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Strategies for integrating primary health services in low- and middle-income countries at the point of delivery

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Authors


Abstract

Background

In some low- and middle-income countries, separate vertical programmes deliver specific life-saving interventions but can fragment services. Strategies to integrate services aim to bring together inputs, organisation, and delivery of particular functions to increase efficiency and people's access. We examined the evidence on the effectiveness of integration strategies at the point of delivery (sometimes termed 'linkages'), including integrated delivery of tuberculosis (TB), HIV/AIDS and reproductive health programmes.

Objectives

To assess the effects of strategies to integrate primary health care services on healthcare delivery and health status in low- and middle-income countries.

Search methods

We searched The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2010, Issue 3, part of the The Cochrane Library. www.thecochranelibrary.com, including the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group Specialised Register (searched 15 September  2010); MEDLINE, Ovid (1950 to August Week 5 2010) (searched 10 September  2010); EMBASE, Ovid (1980 to 2010 Week 35) (searched 10 September  2010); CINAHL, EBSCO (1980 to present) (searched 20 September 2010); Sociological Abstracts, CSA Illumina (1952 to current) (searched 10 September  2010); Social Services Abstracts, CSA Illumina (1979 to current) (searched 10 September  2010); POPLINE (1970 to current) (searched 10 September  2010); International Bibliography of the Social Sciences, Webspirs (1951 to current) (searched 01 July 2008); HealthStar (1975 to September 2005), Cab Health (1972 to 1999), and reference lists of articles. We also searched the World Health Organization (WHOLIS) library database, handsearched relevant WHO publications, and contacted experts in the field.

Selection criteria

Randomised controlled trials, non-randomised controlled trials, controlled before and after studies, and interrupted time series analyses of integration strategies, including strengthening linkages, in primary health care services. Health services in high-income countries, private public partnerships, and hospital inpatient care were excluded as were programmes promoting the integrated management of childhood illnesses. The main outcomes were indicators of healthcare delivery, user views, and health status.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data and assessed the risk of bias. The statistical results of individual studies are reported and summarised.

Main results

Five randomised trials and four controlled before and after studies were included. The interventions were complex.

Five studies added an additional component, or linked a new component, to an existing service, for example, adding family planning or HIV counselling and testing to routine services. The evidence from these studies indicated that adding on services probably increases service utilisation but probably does not improve health status outcomes, such as incident pregnancies.

Four studies compared integrated services to single, special services. Based on the included studies, fully integrating sexually transmitted infection (STI) and family planning, and maternal and child health services into routine care as opposed to delivering them as special 'vertical' services may decrease utilisation, client knowledge of and satisfaction with the services and may not result in any difference in health outcomes, such as child survival. Integrating HIV prevention and control at facility and community level improved the effectiveness of certain services (STI treatment in males) but resulted in no difference in health seeking behaviour, STI incidence, or HIV incidence in the population.

Authors' conclusions

There is some evidence that 'adding on' services (or linkages) may improve the utilisation and outputs of healthcare delivery. However, there is no evidence to date that a fuller form of integration improves healthcare delivery or health status. Available evidence suggests that full integration probably decreases the knowledge and utilisation of specific services and may not result in any improvements in health status. More rigorous studies of different strategies to promote integration over a wider range of services and settings are needed. These studies should include economic evaluation and the views of clients as clients' views will influence the uptake of integration strategies at the point of delivery and the effectiveness on community health of these strategies.

Résumé scientifique

Stratégies pour l'intégration des services de santé primaires sur le lieu de prestation dans les pays à faible et moyen revenu

Contexte

Dans certains pays à faible et moyen revenu, des programmes verticaux distincts offrent des interventions vitales spécifiques mais risquent de fragmenter les services. Les stratégies d'intégration de services visent à réunir les entrées, l'organisation et la prestation de fonctions particulières afin d'accroître leur efficacité ainsi que l'accès du public. Nous avons examiné les données sur l'efficacité des stratégies d'intégration sur le lieu de prestation (parfois appelées 'couplages'), y compris la prestation intégrée de soins contre la tuberculose (TB) et le VIH/SIDA et de services de santé reproductive.

