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Antiplatelet agents versus control or anticoagulation for heart failure in sinus rhythm

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Authors


Abstract

Background

Morbidity and mortality in patients with symptomatic chronic heart failure is high and it predisposes them to stroke and thromboembolism, which in turn contribute to high mortality from heart failure.

Objectives

To determine the effect of antiplatelet agents when compared to placebo or anticoagulant therapy on death and/or major thromboembolic events in adults with heart failure who are in sinus rhythm.

Search methods

We updated the searches in February 2010 on CENTRAL and DARE on The Cochrane Library (Issue 1, 2010), MEDLINE (1966 to February 2010) and EMBASE (1998 to February 2010). Reference lists of papers and abstracts from cardiology meetings were searched. Authors of studies were contacted for further information. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised parallel group placebo or controlled trials comparing antiplatelet therapy with control or anticoagulation in adults with chronic heart failure in sinus rhythm. Treatment for at least one month. To assess any adverse effects, cohort study and non-randomised controlled studies were assessed. Orally administered antiplatelet agents for example non-steroidal anti-inflammatory agents, ticlopidine, clopidogrel, dipyridamole, aspirin compared with anticoagulant agents for example: coumarins, warfarin or placebo.

Data collection and analysis

Four review authors independently assessed trials for inclusion and assessed the risks and benefits of antithrombotic therapy using relative measures of effects, such as odds ratio, accompanied with 95% confidence intervals. The data extracted included data relating to the complexities of the topic area, such as patient characteristics and concomitant treatments, as well as data relating to study eligibility, quality, and outcomes. Non-randomised studies were used to identify side-effects caused by anticoagulants.

Main results

Three randomised controlled trials (RCTs) were included. One compared warfarin versus aspirin versus no antithrombotic therapy (WASH 2004) and showed no significant difference in death, MI or stroke across the groups. Another compared aspirin and warfarin in patients with underlying ischaemic heart disease (HELAS 2006) and this showed no significant difference in death, MI or stroke between the groups. One large RCT (WATCH 2009) compared warfarin and antiplatelet therapy (aspirin, clopidogrel). The rates of death, MI and stroke were similar across each treatment group. In pooled analyses there was no evidence of difference between Warfarin and Aspirin in all cause deaths (three studies 1396 participants, OR 0.85 95% CI 0.64, 1.11), or cardiovascular deaths (three studies 1396 participants OR 0.97 95% CI 0.67, 1.12). There was evidence that Warfarin was associated with greater odds of major bleeding events (three studies, 1396 participants OR 1.82 95% CI 1.08, 3.07). Three retrospective, non-randomised cohort studies from the V-HeFT, SOLVD and SAVE trials examining the role of ACE inhibitors have examined the role of aspirin therapy +/- anticoagulant therapy in patients with heart failure and/or left ventricular systolic dysfunction and were reviewed for adverse events. The results from these trials were conflicting.

Authors' conclusions

At present there is little evidence from long term RCTs to recommend the use of antiplatelet therapy to prevent thromboembolism in patients with heart failure in sinus rhythm. A possible interaction with ACE inhibitors may reduce the efficacy of aspirin, although this evidence is mainly from retrospective analyses of trial cohorts and two RCTs. There is also no current evidence to support the use of oral anticoagulation (when compared to aspirin/clopidogrel) in patients with heart failure in sinus rhythm. Anticoagulation/antiplatelet therapy should be reserved for heart failure patients with other comorbidities (such as atrial fibrillation or underlying coronary artery disease) who may still benefit from these therapies.

Resumen

Antecedentes

Agentes antiplaquetarios versus control o anticoagulación para la insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal

El índice de morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica sintomática es alto, predispone al accidente cerebrovascular y tromboembolia, que a su vez contribuye a una alta mortalidad por insuficiencia cardíaca.

Objetivos

Determinar el efecto de los agentes antiplaquetarios comparado con el placebo o el tratamiento anticoagulante sobre la muerte o en eventos tromboembólicos importantes en adultos con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal.

Estrategia de búsqueda

Búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, DARE). Se buscaron los resúmenes de los congresos de cardiología y las listas de referencias de los trabajos relevantes. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios de grupos paralelos controlados con placebo que comparan el tratamiento antiplaquetario con control o la anticoagulación en adultos con insuficiencia cardíaca crónica con ritmo sinusal. Tratamiento durante al menos un mes. Evaluar cualquier estudio de cohortes con efectos adversos y los estudios controlados no aleatorios. Agentes antiplaquetarios administrados por vía oral, por ejemplo agentes antiinflamatorios no esteroides, TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL, DIPIRIDAMOL, ASPIRINA en comparación con agentes anticoagulantes, por ejemplo CUMARINAS, WARFARINA o placebo.

Obtención y análisis de los datos

Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos revisores. No se realizaron metanálisis ya que no se extrajeron datos de las comparaciones aleatorias. Los datos extraídos incluían datos en relación con las complejidades del área temática, como las características de los pacientes y los tratamientos concomitantes, así como los datos relacionados con la elegibilidad de los estudios, la calidad y los resultados. Los estudios no aleatorios se usaron para identificar los efectos secundarios causados por los anticoagulantes.

