Anticoagulation versus placebo for heart failure in sinus rhythm

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Authors


Abstract

Background

Patients with chronic heart failure (heart failure) are at risk of thromboembolic events, including stroke, pulmonary embolism and peripheral arterial embolism, whilst coronary ischaemic events also contribute to the progression of heart failure. Long-term oral anticoagulation is established in certain groups, including patients with heart failure and atrial fibrillation, but there is wide variation in the indications and use of oral anticoagulation in the broader heart failure population.

Objectives

To determine whether long-term oral anticoagulation reduces total deaths and/or major thromboembolic events in patients with heart failure.

Search methods

We updated the searches in February 2010 on CENTRAL on The Cochrane Library (Issue 1, 2010), MEDLINE (2000 to February 2010) and EMBASE (1998 to February 2010). Reference lists of papers and abstracts from national and international cardiovascular meetings were studied to identify unpublished studies. Relevant authors were contacted to obtain further data. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing oral anticoagulants with placebo in adults with heart failure, and with treatment duration at least one month. Non-randomised studies were also included for assessing side-effects. Inclusion decisions were duplicated, disagreement resolved by discussion or a third party.

Data collection and analysis

Four review authors independently assessed trials for inclusion and assessed the risks and benefits from antithrombotic therapy using relative measures of effects, such as odds ratio, accompanied with 95% confidence intervals.

Main results

Two RCTs were identified. One compared warfarin, aspirin and no antithrombotic therapy and the second compared warfarin with placebo in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Three small prospective controlled studies of warfarin in heart failure were also identified, but were over 50 years old with methods not considered reliable by modern standards. In both WASH 2004 and HELAS 2006, there were no significant differences in the incidence of myocardial infarction, non-fatal stroke and death between patients taking oral anticoagulation and placebo. Four retrospective non-randomised cohort analyses and four observational studies of oral anticoagulation in heart failure included differing populations of heart failure patients and reported contradictory results.

Authors' conclusions

Based on the two major randomised trials (HELAS 2006; WASH 2004), there is no convincing evidence that oral anticoagulant therapy modifies mortality or vascular events in patients with heart failure and sinus rhythm. Although oral anticoagulation is indicated in certain groups of patients with heart failure (for example atrial fibrillation), the data available does not support its routine use in heart failure patients who remain in sinus rhythm. A large randomised trial of warfarin in heart failure patients in sinus rhythm is currently in progress and data from this trial will be a useful addition to this topic.

摘要

背景

抗凝血治療用於竇性心律的心臟衰竭

慢性心臟衰竭患者(心衰竭)有風險得到血栓栓塞事件,包括中風,肺栓塞和周邊動脈栓塞,而冠狀動脈缺血事件也會加重心臟衰竭的進展。某些病人有必要長期口服抗凝血劑,例如心臟衰竭患者併有心房顫動,但是在其他廣大的心臟衰竭病人是否及如何使用抗凝血藥物則有很大的差異。

目標

確定長期口服抗凝血劑是否可降低心臟衰竭患者 總死亡率 和/或 主要血管栓塞的機率。

搜尋策略

我們搜查了Cochrane library(2005年2月) ,medline(2000年至2005年6月)和EMBASE (1998年至2005年6月) 。我們從國家和國際心血管會議的論文及摘要名單中,找出未曾發表的研究報告,並與有關作者進行了接觸,以獲取進一步的數據。這個名單並不限於某些特定語文 。

選擇標準

在成年人的心臟衰竭患者,以隨機對照試驗來比較口服抗凝血治療劑與對照或安慰劑之差異,共治療時間至少須一個月。非隨機研究,也被納入來評估藥物產生的副作用。對所有納入的決定均須兩個不同人的同意如有意見分歧的話則須討論或決定之。

資料收集與分析

由兩個獨立的評審收集資料,並分析隨機試驗的數據。

主要結論

最近一項先導性的隨機試驗比較warfarin,aspirin和不使用抗凝血劑,其已被納入。另有一個大型的隨機對照試驗比較 warfarin和抗血小板治療(aspirin,clopidogrel),現正等待評估。有三個小型前瞻性對照研究關於warfarin在心衰竭的治療,但其研究發表均超過50年以上,其研究方法不被現代標準認為是可靠的。總體而言,抗凝血劑被認為更加有效的減少總死亡率(勝算比0.64 95 % ,信賴區間為0.45至0.90)和減少心血管事件(勝算比0.26,95 % 信賴區間為0.16至0.43) 。但有四個回溯性非隨機分配的群體世代研究及四個觀察性的研究分析不同的族群,卻得到不同的結果。

