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In vitro fertilisation for unexplained subfertility

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Authors


Abstract

Background

In vitro fertilisation (IVF) is a widely accepted treatment for unexplained infertility (NICE 2004), which affects up to a third of all infertile couples. With estimated live birth rates (LBRs) per cycle varying from 33.1% in women aged under 35 years down to 12.5% in women aged between 40 and 42 years (HFEA 2011), its effectiveness has not been rigorously evaluated in comparison with other treatments. With increasing awareness of the role of expectant management, less-invasive procedures such as intrauterine insemination (IUI), and concerns about multiple pregnancies and costs associated with IVF, it is important to evaluate the effectiveness of IVF against other treatment options in couples with unexplained infertility.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of IVF compared to expectant management, clomiphene citrate, IUI alone and intrauterine insemination plus controlled ovarian stimulation (IUI+SO).

Search methods

Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register (searched July 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, first quarter), MEDLINE (1970 to July 2011), EMBASE (1985 to July 2011) and reference lists of articles were searched. Relevant conference proceedings were handsearched. Authors were contacted.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) were included. LBR per woman was the primary outcome.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed eligibility and quality of trials.

Main results

Six RCTs were included in the final analysis. LBR per woman was significantly higher with IVF (45.8%) than expectant management (3.7%) (odds ratio (OR) 22.00, 95% confidence interval (CI) 2.56 to 189.37, 1 RCT, 51 women). There were no comparative data for clomiphene citrate. There was no evidence of a significant difference in LBR between IVF and IUI alone (OR 1.96, 95% CI 0.88 to 4.36, 1 RCT, 113 women), 40.7% with IVF versus 25.9% with IUI. In studies comparing IVF versus IUI+SO, LBR per woman did not differ significantly between the groups among treatment-naive women (OR 1.09, 95% CI 0.74 to 1.59, 2 RCTs, 234 women) but was significantly higher in a large RCT of women pretreated with IUI + clomiphene citrate (OR 2.66, 95% CI 1.94 to 3.63, 1 RCT, 341 women). These three studies could not be pooled due to high heterogeneity (I2 = 84%). There was no evidence of a significant difference in multiple pregnancy rate (MPR) or ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) between the two treatments (OR 0.64, 95% CI 0.31 to 1.29, 3 RCTs, 351 women; OR 1.53, 95% CI 0.25 to 9.49, 1 RCT, 118 women, respectively).

Authors' conclusions

IVF may be more effective than IUI+SO. Due to paucity of data from RCTs the effectiveness of IVF for unexplained infertility relative to expectant management, clomiphene citrate and IUI alone remains unproven. Adverse events and the costs associated with these interventions have not been adequately assessed.

Résumé scientifique

Fécondation in vitro en cas d'infertilité inexpliquée

Contexte

La fécondation in vitro (FIV) est un traitement largement accepté en cas d'infertilité inexpliquée (NICE 2004), qui affecte jusqu'à un tiers des couples infertiles. Avec des taux de naissances vivantes estimés (TNV) par cycle variant entre 33,1 % pour les femmes de moins de 35 ans pour tomber à 12,5 % pour les femmes de 40 à 42 ans (HFEA 2011), son efficacité n'a pas été rigoureusement évaluée par rapport aux autres traitements. Avec une prise de conscience accrue du rôle de l'attitude non interventionniste, des procédures moins invasives telles que l'insémination intra-utérine (IIU), ainsi que les inquiétudes par rapport aux grossesses multiples et les coûts associés à une FIV, il est essentiel d'évaluer l'efficacité de la FIV par rapport aux autres options thérapeutiques chez les couples avec une infertilité inexpliquée.

Objectifs

Evaluer l'efficacité et l'innocuité de la FIV par rapport à une attitude non interventionniste, au citrate de clomiphène, à une IIU seule et à une insémination intra-utérine + une stimulation ovarienne contrôlée (IUU+SO)

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherche dans le registre d’essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de l'infertilité (recherche effectuée en juillet 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, premier trimestre), MEDLINE (de 1970 à juillet 2011), EMBASE (de 1985 à juillet 2011) et dans les références bibliographiques des articles. Les actes de conférence pertinents ont été examinés manuellement. Les auteurs ont été contactés.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR). Le TNV par femme était le principal critère de jugement.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, indépendamment, évalué l’éligibilité et la qualité des essais.