Objectifs

Évaluer les effets des stratégies d'intégration de services de santé primaires sur la prestation des soins médicaux et l'état de santé dans les pays à faible et moyen revenu.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) 2010, numéro 3, faisant partie de The Cochrane Library. www.thecochranelibrary.com et incluant le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (recherche effectuée le 15 septembre 2010) ; ainsi que dans MEDLINE, Ovid (de 1950 à la 5ème semaine d'août 2010) (recherche le 10 septembre 2010) ; EMBASE, Ovid (de 1980 à la 35ème semaine de 2010) (recherche le 10 septembre 2010) ; CINAHL, EBSCO (de 1980 à aujourd'hui) (recherche le 20 septembre 2010) ; Sociological Abstracts, CSA Illumina (de 1952 à aujourd'hui) (recherche le 10 septembre 2010) ; Social Services Abstracts, CSA Illumina (de 1979 à aujourd'hui) (recherche le 10 septembre 2010) ; POPLINE (de 1970 à aujourd'hui) (recherche le 10 septembre 2010) ; International Bibliography of the Social Sciences, Webspirs (de 1951 à aujourd'hui) (recherche le 1er juillet 2008) ; HealthStar (de 1975 à septembre 2005), Cab Health (de 1972 à 1999) et dans les références bibliographiques d'articles. Nous avons également cherché dans la base de données de la bibliothèque de l'Organisation mondiale de la Santé (WHOLIS), recherché manuellement dans les publications pertinentes de l'OMS et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés, des essais contrôlés non-randomisés, des études contrôlées avant-après et des analyses de séries temporelles interrompues portant sur des stratégies d'intégration, y compris le renforcement de couplages, en soins médicaux primaires. Les services médicaux dans les pays à revenu élevé, les partenariats public-privé et les soins aux patients hospitalisés ont été exclus, de même que les programmes promouvant la prise en charge intégrée des maladies infantiles. Les principaux résultats rendaient compte de la prestation de soins, des points de vue des utilisateurs et de l'état de santé.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données et évalué le risque de biais de manière indépendante. Les résultats statistiques des différentes études sont rapportés et résumés.

Résultats principaux

Cinq essais randomisés et quatre études contrôlées avant-après ont été inclus. Les interventions étaient complexes.

Cinq études avaient ajouté un élément supplémentaire, ou couplé un nouveau composant, à un service existant, comme l'ajout de la planification familiale ou de prestations de counseling et dépistage pour le SIDA aux services de routine. Les résultats de ces études indiquaient que l'ajout de services augmente probablement l'utilisation des services mais n'a sans doute pas d'effet sur la santé du public, par exemple sur les grossesses accidentelles.

Quatre études avaient comparé des services intégrés à des services uniques spécialisés. Sur la base des études incluses, la pleine intégration des infections transmissibles sexuellement (IST), de la planification familiale et des services médicaux à la mère et l'enfant dans les soins de routine, plutôt que de les dispenser dans le cadre de services 'verticaux' spécialisés, pourrait diminuer leur utilisation, la connaissance qu'en a l'usager et sa satisfaction des services et n'entraîner aucune différence au niveau de la santé, par exemple pour les taux de survie des enfants. L'intégration de la prévention et du contrôle du VIH au niveau de l'établissement de soins et de la communauté améliorait l'efficacité de certains services (traitement des IST chez les hommes), mais n'entraînait pas de différence dans les comportements à risques, l'incidence des IST ou l'incidence du VIH dans la population.

Conclusions des auteurs

Il existe certaines preuves que l'ajout de services (ou couplages) peut améliorer l'utilisation des soins médicaux et les résultats obtenus. Cependant, il n'existe aucune preuve à ce jour qu'une forme d'intégration plus complète améliore la prestation des soins médicaux ou l'état de santé. Les données disponibles suggèrent qu'une intégration complète diminue probablement la connaissance et l'utilisation de services spécifiques et ne donne lieu à aucune amélioration de l'état de santé. De nouvelles études plus rigoureuses sont nécessaires sur différentes stratégies de promotion de l'intégration couvrant une plus large gamme de services et de contextes. Ces études devraient inclure une évaluation économique et les points de vue des clients puisque ceux-ci auront une influence sur l'adoption de stratégies d'intégration sur le lieu de prestation et sur l'efficacité de ces stratégies sur la santé au sein de la communauté.

Plain language summary

Integrating healthcare services in low- and middle-income countries

In some low- and middle-income countries, healthcare services are organised around a specific health problem. This can cause fragmentation as people are required to visit separate clinics depending on their health problem or need. The logic is that specialist clinics lead to better care and health outcomes because skilled healthcare providers then provide the specialised services and technologies related to the healthcare need. On the other hand, separating out services for specific diseases can be inefficient for both the provider, with service duplication, and the patient who has to visit different services for their health care. For example, a mother has to go to one clinic for family planning services and another for her children to be vaccinated, or a person with HIV and TB has to go to separate clinics for each disease.

One solution is to integrate healthcare services at the point of delivery or to strengthen the linkages between the services. The purpose of integration is to improve co-ordination and service delivery by providing services together, for example services for mothers and their children in one centre. It is believed that integration ensures that services are managed and delivered together, for an efficient and high quality service. It is also believed that integration of care leads to greater public access, including more equitable access for people from different communities and socio-economic backgrounds, a more convenient and satisfying service, and better health overall. Others believe that, with integration of care, healthcare professionals might become overloaded or not have the specialised skills to manage specific diseases, which could lead to poor quality services and poor health.

