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Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Several types of medications have been used for stabilizing heroin users: Methadone, Buprenorphine and levo-alpha-acetyl-methadol (LAAM.) The present review focuses on the prescription of heroin to heroin-dependent individuals.

Objectives

To compare heroin maintenance to methadone or other substitution treatments for opioid dependence regarding: efficacy and acceptability, retaining patients in treatment, reducing the use of illicit substances, and improving health and social functioning.

Search methods

A review of the Cochrane Central Register of Trials (The Cochrane Library Issue 1, 2005), MEDLINE (1966 to november 2009), EMBASE (1980 to 2005) and CINAHL until 2005 (on OVID) was conducted. Personal communications with researchers in the field of heroin prescription identified ongoing trials.

Selection criteria

Randomised controlled trials of heroin maintenance treatment (alone or combined with methadone) compared with any other pharmacological treatment for heroin-dependent individuals.

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed trial quality and extracted data.

Main results

Eight studies involving 2007 patients met the inclusion criteria. Five studies compared supervised injected heroin plus flexible dosages of methadone treatment to oral methadone only and showed that heroin helps patients to remain in treatment (valid data from 4 studies, N=1388 Risk Ratio 1.44 (95%CI 1.19-1.75) heterogeneity P=0.03), and to reduce use of illicit drugs. Maintenance with supervised injected heroin has a not statistically significant protective effect on mortality (4 studies, N=1477 Risk Ratio 0.65 (95% CI 0.25-1.69) heterogeneity P=0.89), but it exposes at a greater risk of adverse events related to study medication (3 studies N=373 Risk Ratio 13.50 (95% CI 2.55-71.53) heterogeneity P=0.52). Results on criminal activity and incarceration were not possible to be pooled but where the outcome were measured results of single studies do provide evidence that heroin provision can reduce criminal activity and incarceration/imprisonment. Social functioning improved in all the intervention groups with heroin groups having slightly better results. If all the studies comparing heroin provision in any conditions vs any other treatment are pooled the direction of effect remain in favour of heroin.

Authors' conclusions

The available evidence suggests an added value of heroin prescribed alongside flexible doses of methadone for long-term, treatment refractory, opioid users, to reach a decrease in the use of illicit substances, involvement in criminal activity and incarceration, a possible reduction in mortaliity; and an increase in retention in treatment. Due to the higher rate of serious adverse events, heroin prescription should remain a treatment for people who are currently or have in the past failed maintenance treatment, and it should be provided in clinical settings where proper follow-up is ensured.

Résumé scientifique

Programme de maintien à l'héroïne pour les héroïnomanes chroniques

Contexte

Plusieurs types de médicaments ont été administrés pour stabiliser les héroïnomanes : la méthadone, la buprénorphine et le LAAM (« Levo-Alpha-Acetyl-Methadol »). La présente revue examine la prescription d'héroïne à des héroïnomanes.

Objectifs

Comparer un traitement de maintien à l'héroïne à la méthadone ou à d'autres traitements de substitution pour la dépendance aux opiacés au niveau de : l'efficacité et l'acceptabilité, la poursuite du traitement par les patients, la réduction de la consommation de substances illicites et l'amélioration de la santé et du fonctionnement social.

Stratégie de recherche documentaire

Une revue du registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library, numéro 1, 2005), MEDLINE (de 1966 à novembre 2009), EMBASE (de 1980 à 2005) et CINAHL jusqu'à 2005 (sur OVID) a été réalisée. Des entretiens individuels avec des chercheurs dans le domaine de la prescription d'héroïne ont identifié des essais en cours.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés sur le traitement de maintien à l'héroïne (seul ou associé à la méthadone) comparé à tout autre traitement pharmacologique des héroïnomanes.

Recueil et analyse des données

Deux relecteurs ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait des données.