作者結論

從隨機試驗和觀察性試驗的證據顯示,抗凝血劑的確能減少死亡率和心血管事件。不過這些證據仍需要小心的詮釋。雖然口服抗凝血劑,在某些心臟衰竭患者(如心房顫動),的確是應該使用,但現有的數據並不支持其日常使用在竇性節律的心臟衰竭患者。目前有一些針對上述病人的大型隨機試驗剛剛完成或仍在進行中,相信可以給這個問題帶來更多有用的資訊。

翻譯人

本摘要由臺北榮民總醫院周益聖翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

目有仍無足夠的證據,來判斷抗凝血劑是否可以完全地防止竇性節律的慢性心臟衰竭患者,體內血液凝塊的發生。血栓有可能發生在肺部,腿部和腦組織(缺血性中風)並且會造成殘疾和死亡。雖然抗凝血劑如warfarin已被證明有利於某些心臟衰竭患者,但對其他的慢性心臟衰竭的病患,並沒有足夠證據證明它的效用,除此之外,抗凝血劑也可能會有嚴重的副作用,如出血(潰瘍及出血性中風) 。目前沒有證據建議在竇性節律的心臟衰竭患者,例行使用抗凝血劑。

Resumen

Antecedentes

Anticoagulación para la insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal

Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (insuficiencia cardíaca) están en riesgo de eventos tromboembólicos, como el accidente cerebrovascular, el embolismo pulmonar y el embolismo arterial periférico, mientras que los eventos isquémicos coronarios también contribuyen con la evolución de la insuficiencia cardíaca. La anticoagulación oral a largo plazo está establecida en determinados grupos, como los pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, pero hay variaciones en las indicaciones y el uso de anticoagulantes orales en la población con insuficiencia cardíaca más general.

Objetivos

Determinar si los anticoagulantes orales a largo plazo reducen las muertes totales y los principales eventos tromboembólicos en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL en The Cochrane Library (número 2, 2005), MEDLINE (2000 hasta junio 2005) y en EMBASE (1998 hasta junio 2005). Se examinaron las listas de referencias de los artículos y los resúmenes de las conferencias internacionales sobre las enfermedades cardiovasculares para hallar estudios no publicados. Se contactó con los autores para obtener datos adicionales. No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban anticoagulantes orales, con control o placebo, en adultos con insuficiencia cardíaca, y con una duración del tratamiento de al menos un mes. También se incluyeron los estudios no aleatorios para evaluar los efectos secundarios. Se duplicaron las decisiones de inclusión, se resolvieron los desacuerdos mediante el debate o la inclusión de un tercero.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente y en los casos en que fue adecuado, se realizó un metanálisis de los ECA.

Resultados principales

Se halló un ECA piloto reciente que comparaba warfarina, aspirina y un tratamiento sin antitrombóticos, y un ECA amplio en espera de evaluación que comparaba warfarina y un tratamiento antiplaquetario (aspirina, clopidogrel). También se identificaron tres pequeños estudios controlados y prospectivos de warfarina en la insuficiencia cardíaca, pero tenían más de 50 años y se consideró que los métodos no eran confiables, de acuerdo con los estándares modernos. La anticoagulación fue más eficaz que el control para reducir las muertes por todas las causas (odds ratio 0,64; IC del 95%: 0,45 a 0,90) y la reducción de los eventos cardiovasculares (0,26; IC del 95%: 0,16 a; 0,43). Cuatro análisis retrospectivos de cohortes no aleatorias y cuatro estudios observacionales de anticoagulantes orales en la insuficiencia cardíaca incluyeron poblaciones diferentes de pacientes con insuficiencia cardíaca e informaron resultados contradictorios.

Conclusiones de los autores

Las pruebas de los ECA y los estudios observacionales encontraron una reducción en la mortalidad y los eventos cardiovasculares con los anticoagulantes comparados con el control. Por lo tanto, es necesario interpretar las pruebas con cautela. Aunque los anticoagulantes orales se indican en determinados grupos de pacientes con insuficiencia cardíaca (p.ej. fibrilación auricular), los datos disponibles no apoyan el uso habitual en los pacientes con insuficiencia cardíaca que permanecen en ritmo sinusal. Existen ensayos aleatorios amplios, finalizados y en curso, con pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, cuyos datos serán de gran utilidad para este tema.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé

Anticoagulation versus placebo en cas d'insuffisance cardiaque en rythme sinusal

Contexte

Les patients avec une insuffisance cardiaque chronique (insuffisance cardiaque) ont des risques de développer des évènements thromboemboliques, y compris un AVC, une embolie pulmonaire, une embolie artérielle périphérique, alors que les évènements ischémiques coronariens contribuent également à la progression de l'insuffisance cardiaque. L'anticoagulation orale à long terme est établie dans certains groupes, y compris les patients avec une insuffisance cardiaque et une fibrillation auriculaire, mais il existe une variation importante dans les indications et l'utilisation de l'anticoagulation orale au sein de la population plus large souffrant d'insuffisance cardiaque.

