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Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Psychotherapeutic approaches, mainly cognitive behavior therapy, and antidepressant medication are the two treatment modalities that have received most support in controlled outcome studies of bulimia nervosa.

Objectives

The primary objective was to conduct a systematic review of all RCTs comparing antidepressants with psychological approaches or comparing their combination with each single approach for the treatment of bulimia nervosa.

Search methods

(1) electronic searches of MEDLINE (1966 to December 2000), EMBASE (1980-December 2000) , PsycLIT (to December 2000), LILACS & SCISEARCH (to 1999)
(2) the Cochrane Register of Controlled Trials and the Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group Register - ongoing
(3) handsearches of the references of all identified trials
(4) contact with the pharmaceutical companies and the principal investigator of each included trial
(5) handsearch of the International Journal of Eating Disorders - ongoing

Selection criteria

Inclusion criteria: every randomized controlled trial in which antidepressants were compared with psychological treatments or the combination of antidepressants with psychological approaches was compared to each treatment alone, to reduce the symptoms of bulimia nervosa in patients of any age or gender.
Quality criteria: reports were considered adequate if they were classified as A or B according to the Cochrane Manual.

Data collection and analysis

Data were extracted independently by two reviewers for each included trial. The main outcome for efficacy was full remission of bulimic symptoms, defined as 100% reduction in binge or purge episodes from baseline to endpoint. Dichotomous data was evaluated by the relative risks and 95% confidence intervals around this measure, based on the random effects model; continuous data was evaluated by the average difference and the 95% confidence interval. Number needed to treat (NNT) and number needed to harm (NNH) were calculated using the inverse of the absolute risk reduction.

Main results

Five trials were included in comparison one (antidepressants versus psychological treatments), five in comparison two (antidepressants versus the combination) and seven in comparison three (psychological treatments versus the combination). Remission rates were 20% for single antidepressants compared to 39% for single psychotherapy (DerSimonian-Laird Relative Risk = 1.28; 95% Confidence Interval = 0.98;1.67). Dropout rates were higher for antidepressants than for psychotherapy (DerSimonian-Laird Relative Risk = 2.18; 95% Confidence Interval = 1.09;4.35). The NNH for a mean treatment duration of 17.5 weeks was 4 (95% confidence interval = 3;11). Comparison two found remission rates of 42% for the combination versus 23% for antidepressants (DerSimonian-Laird Relative Risk = 1.38; 95% Confidence Interval = 0.98;1.93). Comparison three showed a 36% pooled remission rate for psychological approaches compared to 49% for the combination (DerSimonian-Laird Relative Risk = 1.21; 95% Confidence Interval = 1.02;1.45). The NNT for a mean treatment duration of 15 weeks was 8 (95% Confidence Interval = 4;320). Dropout rates were higher for the combination compared to single psychological treatments (DerSimonian-Laird Relative Risk = 0.57; 95% Confidence Interval = 0.38;0.88). The NNH was 7 (95% Confidence Interval = 4;21).

Authors' conclusions

Using a more conservative statistical approach, combination treatments were superior to single psychotherapy. This was the only statistically significant difference between treatments. The number of trials might be insufficient to show the statistical significance of a 19% absolute risk reduction in efficacy favouring psychotherapy or combination treatments over single antidepressants. Psychotherapy appeared to be more acceptable to subjects. When antidepressants were combined with psychological treatments, acceptability of the latter was significantly reduced.

Résumé scientifique

Antidépresseurs versus traitements psychologiques seuls ou combinés dans la boulimie

Contexte

Les approches psychothérapeutiques (principalement la thérapie cognitivo-comportementale) et les antidépresseurs constituent les deux modalités de traitement les plus recommandées dans les études de la boulimie réalisées dans des conditions contrôlées.

Objectifs

Le principal objectif était d'effectuer une revue systématique de tous les ECR comparant des antidépresseurs à des approches psychologiques, ou comparant une combinaison de ces traitements à une approche unique dans le traitement de la boulimie.

Stratégie de recherche documentaire

(1) Des recherches électroniques ont été effectuées dans MEDLINE (1966 à décembre 2000), EMBASE (1980 à décembre 2000), PsycLIT (jusqu'en décembre 2000), LILACS & SCISEARCH (jusqu'en 1999).
(2) Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés et le registre du groupe Cochrane sur la dépression, l'anxiété et la névrose - en cours.
(3) Les références bibliographiques de tous les essais identifiés ont fait l'objet d'une recherche manuelle.
(4) Nous avons contacté des sociétés pharmaceutiques et l'investigateur principal de chaque essai inclus.
(5) La revue International Journal of Eating Disorders a fait l'objet d'une recherche manuelle - en cours.

Critères de sélection

Critères d'inclusion : Tous les essais contrôlés randomisés comparant des antidépresseurs à des traitements psychologiques, ou comparant une combinaison d'antidépresseurs et d'approches psychologiques à chacun de ces traitements seuls pour réduire les symptômes de la boulimie chez des patients de tout âge et sexe.
Critères de qualité : les rapports étaient considérés comme adéquats lorsqu'ils appartenaient à la catégorie A ou B selon le Manuel Cochrane.