Résultats principaux

Six ECR ont été inclus dans l'analyse finale. le TNV par femme était significativement plus élevé avec la FIV (45,8 %) qu'avec l'attitude non interventionniste (3,7 %) (rapport de cotes (odd ratio (OR)) 22,00, intervalle de confiance (IC) à 95 % 2,56 à 189,37, 1 ECR, 51 femmes). Il n'y avait pas de données comparatives pour le citrate de clomiphène. Il n'a été trouvé aucune donnée sur une différence significative dans le TNV entre la FIV et l'IIU seule (OR 1,96, IC à 95 % 0,88 à 4,36, 1 ECR, 113 femmes), 40,7 % avec la FIV contre 25,9 % avec l'IIU. Dans les études comparant la FIV à l'IIU+SO, le TNV par femme n'était pas significativement différent entre les groupes chez les femmes n'ayant pas reçu de traitement (OR 1,09, IC à 95 % 0,74 à 1,59, 2 ECR, 234 femmes), mais était significativement plus élevé dans une ECR de grande taille portant sur des femmes pré-traitées avec une IIU + citrate de clomiphène (OR 2,66, IC à 95 % 1,94 à 3,63, 1 ECR, 341 femmes). Ces trois études n'ont pas pu être regroupées en raison d'une hétérogénéité importante (I2 = 84%). Il n'a été constaté aucune différence significative dans le taux de grossesses multiples (TGM) ou le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) entre les deux traitements (respectivement OR 0,64, IC à 95% 0,31 à 1,29, 3 ECR, 351 femmes ; OR 1,53, IC à 95% 0,25 à 9,49, 1 ECR, 118 femmes).

Conclusions des auteurs

La FIV est peut être plus efficace que l'IIU+SO. En raison du manque de données issues des ECR, l'efficacité de la FIV en cas d'infertilité inexpliquée par rapport à une attitude non interventionniste, au citrate de clomiphène et à une IIU seule reste infondée. Les évènements indésirables et les coûts associés à ces interventions n'ont pas été convenablement évalués.

Plain language summary

In vitro fertilisation (IVF) may lead to more pregnancies than other options for unexplained infertility, but the evidence is not conclusive

IVF is frequently used for couples with unexplained infertility as it may be able to bypass a variety of biological problems by ensuring fertilisation outside the body. However, it is expensive, invasive and can lead to complications (including multiple births). Other options for unexplained infertility include trying naturally for a pregnancy, drugs to stimulate the ovaries ('fertility drugs') and introduction of washed sperm within the womb (insemination). The review of trials found that IVF may result in more births than other techniques for couples with unexplained infertility, but the research is not conclusive. Adverse outcomes and costs have not been adequately addressed in the trials.

Résumé simplifié

La fécondation in vitro (FIV) peut amener à un nombre de grossesses plus important que les autres options en cas d'infertilité inexpliquée, mais les données factuelles ne sont pas concluantes

La FIV est couramment utilisée pour les couples avec une infertilité inexpliquée étant donné qu'elle peut surmonter une multitude de problèmes biologiques en assurant la fécondation à l'extérieur de l'organisme. Pour autant, elle est onéreuse, invasive et peut entraîner des complications (y compris des naissances multiples). Les autres options utilisées en cas d'infertilité inexpliquée sont les suivantes : essayer de tomber enceinte naturellement, les médicaments pour stimuler les ovaires ('médicaments de la fertilité') et l'introduction de sperme lavé dans l'utérus (insémination). La revue des essais a démontré que la FIV peut aboutir à un nombre plus important de naissances que les autres techniques pour les couples avec une infertilité inexpliquée, mais les recherches ne sont pas concluantes. Les résultats indésirables et les coûts n'ont pas été traités de manière appropriée dans les essais.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 19th February, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

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