Anaesthesia for treating distal radial fracture in adults

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Fracture of the distal radius is a common clinical problem, particularly in older white women with osteoporosis. Anaesthesia is usually provided during manipulation of displaced fractures or during surgical treatment.

Objectives

To examine and summarise the evidence for the relative effectiveness of the main methods of anaesthesia (haematoma block, intravenous regional anaesthesia (IVRA), regional nerve blocks, sedation and general anaesthesia) as well as associated physical techniques and drug adjuncts used during the management of distal radial fractures in adults.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group specialised register (November 2003), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library Issue 4, 2003), MEDLINE (1966 to November week 2 2003), EMBASE (1988 to 2003 week 49), CINAHL (1982 to December week 1 2003), the UK National Research Register (Issue 4, 2003), Current Controlled Trials (October 2003) and reference lists of articles. We also handsearched conference abstracts from various orthopaedic meetings.

Selection criteria

Randomised or quasi-randomised clinical trials evaluating relevant interventions for these injuries (see Objectives). We excluded pharmacological trials comparing drug dosages and, with one exception, different drugs in the same class. Also excluded were trials reporting only pharmacokinetic and/or physiological outcomes.

Data collection and analysis

All trials meeting the selection criteria were independently assessed by the three reviewers for methodological quality. Data were extracted independently by two reviewers. Quantitative data are presented using relative risks or mean differences together with 95 per cent confidence limits. Only very limited pooling of results from comparable trials was possible.

Main results

The 18 included studies involved at least 1200, mainly female and older, patients with fractures of the distal radius. All studies had serious methodological limitations, notably in the frequent failure to assess clinically important and longer-term outcomes.

Five trials provided evidence that, when compared with haematoma block, IVRA provided better analgesia during fracture manipulation and enabled better and easier reduction of the fracture, with some indication of a reduced risk of later redislocation or need for re-reduction. In contrast, haematoma block was quicker and easier to perform and less resource intensive.

There was inadequate evidence of the relative effectiveness of different methods of anaesthesia from the following comparisons, all examined within single trials only: nerve block versus haematoma block; intravenous sedation versus haematoma block; general anaesthesia versus haematoma block; general anaesthesia versus sedation; and general anaesthesia versus haematoma block and sedation.

None of the three trials evaluating three different physical aspects of anaesthesia (injection site of, or extra tourniquet, for IVRA; and technique for brachial plexus block) provided conclusive evidence for the effectiveness and safety of the novel technique.

Six trials examined the use of drug adjuncts. The addition of two different muscle relaxants and one analgesic was tested for IVRA; one sedative and hyaluronidase for haematoma block; and clonidine for brachial plexus block. All trials evaluating adjuncts failed to provide evidence on eventual clinical outcome.

A seriously flawed study comparing bupivacaine with prilocaine for IVRA gave some insight on the potential confounding effects of treatment by different doctors on patient outcome.

Authors' conclusions

There was insufficient robust evidence from randomised trials to establish the relative effectiveness of different methods of anaesthesia, different associated physical techniques or the use of drug adjuncts in the treatment of distal radial fractures. There is, however, some indication that haematoma block provides poorer analgesia than IVRA, and can compromise reduction.

Given the many unresolved questions over the management of these fractures, we suggest an integrated programme of research, which includes consideration of anaesthesia options, is the way forward.

Resumen

Anestesia para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos

Antecedentes

La fractura distal del radio es un problema clínico frecuente, en particular en mujeres blancas ancianas con osteoporosis. Generalmente, se aplica anestesia durante la manipulación de las fracturas desplazadas o durante el tratamiento quirúrgico.

Objetivos

Analizar y resumir las pruebas para la efectividad relativa de los principales métodos de anestesia (bloqueo hematoma, anestesia regional endovenosa (AREV), bloqueos nerviosos regionales, sedación y anestesia general), como también técnicas físicas asociadas y fármacos complementarios utilizados durante el tratamiento de las fracturas de radio distal en adultos.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) (noviembre de 2003), en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library Número 4, 2003), en MEDLINE (1966 a la segunda semana de noviembre de 2003), en EMBASE (1988 a la semana número 49 de 2003), en CINAHL (1982 a la primera semana de diciembre de 2003), en el UK National Research Register (Número 4, 2003), en Current Controlled Trials (octubre de 2003) y en listas de referencias de artículos. También se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos de varios encuentros ortopédicos.

Criterios de selección

Ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios que evalúan intervenciones pertinentes para estas lesiones (ver Objetivos). Se excluyeron los ensayos farmacológicos que comparan las dosis de fármacos y, a excepción de uno, diferentes fármacos en la misma clase. También se excluyeron los ensayos que informaban sólo resultados farmacoquinéticos o fisiológicos.

