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Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

It is unclear whether patients with type 2 diabetes who have poor glycaemic control despite maximal oral hypoglycaemic agents (OHAs) should be commenced on insulin as monotherapy, or insulin combined with oral hypoglycaemic agents (insulin-OHA combination therapy).

Objectives

To assess the effects of insulin monotherapy versus insulin-OHA combinations therapy.

Search methods

Eligible studies were identified by searching MEDLINE, EMBASE, and The Cochrane Library.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) with 2 months minimum follow-up duration comparing insulin monotherapy (all schemes) with insulin-OHA combination therapy.

Data collection and analysis

Data extraction and assessment of study quality were undertaken by three reviewers in pairs.

Main results

Twenty RCTs (mean trial duration 10 months) including 1,811 participants, with mean age 59.8 years and mean known duration of diabetes 9.6 years. Overall, study methodological quality was low. Twenty-eight comparisons in 20 RCTs were ordered according to clinical considerations. No studies assessed diabetes-related morbidity, mortality or total mortality. From 13 studies (21 comparisons), sufficient data were extracted to calculate pooled effects on glycaemic control. Insulin-OHA combination therapy had statistically significant benefits on glycaemic control over insulin monotherapy only when the latter was applied as a once-daily injection of NPH insulin. Conversely, twice-daily insulin monotherapy (NPH or mixed insulin) provided superior glycaemic control to insulin-OHA combination therapy regimens where insulin was administered as a single morning injection. In more conventional comparisons, regimens utilising OHAs with bedtime NPH insulin provided comparable glycaemic control to insulin monotherapy (administered as twice daily, or multiple daily injections). Overall, insulin-OHA combination therapy was associated with a 43% relative reduction in total daily insulin requirement compared to insulin monotherapy. Of the 14 studies (22 comparisons) reporting hypoglycaemia, 13 demonstrated no significant difference in the frequency of symptomatic or biochemical hypoglycaemia between insulin and combination therapy regimens. No significant differences in quality of life related issues were detected. Combination therapy with bedtime NPH insulin resulted in statistically significantly less weight gain compared to insulin monotherapy, provided metformin was used ± sulphonylurea. In all other comparisons no significant differences with respect to weight gain were detected.

Authors' conclusions

Bedtime NPH insulin combined with oral hypoglycaemic agents provides comparable glycaemic control to insulin monotherapy and is associated with less weight gain if metformin is used.

Resumen

Monoterapia con insulina versus combinaciones de insulina con agentes hipoglucemiantes orales para pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Antecedentes

No está claro si los pacientes con diabetes tipo 2 con control glucémico deficiente a pesar de los agentes hipoglucemiantes orales (OHA) máximos, deben recibir insulina como monoterapia, o insulina combinada con agentes hipoglucemiantes orales (tratamiento de combinación de insulina con OHA).

Objetivos

Evaluar los efectos de la monoterapia con insulina versus tratamiento de combinaciones de insulina con OHA.

Métodos de búsqueda

Los estudios elegibles se identificaron mediante búsquedas en MEDLINE, EMBASE y La Cochrane Libraryy. Fecha de la última búsqueda: Mayo de 2004.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) con un seguimiento de dos meses de duración como mínimo que compararon la monoterapia con insulina (todos los esquemas) con el tratamiento de combinación de insulina con OHA.

Obtención y análisis de los datos

La extracción de los datos y evaluación de la calidad fueron realizadas en pares por los tres revisores.

Resultados principales

Veinte ECA (diez meses de duración promedio del ensayo) con 1811 participantes, de 59,8 años de edad promedio y duración promedio conocida de diabetes de 9,6 años. En conjunto, la calidad metodológica de los estudios fue baja. Se ordenaron veintiocho comparaciones en 20 ECA según las consideraciones clínicas. Ningún estudio evaluó la morbilidad, mortalidad o mortalidad total relacionada con la diabetes. De 13 estudios (21 comparaciones), se extrajeron datos suficientes para calcular los efectos combinados sobre el control glucémico. El tratamiento de combinación de insulina con OHA presentó beneficios estadísticamente significativos sobre el control glucémico con respecto a la monoterapia con insulina sólo cuando esta última se aplicó como una inyección de insulina NPH una vez al día. Por el contrario, la monoterapia con insulina (insulina NPH o insulina mezclada) dos veces al día proporcionó un control glucémico superior a los regímenes de tratamiento de combinación de insulina con OHA, en los que se administró insulina como una única inyección matutina. En comparaciones más convencionales, los regímenes que utilizaron OHA con insulina NPH a la hora de acostarse proporcionaron control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples). En términos generales, el tratamiento de combinación de insulina con OHA se asoció a una reducción relativa del 43% en el requisito total diario de insulina en comparación con la monoterapia con insulina. De los 14 estudios (22 comparaciones) que informaron hipoglucemia, 13 no demostraron diferencias significativas en la frecuencia de hipoglucemia sintomática o bioquímica entre la insulina y los regímenes de tratamiento de combinación. No se detectaron diferencias significativas con respecto a calidad de vida. El tratamiento de combinación con insulina NPH a la hora de acostarse dio lugar a un aumento de peso estadísticamente mucho más reducido en comparación con la monoterapia con insulina, siempre que se utilizó metformina ±sulfonilurea. En todas las otras comparaciones no se detectaron diferencias significativas con respecto al aumento de peso.

Conclusiones de los autores

La insulina NPH a la hora de acostarse combinada con agentes hipoglucemiantes orales proporciona un control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina y se asocia a un menor aumento de peso si se utiliza metformina.

Plain language summary

Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus

Simple application of a single daily insulin injection in addition to oral hypoglycaemic agents may facilitate the initiation of insulin therapy in type 2 diabetes mellitus.This review examined 20 trials including 1,811 participants which compared insulin monotherapy with insulin in combination with oral hypoglycaemic agents (OHA) in insulin-requiring patients with type 2 diabetes. The results suggest that a bedtime NPH insulin-oral hypoglycaemic agent combination therapy regimen provides comparable glycaemic control to insulin monotherapy. Due to lack of studies it remains unclear whether insulin-OHA combination regimens with metformin alone are superior to those with metformin plus a sulphonylurea. In most cases no significant differences in hypoglycaemic events were observed between insulin mono- and OHA combination therapy. No study assessed diabetes-related morbidity or mortality.

Resumen en términos sencillos

La simple aplicación de una única inyección de insulina diaria además de los agentes hipoglucemiantes orales puede facilitar la iniciación del tratamiento con insulina en la diabetes mellitus tipo 2

Esta revisión examinó 20 ensayos que incluyeron 1811 participantes y compararon la monoterapia con insulina con la insulina en combinación con agentes hipoglucemiantes orales (OHA) en pacientes insulinodependientes con diabetes tipo 2. Los resultados indican que un régimen de tratamiento de combinación de agentes hipoglucemiantes orales con insulina NPH a la hora de acostarse proporciona control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina. Debido a la falta de estudios no queda claro si los regímenes de combinación de insulina con OHA con metformina sola son superiores a aquellos con metformina más sulfonilurea. En la mayoría de los casos, no se observaron diferencias significativas en los eventos hipoglucemiantes entre la monoterapia con insulina y el tratamiento de combinación de insulina con OHA. Ningún estudio evaluó la morbilidad o mortalidad relacionada con la diabetes.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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