Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Between 10% to 18% of people undergoing cholecystectomy for gallstones have common bile duct stones. Treatment of the bile duct stones can be conducted as open cholecystectomy plus open common bile duct exploration or laparoscopic cholecystectomy plus laparoscopic common bile duct exploration (LC + LCBDE) versus pre- or post-cholecystectomy endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in two stages, usually combined with either sphincterotomy (commonest) or sphincteroplasty (papillary dilatation) for common bile duct clearance. The benefits and harms of the different approaches are not known.

Objectives

We aimed to systematically review the benefits and harms of different approaches to the management of common bile duct stones.

Search methods

We searched the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Issue 7 of 12, 2013) in The Cochrane Library, MEDLINE (1946 to August 2013), EMBASE (1974 to August 2013), and Science Citation Index Expanded (1900 to August 2013).

Selection criteria

We included all randomised clinical trials which compared the results from open surgery versus endoscopic clearance and laparoscopic surgery versus endoscopic clearance for common bile duct stones.

Data collection and analysis

Two review authors independently identified the trials for inclusion and independently extracted data. We calculated the odds ratio (OR) or mean difference (MD) with 95% confidence interval (CI) using both fixed-effect and random-effects models meta-analyses, performed with Review Manager 5.

Main results

Sixteen randomised clinical trials with a total of 1758 randomised participants fulfilled the inclusion criteria of this review. Eight trials with 737 participants compared open surgical clearance with ERCP; five trials with 621 participants compared laparoscopic clearance with pre-operative ERCP; and two trials with 166 participants compared laparoscopic clearance with postoperative ERCP. One trial with 234 participants compared LCBDE with intra-operative ERCP. There were no trials of open or LCBDE versus ERCP in people without an intact gallbladder. All trials had a high risk of bias.

There was no significant difference in the mortality between open surgery versus ERCP clearance (eight trials; 733 participants; 5/371 (1%) versus 10/358 (3%) OR 0.51;95% CI 0.18 to 1.44). Neither was there a significant difference in the morbidity between open surgery versus ERCP clearance (eight trials; 733 participants; 76/371 (20%) versus 67/358 (19%) OR 1.12; 95% CI 0.77 to 1.62). Participants in the open surgery group had significantly fewer retained stones compared with the ERCP group (seven trials; 609 participants; 20/313 (6%) versus 47/296 (16%) OR 0.36; 95% CI 0.21 to 0.62), P = 0.0002.

There was no significant difference in the mortality between LC + LCBDE versus pre-operative ERCP +LC (five trials; 580 participants; 2/285 (0.7%) versus 3/295 (1%) OR 0.72; 95% CI 0.12 to 4.33). Neither was there was a significant difference in the morbidity between the two groups (five trials; 580 participants; 44/285 (15%) versus 37/295 (13%) OR 1.28; 95% CI 0.80 to 2.05). There was no significant difference between the two groups in the number of participants with retained stones (five trials; 580 participants; 24/285 (8%) versus 31/295 (11%) OR 0.79; 95% CI 0.45 to 1.39).

There was only one trial assessing LC + LCBDE versus LC+intra-operative ERCP including 234 participants. There was no reported mortality in either of the groups. There was no significant difference in the morbidity, retained stones, procedure failure rates between the two intervention groups.

Two trials assessed LC + LCBDE versus LC+post-operative ERCP. There was no reported mortality in either of the groups. There was no significant difference in the morbidity between laparoscopic surgery and postoperative ERCP groups (two trials; 166 participants; 13/81 (16%) versus 12/85 (14%) OR 1.16; 95% CI 0.50 to 2.72). There was a significant difference in the retained stones between laparoscopic surgery and postoperative ERCP groups (two trials; 166 participants; 7/81 (9%) versus 21/85 (25%) OR 0.28; 95% CI 0.11 to 0.72; P = 0.008.

In total, seven trials including 746 participants compared single staged LC + LCBDE versus two-staged pre-operative ERCP + LC or LC + post-operative ERCP. There was no significant difference in the mortality between single and two-stage management (seven trials; 746 participants; 2/366 versus 3/380 OR 0.72; 95% CI 0.12 to 4.33). There was no a significant difference in the morbidity (seven trials; 746 participants; 57/366 (16%) versus 49/380 (13%) OR 1.25; 95% CI 0.83 to 1.89). There were significantly fewer retained stones in the single-stage group (31/366 participants; 8%) compared with the two-stage group (52/380 participants; 14%), but the difference was not statistically significantOR 0.59; 95% CI 0.37 to 0.94).