Objectifs

Déterminer si l'anticoagulation orale à long terme réduit le nombre total de décès et/ou les évènements thromboemboliques chez les patients avec une insuffisance cardiaque.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons mis à jour les recherches en février 2010 sur CENTRAL sur The Cochrane Library (Numéro 1, 2010), MEDLINE (2000 à février 2010) et EMBASE (1998 à février 2010). Les listes de références des documents et les extraits des congrès cardiovasculaires nationaux et internationaux ont été étudiés pour identifier les études non publiées. Les auteurs concernés ont été contactés afin d’obtenir des données supplémentaires. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les anticoagulants oraux à un placebo chez les adultes souffrant d'une insuffisance cardiaque, et avec un traitement durant au moins un mois. Les études non randomisées ont également été incluses pour évaluer les effets secondaires. Les décisions d'inclusion ont été dupliquées, les désaccords résolus par la discussion ou une tierce partie.

Recueil et analyse des données

Quatre auteurs ont évalué les essais à inclure, de manière indépendante, et ont estimé les risques et les avantages de la thérapie antithrombotique en utilisant les mesures relatives des effets, comme le rapport de cotes, accompagnées d'intervalles de confiance à 95 %.

Résultats Principaux

Deux ECR ont été identifiés. Un comparait la warfarine, l'aspirine et la thérapie anti-thrombotique et le second comparait la warfarine et un placebo chez les patients avec une cardiomyopathie dilatée idiopathique. Trois petites études contrôlées prospectives de la warfarine utilisée en cas d'insuffisance cardiaque ont également été identifiées, mais elles dataient plus de 50 ans avec des méthodes qui ne sont plus considérées comme fiables selon les normes modernes. Dans les deux études WASH 2004 et HELAS 2006, il n'y avait aucune différence significative dans l'incidence d'infarctus du myocarde, un AVC non fatal et le décès entre les patients prenant une anticoagulation orale et un placebo. Quatre analyses de cohorte non randomisées rétrospectives et quatre études observationnelles de l'anticoagulation orale en cas d'insuffisance cardiaque incluaient des populations différentes de patients souffrant d'insuffisance cardiaque et mentionnaient des résultats contradictoires.

Conclusions des auteurs

En se basant sur les deux principaux essais randomisés (HELAS 2006 ; WASH 2004), il n'y a aucune donnée convaincante stipulant que la thérapie avec anticoagulation orale modifie la mortalité ou les évènements vasculaires chez les patients avec une insuffisance cardiaque et un rythme sinusal. Bien que l'anticoagulation orale soit indiquée dans certains groupes de patients avec une insuffisance cardiaque (par exemple, la fibrillation auriculaire), les données disponibles ne soutiennent pas son utilisation systématique chez les patients avec insuffisance cardiaque qui restent en rythme sinusal. Un grand essai randomisé de la warfarine chez les patients avec une insuffisance cardiaque est actuellement en cours et les données de cet essai seront utiles pour venir compléter ce sujet.

Plain language summary

There is not enough evidence to determine if anticoagulants safely prevent blood clots in patients with chronic heart failure in normal heart rhythm.

Blood clots (thromboembolism) in the lungs, legs and brain (ischaemic stroke) contribute to disability and death of patients with heart failure. Although anticoagulants such as warfarin are of proven benefit in patients in certain subgroups of patients with heart failure there is little evidence that it works well on the wider heart failure population. There may also be serious side effects such as bleeding (ulcers and haemorrhagic stroke). At present there are no data to recommend its routine use to prevent thromboembolism in patients with heart failure who are in normal heart rhythm.

Résumé simplifié

Anticoagulation versus placebo en cas d'insuffisance cardiaque en rythme sinusal

Il n'existe pas suffisamment de données permettant de déterminer si les anticoagulants préviennent l'apparition de caillots sanguins chez les patients avec une insuffisance cardiaque chronique en rythme cardiaque normal.

Les caillots de sang (thromboembolie) dans les poumons, les jambes et le cerveau (AVC ischémique) contribuent à l'invalidité et au décès des patients avec une insuffisance cardiaque. Bien que les anticoagulants tels que la warfarine se révèlent être bénéfiques pour les patients dans certains sous-groupes de patients avec une insuffisance cardiaque, il existe très peu de données stipulant qu'ils fonctionnent bien sur une population plus large souffrant d'insuffisance cardiaque. Il peut également y avoir d'importants effets secondaires comme des hémorragies (ulcères et AVC hémorragiques). Aujourd'hui, il n'existe aucune donnée permettant de recommander son utilisation systématique pour prévenir la thromboembolie chez les patients avec une insuffisance cardiaque qui ont un rythme cardiaque normal.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 25th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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