davantage le taux d'incontinence nocturne, est incertaine. La faible quantité de preuves utilisables pour cette revue suggère que des études multicentriques collaboratives soient organisées en utilisant une randomisation lorsque cela est possible.

 

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Dérivation urinaire et reconstruction/remplacement de vessie au moyen de segments intestinaux pour le traitement de l'incontinence réfractaire après une chirurgie de la vessie

La vessie urinaire normale est un organe musculaire creux qui siège profondément dans le pelvis. Elle fonctionne par l'activité équilibrée de nombreux nerfs et muscles reliés entre eux qui contiennent ou vident l'urine en fonction des besoins. Si la vessie a été endommagée par une maladie, il est possible de pratiquer une chirurgie pour dériver l'urine de la vessie (dérivation urinaire), pour reconstruire la vessie ou remplacer la vessie par des segments intestinaux. La revue n'a pas trouvé suffisamment de preuves dans des essais pour montrer quelles options chirurgicales étaient les plus efficaces. Un essai à petite échelle suggérait que le segment de l'iléon (intestin grêle) pouvait être plus avantageux que le segment iléo-colique (combinaison de l'intestin grêle et du gros intestin) pour l'incontinence nocturne. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les méthodes chirurgicales les plus efficaces pour la dérivation urinaire, la reconstruction ou le remplacement de la vessie qui a été endommagée par une maladie.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

アブストラクト

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難治性尿失禁または膀胱切除後に対する腸の一部を利用する尿路変更術および膀胱再建/置換術

背景

病的膀胱の機能を改善または置換するために施行する外科手術は1世紀にわたりに行われてきた。膀胱の機能を改善または置換する主な理由は、膀胱癌、神経因性膀胱機能障害、排尿筋過活動および膀胱の慢性炎症性疾患(間質性膀胱炎、結核および住血吸虫症など)である。最適な外科的アプローチについては相当に不確実なままである。現時点で可能な選択肢には、(1)導管型尿路変更術(皮膚への様々な腸導管の造設)または禁制型尿路変更術(直腸リザボアまたは禁制型経皮型尿路変更術のいずれかを含む)、(2)膀胱再建術および(3)様々な腸セグメントを用いた膀胱置換術が挙げられる。

目的

膀胱切除を要する場合や、疾患によって膀胱が役に立たない、あるいは危険な状態になった場合に、腸の一部を用いて下部尿路の機能を改善または置換する最良の方法を特定する。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)から特定された試験が含まれるCochrane Incontinence Group Specialised Trials Register(2011年10月28日検索)、MEDLINE、およびCINAHLを検索し、医学雑誌および会議議事録、また関連性のある論文の参考文献のハンドサーチを行った。

選択基準

腸の一部を尿路に置換する手術に関する全てのランダム化または準ランダム化比較試験

データ収集と分析

試験はレビューアにより、組入れの適切さおよびバイアスのリスクについて評価された。これらのレビューアはデータ抽出に関与した。データは、適切な場合にメタアナリシスにおいて統合された。

主な結果

5件の試験が選択基準を満たし、参加者は合計で355例となった。これらの試験では、プロトコルで事前に規定された14種類の比較のうち、5種類しか取り上げていない。1件の試験は禁制型(非失禁)尿路変更術と導管型尿路変更術の比較において、上部尿路感染、尿管腸狭窄および腎臓変質の罹患率に統計学的有意差はないと報告している。信頼区間はいずれも幅が広かったが、重要な臨床的差異を排除するものではなかった。2件目の試験では、導管型尿路変更術が回腸または結腸を用いて行われた場合に、上部尿路感染と尿路腸狭窄の罹患率における差異は報告されなかった。試験2件のメタアナリシスは、回腸結腸/回盲部分膀胱置換術に無作為化された参加者の昼間または夜間失禁は、回腸膀胱置換術と比較して、統計学的有意差はないことを示した。しかし、1件の小規模試験は、回腸部分を用いた膀胱置換は、回腸結腸部分を用いた場合と比較すると、夜間失禁率の低下の点で優れている可能性があることを示唆している。膀胱置換に異なる腸部分を使用しても、上部尿路の拡張、昼間失禁および創傷感染の罹患率に差異はなかった。しかし、データは’腎臓単位’で報告されており、適切な患者ベースの対解析が可能な形式ではなかった。導管型尿路変更術および膀胱置換群において、逆流防止型と逆流を制限しない尿路腸吻合法との間で、腎瘢痕化の罹患率に統計学的有意差は見つからなかった。この場合も、アウトカムデータは、対解析や対解析を実施できる形式で報告されなかった。

著者の結論

選択した試験からのエビデンスは極めて限定的であった。選択基準を満たしたのは研究5件のみであったが、これらは小規模であり、方法の質が中等度ないしは低く、事前に選択されたアウトカム指標のほとんどが報告されていない。本レビューでは、癌による膀胱切除後に、膀胱置換(同所型または禁制型尿路変更術)は導管型尿路変更術よりも優れているというエビデンスを見出せなかった。良性疾患に対し、膀胱再建術が導管尿路変更術よりも優れていることを示唆するエビデンスもなかった。回腸部分を用いた膀胱置換は回腸結腸部分を用いた場合と比較して夜間失禁率低下の点で優れていることを示唆する1件の小規模試験からのデータの臨床的意義は明確ではない。本レビューで使用可能な少量のエビデンスは、多施設共同研究は、可能な場合にランダム割り付けを用いて構成されるべきであることを示唆している。

訳注

監  訳: 林 啓一,2012.6.19

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。