There was no significant difference in the conversion rates of LCBDE to open surgery when compared with pre-operative, intra-operative, and postoperative ERCP groups. Meta-analysis of the outcomes duration of hospital stay, quality of life, and cost of the procedures could not be performed due to lack of data.

Authors' conclusions

Open bile duct surgery seems superior to ERCP in achieving common bile duct stone clearance based on the evidence available from the early endoscopy era. There is no significant difference in the mortality and morbidity between laparoscopic bile duct clearance and the endoscopic options. There is no significant reduction in the number of retained stones and failure rates in the laparoscopy groups compared with the pre-operative and intra-operative ERCP groups. There is no significant difference in the mortality, morbidity, retained stones, and failure rates between the single-stage laparoscopic bile duct clearance and two-stage endoscopic management. More randomised clinical trials without risks of systematic and random errors are necessary to confirm these findings.

Résumé scientifique

Le traitement chirurgical versus le traitement endoscopique des calculs de la voie biliaire

Contexte

Entre 10% à 18% des personnes subissant une cholécystectomie pour des calculs de la vésicule ont des calculs du canal cholédoque. Le traitement des calculs biliaires du cholédoque peut être réalisé soit par cholécystectomie ouverte plus exploration ouverte du cholédoque ou par cholécystectomie laparoscopique plus exploration laparoscopique du canal cholédoque (CL+ELCC) versus la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) faite soit avant soit après la cholecystectomie (en deuxtemps), généralement combinée avec une sphinctérotomie (le plus couramment) ou une sphinctéroplastie (dilatation de la papille) afin d'évacuer le canal cholédoque. Les bénéfices et inconvénients de différentes approches ne sont pas connus.

Objectifs

Nous avons cherché à examiner systématiquement les bénéfices et inconvénients des différentes approches pour la prise en charge des calculs du canal cholédoque.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 7 sur 12, 2013) dans La Bibliothèque Cochrane , MEDLINE (de 1946 à août 2013), EMBASE (de 1974 à août 2013), et Science Citation Index Expanded (de 1900 à août 2013).

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés qui comparaient les résultats de la chirurgie ouverte par rapport à l'évacuation endoscopique et la chirurgie laparoscopique par rapport à l'évacuation endoscopique pour le canal cholédoque.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont identifié les essais à inclure et extrait les données de manière indépendante. Nous avons calculé le rapport des cotes (RC) ou la différence moyenne (DM) avec intervalle de confiance (IC) à l'aide de modèles à effets fixes et aléatoires de méta-analyses, réalisées à l'aide de Review Manager 5.

Résultats principaux

Seize essais cliniques randomisés avec un total de 1758 participants randomisés remplissaient les critères d'inclusion de cette revue. Huit essais totalisant 2737 participants comparaient l'évacuation chirurgicale ouverte avec CPRE; cinq essais portant sur 621 participants comparaient l'évacuation laparoscopique avec CPRE préopératoire; et deux essais portant sur 166 participants comparaient l'évacuation laparoscopique avec CPRE postopératoire. Un essai avec 234 participants comparaient la ELCC avec la CPRE peropératoire. Il n'y avait pas d'essais d'exploration ouverte ou d'ELCC versus CPRE chez les personnes sans une vésicule biliaire intacte . Tous les essais présentaient un risque élevé de biais.

Il n'y avait aucune différence significative en termes de mortalité entre la chirurgie ouverte versus CPRE (huit essais; 733 participants; 5/371 (1%) versus 10/358 (3%) (OR 0,51; IC à 95% 0,18 à 1,44). De même il n'existait pas de différence significative dans la morbidité entre la chirurgie ouverte versus CPRE (huitessais; 733 participants; 76/371 (20%) versus 67/358 (19%) RC 1,12; IC à 95% 0,77 à 1,62). Les participants dans le groupe de chirurgie ouverte présentaient significativement moins de calculs résiduels par rapport au groupe de CPRE (sept essais; 609 participants; 20/313 (6%) versus 47/296 (16%) (OR 0,36; IC à 95% 0,21 à 0,62), P =0.0002.

Il n'y avait aucune différence significative en termes de mortalité entre CL+ELCC versus CPRE pré-opératoire +CL (cinq essais; 580 participants; (2/285 0,7%) versus 3/295 (1%) (OR 0,72; IC à 95% 0,12 à 4,33). De même il n'existait pas de différence significative dans la morbidité entre les deux groupes (cinq essais; 580 participants; 44/285 (15%) versus 37/295 (13%) (OR 1,28; IC à 95% 0,80 à 2,05). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans le nombre de participants présentant des calculs résiduels (cinq essais; 580 participants; 24/285 (8%) versus 31/295 (11%) (OR 0,79; IC à 95% 0,45 à 1,39).