This updated review included nine studies that evaluated integrated care or linkages in care. The studies made two types of comparison.

1) Integration of care, by adding a service to an existing service (tuberculosis (TB) or sexually transmitted infection (STI) patients were offered HIV testing and counselling; mothers attending an immunisation clinic were encouraged to have family planning services).

2) Integrated services versus single, special services (family planning, maternal and child health delivered as a special vertical programme or integrated into routine healthcare delivery).

There was some evidence from the included studies that adding on services or creating linkages to an existing service improved its use and delivery of health care but little or no evidence that fuller integration of primary healthcare services improved people's health status in low- or middle-income countries. People should be aware that integration may not improve service delivery or health status.If policy makers and planners consider integrating healthcare services they should monitor and evaluate them using good study designs.

Résumé simplifié

Intégration des services médicaux dans les pays à faible revenu et moyen revenu

Dans certains pays à faible et moyen revenu, les services médicaux sont organisés autour d'un problème de santé spécifique. Il en découle une fragmentation des services puisque les gens doivent se rendre à des cliniques distinctes selon leurs problèmes ou besoins médicaux. La logique sous-jacente est que les cliniques spécialisées permettent de mieux soigner et d'obtenir de meilleurs résultats parce que les services spécialisés et les technologies dont le patient a besoin sont alors entre les mains d'un personnel qualifié. D'autre part, la séparation de services concernés par une maladie spécifique peut s'avérer inefficace à la fois pour le fournisseur de soins, en raison du dédoublement des services, et pour le patient qui, afin de se soigner, doit se rendre dans différents services. Par exemple, une mère doit se rendre à une clinique pour les services de planification familiale et à une autre pour faire vacciner ses enfants, ou une personne atteinte du VIH et de la tuberculose doit se rendre dans une clinique distincte pour chaque maladie.

Une solution consiste à intégrer les services médicaux sur le lieu de prestation ou de renforcer les couplages entre les services. Le but de l'intégration est d'améliorer la coordination et la prestation des services en fournissant ceux-ci ensemble, par exemple un centre commun pour les services à la mère et à l'enfant. On pense que l'intégration garantit que les services soient gérés et fournis ensemble, ce qui les rendrait plus efficaces et de meilleure qualité. On pense aussi que l'intégration des soins permet un plus large accès du public, et donc plus d'équité entre personnes de communautés et milieux socio-économiques différents, un service plus commode et plus satisfaisant et, au total, une meilleure santé. D'autres croient que, avec l'intégration des soins, le personnel médical pourrait se retrouver surchargé ou ne pas avoir les compétences spécialisées nécessaires à la prise en charge de maladies spécifiques, ce qui pourrait conduire à des services de mauvaise qualité et à une mauvaise santé.

Cette revue actualisée incluait neuf études qui évaluaient des soins intégrés ou le couplage de soins. Les études avaient fait deux types de comparaison.

1) Intégration des soins par l'ajout d'un service à un service existant (les patients souffrant de tuberculose (TB) ou d'une infection sexuellement transmissible (IST) se sont vus offrir le dépistage du VIH et du counseling ; les mères se rendant à un dispensaire de vaccination ont été encouragées à recevoir des services de planification familiale).

2) Services intégrés versus services uniques et spécialisés (planification familiale, soins de la mère et de l'enfant fournis sous la forme d'un programme vertical spécial ou intégrés dans la prestation de soins de routine).

Les études incluses fournissaient certaines preuves que l'ajout de services ou la création de liens à un service existant améliorent leur utilisation ainsi que la prestation des soins médicaux, mais peu ou pas de preuves qu'une plus forte intégration des services médicaux primaires améliore l'état de santé des gens dans les pays à faible ou moyen revenu. Les gens doivent être conscients que l'intégration n'améliore pas forcément la prestation de service ou l'état de santé. Si les responsables politiques envisagent d'intégrer des services médicaux, ils devraient effectuer un suivi et une évaluation à l'aide d'études bien conçues.

Notes de traduction

Cette revue est une mise à jour ; la revue originale a été publiée dans le numéro 4, 2001, de The Cochrane Library et a été mise à jour en 2006. La revue originale a été scindée en deux revues et cette mise à jour est l'une d'entre elles. L'autre revue « Programmes de prise en charge intégrée des maladies infantiles dans les pays à faible et moyen revenu » sera publiée séparément.

Traduit par: French Cochrane Centre 21st August, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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