Résultats principaux

Huit études impliquant 2 007 patients répondaient aux critères d'inclusion. Cinq études comparaient l'injection supervisée d'héroïne avec des doses flexibles de méthadone à la méthadone orale seule et montraient que l'héroïne aide les patients à poursuivre leur traitement (données valides issues de 4 études, N = 1 388, risque relatif 1,4 (IC à 95 % 1,19 - 1,75, hétérogénéité P = 0,03) et à réduire la consommation de drogues illicites. Le traitement de maintien avec injection supervisée d'héroïne n'a aucun effet protecteur statistiquement significatif sur la mortalité (4 études, N = 1 477, risque relatif 0,65 (IC à 95 % 0,25 - 1,69), hétérogénéité P = 0,89), mais les risques d'événements indésirables liés au médicament de l'étude sont accrus (3 études, N = 373, risque relatif 13,50 (IC à 95 % 2,55 - 71,53), hétérogénéité P = 0,52). Il était impossible de combiner les résultats concernant les activités criminelles et l'incarcération, mais lorsque les critères de jugement étaient mesurés, les résultats d'études uniques fournissent des preuves selon lesquelles la distribution d'héroïne peut réduire les activités criminelles et le nombre d'incarcérations/emprisonnements. Le fonctionnement social s'améliorait dans tous les groupes d'intervention, notamment dans les groupes suivant un traitement par héroïne qui affichaient des résultats légèrement meilleurs. Si toutes les études, comparant la distribution d'héroïne quelles que soient les conditions par rapport à tout autre traitement, sont combinées, leurs effets restent en faveur de l'héroïne.

Conclusions des auteurs

Les preuves disponibles suggèrent une valeur ajoutée pour l'héroïne prescrite avec des doses flexibles de méthadone dans le cadre d'un traitement réfractaire à long terme des consommateurs d'opiacés, à réduire la consommation de substances illicites, l'implication dans des activités criminelles et le nombre d'incarcérations et éventuellement la mortalité, mais aussi à améliorer la poursuite du traitement. En raison d'un taux élevé d'événements indésirables graves, la prescription d'héroïne doit rester un traitement destiné aux personnes qui suivent ou qui ont suivi un traitement de maintien ayant échoué et doit être administrée dans un cadre clinique avec un suivi adapté.

Plain language summary

Pharmaceutical heroin for heroin maintenance in chronic heroin dependents

Drug dependent heroin users are preoccupied with the desire to obtain and take heroin and so have persistent drug-seeking behaviours. Those with a long history of treatment attempts and failures may benefit from the provision of heroin and flexible doses of methadone in a maintenance program. When accepted, this treatment may help them to remain in treatment, limit the use of street drugs, reduce illegal activities and possibly reduce mortality. The authors of the review identified eight randomised studies involving 2007 adult patients with a history of previous treatment failures in outpatient settings. The heroin users on the programs were requested to attend the clinic to receive and inject prescribed heroin from two to three times a day. Adverse events were consistently more frequent in the heroin groups. The trialists recommend that the treatment should be properly established so that necessary intensive care can be provided in an emergency. According with the current evidence, heroin prescription should be indicated to people who is currently or have previously failed maintenance treatment, and it should be provided in clinical settings where proper follow-up is ensured.

Résumé simplifié

Héroïne pharmaceutique dans un programme de maintien à l'héroïne destiné aux héroïnomanes chroniques

Les héroïnomanes sont préoccupés par le besoin de se procurer et de prendre de l'héroïne et sont donc obsédés par la recherche de cette drogue. Ceux dont les antécédents de longue date présentent des tentatives et des échecs de traitement peuvent bénéficier de la distribution d'héroïne et de doses flexibles de méthadone dans le cadre d'un traitement de maintien. Une fois acceptés, cette méthode peut les aider à poursuivre le traitement, à limiter la consommation de drogues illicites, à réduire les activités illégales et éventuellement la mortalité. Les auteurs de la présente revue ont identifié huit études randomisées impliquant 2 007 patients adultes dont le traitement a précédemment échoué en milieu ambulatoire. Les héroïnomanes suivant ces programmes étaient invités à se rendre en clinique pour recevoir et s'injecter une dose d'héroïne prescrite à une fréquence pouvant aller de deux à trois fois par jour. Les événements indésirables étaient sensiblement plus fréquents dans les groupes recevant de l'héroïne. Les investigateurs recommandent que le traitement soit correctement défini afin que les soins intensifs nécessaires puissent être prodigués en cas d'urgence. D'après les preuves actuellement disponibles, la prescription d'héroïne doit s'appliquer aux patients dont le traitement de maintien est en cours ou a précédemment échoué et doit être administré dans un cadre clinique avec un suivi adéquat.

Notes de traduction

This translation refers to an older version of the review that has been updated or amended.

Traduit par: French Cochrane Centre 4th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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