Resultados principales

Un ECA piloto reciente comparó la warfarina y la aspirina y no se identificó ningún tratamiento antitrombótico, y un ECA grande que comparó la warfarina y el tratamiento antiplaquetario (aspirina, clopidogrel) está en espera de evaluación ya que aún no se han publicado datos definitivos. Tres estudios retrospectivos de cohorte no aleatorios de los ensayos VHeFT, SOLVD y SAVE que evaluaron la función de los inhibidores de la ECA han examinado la función del tratamiento con aspirina +/− el tratamiento anticoagulante en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica ventricular izquierda fueron analizados en cuanto a los eventos adversos. Los resultados de estos ensayos fueron contradictorios.

Conclusiones de los autores

Actualmente no existen pruebas de ECA a largo plazo que recomienden el uso de la aspirina para prevenir la tromboembolia en los pacientes con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal. Una posible interacción con los inhibidores de la ECA puede reducir la eficacia de la aspirina, aunque estas pruebas provienen principalmente de análisis retrospectivos de cohortes de ensayos y de un ECA piloto. También hay pruebas limitadas a partir de un ECA piloto y resultados preliminares a partir de un ECA amplio para indicar efectos superiores de la anticoagulación oral, en comparación con la aspirina, en los pacientes con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal, en relación a las hospitalizaciones.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Antiplaquettaires versus contrôle ou anticoagulation en cas d'insuffisance cardiaque en rythme sinusal

Contexte

La morbidité et la mortalité chez les patients avec une insuffisance cardiaque chronique symptomatique sont élevées et cela les prédispose à un AVC et à une thromboembolie, qui en retour contribuent à un taux de mortalité plus élevé dû à une insuffisance cardiaque.

Objectifs

Déterminer l'effet des antiplaquettaires par rapport à un placebo ou une thérapie par anticoagulants sur le décès et/ou des évènements thromboemboliques majeurs chez les adultes avec une insuffisance cardiaque qui sont en rythme sinusal.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons mis à jour les recherches en février 2010 sur CENTRAL et DARE sur The Cochrane Library (Numéro1, 2010), MEDLINE (1966 à février 2010) et EMBASE (1998 à février 2010). Les listes de références des documents et les extraits des congrès de cardiologie ont été examinés. Les auteurs des essais ont été contactés pour obtenir des informations complémentaires. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Essais randomisés avec groupe parallèle sous placebo ou essais contrôlés comparant la thérapie antiplaquettaire avec contrôle ou l'anticoagulation chez les adultes avec une insuffisance cardiaque chronique en rythme sinusal. Traitement d'un mois minimum. Pour évaluer les effets indésirables, les études contrôlées non randomisées et l'étude de cohorte ont été évaluées. Les antiplaquettaires administrés par voie orale, par exemple les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ticlopidine, le clopidogrel, le dipyridamole, l'aspirine par rapport aux agents anticoagulants, par exemple : la coumarine, la warfarine ou un placebo.

Recueil et analyse des données

Quatre auteurs ont évalué les essais à inclure, de manière indépendante, et ont estimé les risques et les avantages de la thérapie antithrombotique avec les mesures relatives des effets, comme le rapport de cotes, accompagnées d'intervalles de confiance à 95 %. Les données extraites comprenaient des données relatives aux complexités du sujet, telles que les caractéristiques des patients et les traitements concomitants, ainsi que des données relatives à l'éligibilité de l'étude, la qualité et les résultats. Les études non randomisées ont été utilisées pour identifier les effets secondaires causés par les anticoagulants.

Résultats principaux

Trois essais contrôlés randomisés ont été inclus. Un comparait la warfarine à l'aspirine par rapport à aucune thérapie antithrombotique (WASH 2004) et ne démontrait aucune différence significative en termes de décès, d'IM ou d'AVC entre les groupes. Un autre comparait l'aspirine et la warfarine chez des patients avec une maladie cardiaque ischémique sous jacente (HELAS 2006) et n'a démontré aucune différence significative en termes de décès, d'IM ou d'AVC entre les groupes. Un grand ECR (WATCH 2009) comparait la warfarine et la thérapie antiplaquettaire (aspirine, clopidogrel). Les taux de mortalité, d'IM et d'AVC étaient similaires entre chaque groupe de traitement. Dans les analyses regroupées, il n'y avait aucune donnée mentionnant une différence entre la warfarine et l'aspirine dans les décès toutes causes (trois études, 1 396 patients, OR 0,85 IC à 95 % 0,64, 1,11), ou les décès cardiovasculaires (trois études, 1 396 patients, OR 0,97 IC à 95 % 0,67, 1,12). Il y avait une preuve que la warfarine était associée à des cotes plus élevées d'évènements hémorragiques importants (trois études ; 1 396 patients, OR 1,82 IC à 95 % 1,08, 3,07). Trois études de cohorte non randomisées rétrospectives issues des essais V-HeFT, SOLVD et SAVE examinant le rôle des inhibiteurs de l'ECA ont étudié le rôle de la thérapie sous aspirine +/- une thérapie sous anticoagulant chez les patients avec une insuffisance cardiaque et/ou un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche et ont contrôlé les effets indésirables. Les résultats de ces essais étaient conflictuels.