Recueil et analyse des données

Les données de chaque essai inclus ont été extraites de manière indépendante par deux évaluateurs. Le critère de jugement principal concernant l'efficacité était la rémission complète des symptômes boulimiques, définie comme une réduction de 100 % des épisodes d'hyperphagie ou de purge entre l'inclusion et le dernier suivi. Les données dichotomiques ont été évaluées à l'aide des risques relatifs et des intervalles de confiance à 95 % autour de cette mesure sur la base du modèle à effets aléatoires ; les données continues ont été évaluées à l'aide de la différence moyenne et de l'intervalle de confiance à 95 %. Le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice du traitement (NST) et pour nuire (NNN) ont été calculés à l'aide de l'inverse de la réduction absolue du risque.

Résultats principaux

Cinq essais ont été inclus dans la première comparaison (antidépresseurs versus traitements psychologiques), cinq dans la deuxième comparaison (antidépresseurs versus traitement combiné) et sept dans la troisième comparaison (traitements psychologiques versus traitement combiné). Les taux de rémission étaient de 20 % sous antidépresseurs seuls contre 39 % sous psychothérapie seule (risque relatif selon la méthode DerSimonian-Laird = 1,28 ; intervalle de confiance à 95 % entre 0,98 et 1,67). Les taux de sortie d’étude étaient plus élevés dans le groupe des antidépresseurs que dans celui de la psychothérapie (risque relatif DerSimonian-Laird = 2,18 ; intervalle de confiance à 95 % entre 1,09 et 4,35). Le NNN pour une durée moyenne de traitement de 17,5 semaines était de 4 (intervalle de confiance à 95 % = 3,11). La deuxième comparaison révélait des taux de rémission de 42 % sous traitement combiné contre 23 % sous antidépresseurs (risque relatif DerSimonian-Laird = 1,38) ; intervalle de confiance à 95 % entre 0,98 et 1,93). La troisième comparaison révélait un taux de rémission combiné de 36 % associé aux approches psychologiques contre 49 % sous traitement combiné (risque relatif DerSimonian-Laird = 1,21 ; intervalle de confiance à 95 % entre 1,02 et 1,45). Le NNN pour une durée moyenne de traitement de 15 semaines était de 8 (intervalle de confiance à 95 % = 4 ; 320). Les taux de sortie d’étude étaient plus élevés sous traitement combiné que sous traitements psychologiques seuls (risque relatif DerSimonian-Laird = 0,57 ; intervalle de confiance à 95 % entre 0,38 et 0,88). Le NNN était de 7 (intervalle de confiance à 95 % = 4 ; 21).

Conclusions des auteurs

En utilisant une approche statistique plus conservatrice, les traitements combinés étaient supérieurs à la psychothérapie seule. Il s'agissait de la seule différence statistiquement significative entre les traitements. Il se pourrait que le nombre d'essais soit insuffisant pour observer l'importance statistique d'une réduction absolue du risque de 19 % en termes d'efficacité en faveur de la psychothérapie ou des traitements combinés par rapport à des antidépresseurs seuls. La psychothérapie semblait plus acceptable pour les participants. Lorsque les antidépresseurs étaient combinés à des traitements psychologiques, l'acceptabilité de ces derniers diminuait significativement.

Resumen

Antidepresivos versus tratamientos psicológicos y su combinación para la bulimia nerviosa

Antecedentes

Los enfoques psicoterapéuticos, principalmente la terapia cognitivo-conductual, y los fármacos antidepresivos son las dos modalidades de tratamiento que han recibido más apoyo en los estudios de resultados controlados de la bulimia nerviosa.

Objetivos

El objetivo principal fue realizar una revisión sistemática de todos los ECA que compararon los antidepresivos con los abordajes psicológicos, o que compararon la combinación de éstos con cada uno de los enfoques individuales, para el tratamiento de la bulimia nerviosa.

Métodos de búsqueda

(1) búsquedas electrónicas en MEDLINE (1966 hasta diciembre de 2000), EMBASE (1980 hasta diciembre de 2000), PsycLIT (hasta diciembre de 2000), LILACS y SCISEARCH (hasta 1999)
(2) el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials) y el Grupo Cochrane de Depresión, Neurosis y Ansiedad (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group Register) - en curso
(3) búsquedas manuales de las referencias de todos los ensayos identificados
(4) contacto con las compañías farmacéuticas y con los investigadores principales de cada ensayo incluido
(5) Búsqueda manual en el International Journal of Eating Disorders - en curso

Criterios de selección

Criterios de inclusión: todos los ensayos controlados aleatorios en los que se compararon los antidepresivos con los tratamientos psicológicos, o en los que la combinación de los antidepresivos con los enfoques psicológicos se compararon con cada tratamiento individual, para reducir los síntomas de la bulimia nerviosa en pacientes de cualquier edad o sexo.
Criterios de calidad: Se consideraron adecuados aquellos estudios clasificados como A o B según el Manual Cochrane.