Il n'y avait qu'un seul essai évaluant CL+ELCC versus LC+CPRE peropératoire comprenant 234 participants. Il n'y avait pas de mortalité rapportée dans aucun des deux groupes. Il n'y avait aucune différence significative dans la morbidité, les calculs résiduels, les taux d'échec des procédures entre les deux groupes d'intervention.

Deux essais évaluaient CL+ELCC versus CL+CPRE postopératoire. La mortalité n'était rapportée dans aucun des deux groupes. Il n'y avait aucune différence significative dans la morbidité entre les groupes de la chirurgie laparoscopique et de la CPRE postopératoire (deux essais; 166 participants; 13/81 (16%) versus 12/85 (14%) (OR 1,16; IC à 95% 0,50 à 2,72). Il y avait une différence significative pour les calculs résiduels entre la chirurgie laparoscopique et la CPRE postopératoire (deux essais; 166 participants; 7/81 (9%) versus 21/85 (25%) RC 0,28; IC à 95% 0,11 à 0,72; P =0,008.

Au total, sept essais totalisant 746 participants comparaient la CL+ELCC en un temps versus l'ERCP préopératoire+CL ou CL+ERCP postopératoire en deux temps. Il n'y avait aucune différence significative en termes de mortalité entre les interventions en un ou deux temps(sept essais; 746 participants; versus 2/366 versus 3/380 RC 0,72; IC à 95% 0,12 à 4,33). Il n'y avait aucune différence significative dans la morbidité (sept essais; 746 participants; 57/366 (16%) versus 49/380 (13%) RC 1,25; IC à 95% 0,83 à 1,89). Il y avait significativement moins de calculs résiduels dans le groupe en un temps (31/366 participants; 8%) par rapport au groupe en deux temps (52/380 participants; 14%), mais la différence n'était pas statistiquement significative OR 0,59; IC à 95% 0,37 à 0,94).

Il n'y avait aucune différence significative dans les taux de conversion de l'ELCC à la chirurgie ouverte par rapport aux groupes de CPRE préopératoire, peropératoire et postopératoire . La méta analyse des critères de jugement de la durée d'hospitalisation, la qualité de vie, et le coût des procédures n'a pas pu être effectuée en raison du manque de données.

Conclusions des auteurs

La chirurgie ouverte de la voie biliaire semble plus efficace que la CPRE pour éliminer les calculs du canal cholédoque en se basant sur des preuves datant du début de l'ère de l'endoscopie. Il n'existe pas de différence significative dans la mortalité et la morbidité entre la chirurgie laparoscopique et les options endoscopiques de libération des voies biliaires. Il n'existe pas de réduction significative du nombre de calculs résiduels et des taux d'échec dans les groupes de laparoscopie par rapport aux groupes ERCP préopératoires et peropératoires. Il n'existe pas de différence significative dans la mortalité, la morbidité, les calculs résiduels et les taux d'échec entre le dégagement laparoscopique des voies biliaires en un temps et l'intervention endoscopique en deux temps. Des essais cliniques randomisés supplémentaires sans risques d'erreurs systématiques et aléatoires sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Plain language summary

Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones

Background
Gallstones are a common problem in the general population and commonly cause problems with pain (biliary colic) and gallbladder infections (acute cholecystitis). Gallstones can sometimes migrate out of the gallbladder and become trapped in the tube between the gallbladder and the small bowel (common bile duct). Here, they obstruct the flow of bile from the liver and gallbladder into the small bowel and cause pain, jaundice (yellowish discolouration of the eyes, dark urine, and pale stools), and sometimes severe infections of the bile (cholangitis). Between 10% and 18% of people undergoing cholecystectomy for gallstones have common bile duct stones.

Treatment involves removal of the gallbladder as well as the gallstones from this tube. There are several methods to achieve this. Surgery is performed to remove the gallbladder. In the past, this was performed through a single large incision through the abdomen (open cholecystectomy). Newer keyhole techniques (laparoscopic surgery) are now the most common methods of removal of the gallbladder. Removal of the trapped gallstones in the common bile duct can be performed at the same time as the open or keyhole surgery. Alternatively, an endoscope (a narrow flexible tube equipped with a camera) is inserted through the mouth and into the small bowel to allow removal of the trapped gallstones from the common bile duct. This procedure can be performed before, during, and after the surgery to remove the gallbladder. This systematic review attempts to answer the question of the safest and most effective method to remove these trapped gallstones (in terms of open surgery or laparoscopic surgery compared with endoscopic removal), whether removal of the common bile duct stones should be performed during surgery to remove the gallbladder as a single-stage treatment or as a separate treatment before or after surgery (two-stage treatment).