Conclusions des auteurs

Aujourd'hui, il existe très peu de données issues des ECR à long terme permettant de recommander l'utilisation de la thérapie antiplaquettaire pour prévenir la thromboembolie chez les patients avec une insuffisance cardiaque en rythme sinusal. Une interaction possible avec les inhibiteurs de l'ECA peut réduire l'efficacité de l'aspirine, bien que ces données soient principalement issues d'analyses rétrospectives de cohortes d'essais et de deux ECR. Il n'existe pas non plus à ce jour des données permettant de soutenir l'utilisation de l'anticoagulation orale (par rapport à l'aspirine/au clopidogrel) chez les patients avec une insuffisance cardiaque en rythme sinusal. La thérapie anticoagulatoire/antiplaquettaire devrait être réservée aux patients avec insuffisance cardiaque avec d'autres comorbidités (comme une fibrillation auriculaire ou une maladie coronarienne sous jacente) qui peuvent toujours bénéficier de ces thérapies.

Plain language summary

The evidence is insufficient to govern the effect of aspirin for thromboembolism in patients with chronic heart failure in sinus rhythm.

Blood clots (thromboembolism) in the lungs, legs and brain (ischaemic stroke) contribute to disability and death of patients with heart failure. Although aspirin is of proven benefit in patients following myocardial infarction, there is inadequate evidence from long term studies to recommend its routine use in patients with heart failure. There is also no evidence to indicate superior effects from oral anticoagulation, when compared to aspirin, in patients with heart failure, although there was some evidence of greater odds of bleeding events in warfarin as compared to aspirin (OR 1.82 95% Ci 1.08, 3.07). There is currently no available prospective evidence from long term studies to recommend the routine use of aspirin or warfarin to prevent thromboembolism in patients with heart failure who are in sinus rhythm.

Résumé simplifié

Il n'existe pas suffisamment de données permettant de contrôler l'effet de l'aspirine pour la thromboembolie chez les patients avec une insuffisance cardiaque chronique en rythme sinusal.

Les caillots de sang (thromboembolie) dans les poumons, les jambes et le cerveau (AVC ischémique) contribuent à l'invalidité et au décès des patients avec une insuffisance cardiaque. Même si l'aspirine se révèle être bénéfique pour les patients après un infarctus du myocarde, les données ne sont pas suffisamment pertinentes dans les études à long terme pour recommander son utilisation systématique chez les patients avec une insuffisance cardiaque. Il n'y a également aucune preuve permettant d'indiquer les effets supérieurs de l'anticoagulation orale, par rapport à l'aspirine, chez les patients avec une insuffisance cardiaque, bien que l'on retrouve des cotes plus élevées d'évènements hémorragiques avec la warfarine par rapport à l'aspirine (OR 1,82 IC à 95 % 1,08, 3,07). Aujourd'hui, il n'y a aucune donnée prospective disponible provenant d'études à long terme qui permettent de recommander l'utilisation systématique de l'aspirine ou de la warfarine pour prévenir la thromboembolie chez les patients avec une insuffisance cardiaque qui sont en rythme sinusal.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 25th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Laienverständliche Zusammenfassung

Die Evidenz ist nicht ausreichend, um die Wirkung von Aspirin für Thromboembolien bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus zu klären.

Blutgerinnsel (Thromboembolien) in der Lunge, den Beinen und dem Gehirn (ischämischer Schlaganfall) tragen zu Invalidität und Tod von Patienten mit Herzinsuffizienz (Herzschwäche) bei. Obwohl Aspirin bei Patienten nach einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) einen nachgewiesenen Nutzen hat, gibt es nur unzureichende Evidenz aus Langzeitstudien, um einen routinemäßigen Einsatz bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu empfehlen. Es gibt auch keine Evidenz, die eine überlegene Wirkung von oraler Antikoagulation (Verabreichung eines Mittels zur Hemmnung der Blutgerinnung) im Vergleich zu Aspirin bei Patienten mit Herzinsuffizienz zeigt, obwohl es etwas Evidenz für eine höhere Blutungschance mit Warfarin im Vergleich zu Aspirin gibt (OR 1,82 95% KI 1,08, 3,07). Derzeit gibt es keine verfügbare Evidenz aus prospektiven (vorausblickenden) Langzeitstudien, um die routinemäßige Anwendung von Aspirin oder Warfarin zur Vermeidung von Thromboembolien bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus (regelmässiger Herzschlag) zu empfehlen.

Anmerkungen zur Übersetzung

N. Binder, Koordination durch Cochrane Schweiz

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