Obtención y análisis de los datos

Para cada ensayo incluido, dos revisores extrajeron datos de forma independiente. El resultado principal de eficacia fue la remisión total de los síntomas de bulimia, definida como una reducción del 100% de los episodios de hiperfagia o las conductas purgativas desde el inicio hasta el final del estudio. Los datos dicotómicos se evaluaron mediante los riesgos relativos con un intervalo de confianza (IC) del 95% en torno a esta medida, sobre la base del modelo de efectos aleatorios; los datos continuos se evaluaron mediante la diferencia promedio y el intervalo de confianza del 95%. Se calculó el número necesario a tratar (NNT) y el número necesario para dañar (NND) mediante el inverso de la diferencia de riesgos.

Resultados principales

Se incluyeron cinco ensayos en la comparación 1 (antidepresivos versus tratamientos psicológicos), cinco en la comparación 2 (antidepresivos versus combinación) y siete en la comparación 3 (tratamientos psicológicos versus combinación). Las tasas de remisión fueron del 20% con los antidepresivos solos, en comparación con el 39% con la psicoterapia sola (Riesgo Relativo de DerSimonian-Laird = 1,28; intervalo de confianza del 95%: 0,98; 1,67). Las tasas de abandono fueron mayores con los antidepresivos que con la psicoterapia (Riesgo Relativo de DerSimonian-Laird = 2,18; intervalo de confianza del 95% = 1,09; 4,35). El NND para una duración media del tratamiento de 17,5 semanas fue 4 (intervalo de confianza del 95%: 3; 11). La comparación 2 registró tasas de remisión del 42% con la combinación versus el 23% con los antidepresivos (Riesgo Relativo de DerSimonian-Laird = 1,38; intervalo de confianza del 95%: 0,98; 1,93). La comparación 3 registró una tasa de remisión combinada del 36% con los enfoques psicológicos, en comparación con el 49% con la combinación (Riesgo Relativo de DerSimonian-Laird = 1,21; intervalo de confianza del 95%: 1,02; 1,45). El NNT para una duración media del tratamiento de 15 semanas fue 8 (intervalo de confianza del 95%: 4; 320). Las tasas de abandono fueron mayores con la combinación en comparación con los tratamientos psicológicos solos (Riesgo Relativo de DerSimonian-Laird = 0,57; intervalo de confianza del 95%: 0,38; 0,88). El NND fue 7 (intervalo de confianza del 95%: 4; 21).

Conclusiones de los autores

Cuando se utilizó un enfoque estadístico más conservador, los tratamientos de combinación resultaron superiores a la psicoterapia sola. Ésta fue la única diferencia estadísticamente significativa entre los tratamientos. Es posible que el número de ensayos resulte insuficiente para mostrar la significación estadística en la eficacia que representa la diferencia de riesgos del 19% a favor de la psicoterapia o los tratamientos de combinación sobre los antidepresivos solos. La psicoterapia pareció ser más aceptable para los pacientes. Cuando se combinaron los antidepresivos con los tratamientos psicológicos, la aceptabilidad de los últimos se redujo significativamente.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Plain language summary

Antidepressants and psychological treatments, alone or combined, for bulimia nervosa

Psychotherapeutic approaches, mainly cognitive behavior therapy, and antidepressant medication are the two treatment modalities that have received most support in controlled outcome studies of bulimia nervosa. Using a more conservative statistical approach, combination treatments were superior to single psychotherapy. This was the only statistically significant difference between treatments. The number of trials might be insufficient to show the statistical significance of a 19% absolute risk reduction in efficacy favouring psychotherapy or combination treatments over single antidepressants. Psychotherapy appeared to be more acceptable to subjects. When antidepressants were combined with psychological treatments, acceptability of the latter was significantly reduced.

Résumé simplifié

Antidépresseurs et traitements psychologiques, seuls ou combinés, dans la boulimie

Les approches psychothérapeutiques (principalement la thérapie cognitivo-comportementale) et les antidépresseurs constituent les deux modalités de traitement les plus recommandées dans les études de la boulimie réalisées dans des conditions contrôlées. En utilisant une approche statistique plus conservatrice, les traitements combinés étaient supérieurs à la psychothérapie seule. Il s'agissait de la seule différence statistiquement significative entre les traitements. Il se pourrait que le nombre d'essais soit insuffisant pour observer l'importance statistique d'une réduction absolue du risque de 19 % en termes d'efficacité en faveur de la psychothérapie ou des traitements combinés par rapport à des antidépresseurs seuls. La psychothérapie semblait plus acceptable pour les participants. Lorsque les antidépresseurs étaient combinés à des traitements psychologiques, l'acceptabilité de ces derniers diminuait significativement.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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