Review questions
We analysed results from randomised clinical trials in the literature to assess the benefits and harms of these procedures

Quality of evidence
We identified a total of 16 trials including 1758 participants. All the trials were at high risk of bias (defects in study design which may result in overestimation of benefits or underestimation of harms). Overall the quality of the evidence is moderate because of the risk of systematic errors or bias (defects in study design) and random errors (insufficient number of participants were included in the trials) which can result in wrong conclusions.

Key results
Our analysis suggests open surgery to remove the gallbladder and trapped gallstones appears to be as safe as endoscopy and may even be more successful than the endoscopic technique in clearing the duct stones. Keyhole (laparoscopic) surgery to remove the gallbladder and trapped gallstones appears to be as safe as and as effective as the endoscopic technique. More randomised clinical trials conducted with low risks of systematic errors (trials) and low risks of random errors (play of chances) are required to confirm or refute the present findings.

Résumé simplifié

Le traitement chirurgical versus le traitement endoscopique des calculs de la voie biliaire

Contexte


Les calculs biliaires sont un problème courant dans la population générale et entraînent couramment des problèmes de douleur (colique hépatique) et d'infection de la vésicule biliaire (cholécystite aigüe). Les calculs biliaires peuvent parfois migrer hors de la vésicule biliaire et rester piégés dans le tube entre la vésicule biliaire et l'intestin grêle (canal cholédoque). Là, ils bloquent le flux de la bile du foie et de la vésicule biliaire dans l'intestin grêle et provoquent des douleurs, un ictère (décoloration jaunâtre des yeux, des urines foncées, et des selles décolorées), et parfois des infections sévères de la bile (cholangite). Entre 10 et 18% des personnes subissant une cholécystectomie pour des calculs de la vésicule ont des calculs du canal cholédoque.

Le traitement implique l'ablation de la vésicule biliaire ainsi que des calculs biliaires du cholédoque. Il existe plusieurs méthodes pour cela . La chirurgie est effectuée pour enlever la vésicule biliaire. Dans le passé, cela était réalisé par une incision abdominale unique de grande taille (cholécystectomie ouverte). Les techniques plus récentes de minichirurgie (chirurgie laparascopique ou coeliochirurgie) sont aujourd'hui les méthodes les plus courantes d'ablation de la vésicule biliaire. L'élimination des calculs biliaires bloqués dans le canal cholédoque peut être réalisée en même temps que la chirurgie ouverte ou que la chirurgie laparascopique. Ou alors, un endoscope (tube souple mince équipé d'une caméra) est inséré par la bouche et jusqu'à l'intestin grêle pour permettre l'élimination des calculs biliaires coincés dans le canal cholédoque. Cette procédure peut être réalisée avant, pendant ou après la chirurgie d'ablation de la vésicule biliaire. Cette revue systématique tente de répondre à la question de la méthode la plus sûre et la plus efficace pour éliminer ces calculs biliaires bloqués (en termes de chirurgie ouverte ou de chirurgie laparoscopique par rapport au retrait endoscopique), et si l'ablation des calculs du canal cholédoque devrait être réalisée pendant la chirurgie pour retirer la vésicule biliaire en tant que traitement en un seul temps ou plutôt comme traitement séparé avant ou après la chirurgie (traitement en deux temps).

Revue des questions
Nous avons analysé les résultats d'essais cliniques randomisés dans la littérature permettant d'évaluer les effets bénéfiques et délétères de ces procédures

La qualité des preuves
Nous avons identifié un total de 16 essais incluant 1758 participants. Tous les essais étaient à risque élevé de biais (défauts dans le plan d'étude qui peuvent entraîner une surestimation des effets bénéfiques ou une sous-estimation des effets nocifs). La qualité globale des preuves est modérée en raison du risque d'erreurs systématiques ou de biais (défauts dans le plan d'étude) et d'erreurs aléatoires (quand un nombre insuffisant de participants a été inclus dans les essais), pouvant entraîner des conclusions erronées.

Résultats essentiels
Notre analyse suggère que la chirurgie ouverte pour ôter la vésicule biliaire et les calculs biliaires enclavés semble être aussi sûre que l'endoscopie et peut même être plus efficace que la technique endoscopique pour éliminer les calculs du cholédoque. La chirurgie laparoscopique pour ôter la vésicule biliaire et les calculs biliaires enclavés semble être aussi sûre et aussi efficace que la technique endoscopique. Des essais cliniques randomisés supplémentaires menés avec de faibles risques d'erreurs systématiques (essais) et de faibles risques d'erreurs aléatoires ( hasard) sont nécessaires pour confirmer ou réfuter les présents résultats.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 19th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�

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