Obtención y análisis de los datos

Tres revisores evaluaron de forma independiente todos los ensayos que cumplían con los criterios de selección en relación con la calidad metodológica. Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Los datos cuantitativos se presentan mediante el uso de diferencias de medias o riesgos relativos junto con los límites de confianza del 95 por ciento. Solamente fue posible una combinación limitada de los resultados de ensayos comparables.

Resultados principales

Los 18 estudios incluidos involucraron, al menos, a 1200 pacientes, principalmente mujeres ancianas, con fracturas de radio distal. Todos los estudios tuvieron graves limitaciones metodológicas, notables en el fracaso frecuente para evaluar los resultados clínicamente importantes y a largo plazo.

Cinco ensayos proporcionaron pruebas de que, al compararse con el bloqueo hematoma, la AREV brindó mejor analgesia durante la manipulación de la fractura y permitió una mejor y más fácil reducción de la fractura, con alguna indicación de un riesgo reducido de nueva luxación posterior o necesidad de una nueva reducción. Por el contrario, el bloqueo hematoma fue más rápido y más fácil de realizar y es una intervención que utiliza menos recursos.

Hubo pruebas inadecuadas de la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia a partir de las siguientes comparaciones, todas se analizaron dentro de ensayos únicos solamente: bloqueo nervioso versus bloqueo hematoma; sedación intravenosa versus bloqueo hematoma; anestesia general versus bloqueo hematoma; anestesia general versus sedación; y anestesia general versus bloqueo hematoma y sedación.

Ninguno de los tres ensayos que evaluaban tres aspectos físicos diferentes de anestesia (sitio de la inyección o torniquete adicional, para la AREV; y técnica para bloqueo braquial del plexo) proporcionaron pruebas concluyentes de la efectividad y seguridad de esta nueva técnica.

Seis ensayos analizaron el uso de fármacos complementarios. Se evaluó el agregado de dos relajantes musculares diferentes y un analgésico para la AREV; un sedante e hialuronidasa para el bloqueo hematoma; y clonidina para el bloqueo braquial del plexo. Todos los ensayos que evalúan los complementos no pudieron proporcionar pruebas sobre el resultado clínico final.

Un estudio con graves defectos que comparaba la bupivacaína con la prilocaína para la AREV proporcionó algo de información sobre los posibles efectos confusos del tratamiento de diferentes médicos sobre el resultado del paciente.

Conclusiones de los autores

No hubo pruebas sólidas suficientes de ensayos aleatorios para establecer la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia, diferentes técnicas físicas asociadas o el uso de fármacos complementarios en el tratamiento de fracturas de radio distal. No obstante, existen algunos indicios de que el bloqueo hematoma proporciona una analgesia inferior que la AREV, y es posible que comprometa la reducción.

Dada la gran cantidad de preguntas aún sin resolver sobre el tratamiento de estas fracturas, se sugiere que el camino a seguir sea un programa integrado de investigación que incluya consideración de opciones de anestesia.

Plain language summary

Anaesthesia for treating distal radial fracture in adults

Wrist fractures (breaks) are very common, especially in women with osteoporosis. Bone fragments may need to be put back into place. Anaesthesia is used to prevent pain during treatment and several methods are in common use. General anaesthesia involves a loss of consciousness. Regional anaesthesia involves an injection (either into a vein or into tissue surrounding nerves) to numb the injured arm. Local anaesthesia is an injection directly into the fracture site. Sedation usually involves a drug to allay anxiety and promote sleepiness. The review found there was not enough evidence from randomised trials to decide which is the best method.

Resumen en términos sencillos

No existen suficientes pruebas de los ensayos aleatorios para decidir cuál es el mejor método de anestesia al tratar una muñeca fracturada

Las fracturas de las muñecas son muy frecuentes, especialmente en mujeres con osteoporosis. Puede ser necesario reubicar los fragmentos óseos en su lugar. La anestesia se utiliza para evitar el dolor durante el tratamiento y varios métodos son de uso frecuente. La anestesia general incluye una pérdida del conocimiento. La anestesia regional incluye una inyección (en una vena o en el tejido cercano a los nervios) para entumecer el brazo lesionado. La anestesia local es una inyección directamente en el sitio de la fractura. La sedación generalmente incluye un fármaco para aliviar la ansiedad y promover la somnolencia. La revisión no halló pruebas suficientes de ensayos aleatorios para decidir cuál es el mejor método.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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