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Non surgical therapy for anal fissure

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Because of the disability associated with surgery for anal fissure and the risk of incontinence, medical alternatives for surgery have been sought. Most recently, pharmacologic methods that relax the anal smooth muscle, to accomplish reversibly what occurs in surgery, have been used to obtain fissure healing.

Objectives

To assess the efficacy and morbidity of various medical therapies for anal fissure.

Search methods

Search terms include "anal fissure randomized". Timing from 1966 to August 2010. Further details of the search below.

Selection criteria

Studies in which participants were randomized to a non-surgical therapy for anal fissure. Comparison groups may include an operative procedure, an alternate medical therapy or placebo. Chronic fissure, acute fissure and fissure in children are included in the review. Atypical fissures associated with inflammatory bowel disease or cancer or anal infection are excluded.

Data collection and analysis

Data were abstracted from published reports and meeting abstracts, assessing method of randomization, blinding, "intention to treat" and drop-outs, therapies, supportive measures (applied to both groups), dosing and frequency and cross-overs. Dichotomous outcome measures included Non-healing of the fissure (a combination of persistence and recurrence), and Adverse events (including incontinence, headache, infection, anaphylaxis). Continuous outcome measures included measures of pain relief and anorectal manometry.

Main results

In this update 23 studies including 1236 participants is added to the 54 studies and 3904 participants in the 2008 publication, however 2 studies were from the last version reclassified as un included, so the final number of participants is 5031.

49 different comparisons of the ability of medical therapies to heal anal fissure have been reported in 75 RCTs. Seventeen agents were used (nitroglycerin ointment (GTN), isosorbide mono & dinitrate, Botulinum toxin (Botox), diltiazem, nifedipine (Calcium channel blockers or CCBs), hydrocortisone, lignocaine, bran, minoxidil, indoramin, clove oil, L-arginine, sitz baths, sildenafil, "healer cream" and placebo) as well as Sitz baths, anal dilators and surgical sphincterotomy.
GTN was found to be marginally but significantly better than placebo in healing anal fissure (48.9% vs. 35.5%, p < 0.0009), but late recurrence of fissure was common, in the range of 50% of those initially cured. Botox and CCBs were equivalent to GTN in efficacy with fewer adverse events. No medical therapy came close to the efficacy of surgical sphincterotomy, though none of the medical therapies in these RCTs were associated with the risk of incontinence.

Authors' conclusions

Medical therapy for chronic anal fissure, currently consisting of topical glyceryl trinitrate, botulinum toxin injection or the topical calcium channel blockers nifedipine or diltiazem in acute and chronic fissure and fissure in children may be applied with a chance of cure that is marginally better than placebo. For chronic fissure in adults all medical therapies are far less effective than surgery. A few of the newer agents investigated show promise based only upon single studies (clove oil, sildenifil and a "healer cream") but lack comparison to more established medications.

Résumé scientifique

Traitement non chirurgical de la fissure anale

Contexte

En raison de l'invalidité associée à la chirurgie de la fissure anale et du risque d'incontinence, on a recherché des alternatives médicales à la chirurgie. Plus récemment, on utilise des méthodes pharmacologiques qui détendent le sphincter lisse, pour accomplir de manière réversible ce qui est apporté par la chirurgie, afin d'obtenir une guérison de la fissure.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et la morbidité de différents traitements médicaux de la fissure anale.

Stratégie de recherche documentaire

Les termes de recherche comprennent « fissure anale randomisée ». Période de 1966 à août 2010. Les autres détails de la recherche sont présentés ci-dessous.

Critères de sélection

Les études dans lesquelles les participants étaient randomisés pour recevoir un traitement non chirurgical de la fissure anale. Les groupes de comparaison peuvent comprendre une procédure opératoire, un traitement médical alternatif ou un placebo. La fissure chronique, la fissure aiguë et la fissure chez l'enfant sont incluses dans la revue. Les fissures atypiques associées aux maladies inflammatoires de l'intestin, au cancer ou à l'infection anale sont exclues.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites de rapports publiés et de résumés de conférences évaluant la méthode de randomisation, l'aveugle, « l'intention de traiter » et les sorties d'étude, les traitements, les mesures de soutien (appliquées aux deux groupes), la posologie, la fréquence et les croisements. Les mesures de critères de jugement dichotomiques comprenaient l'absence de guérison de la fissure (une combinaison de persistance et de récurrence) et les événements indésirables (notamment l'incontinence, les céphalées, l'infection, l'anaphylaxie). Les mesures de critères de jugement continues comprenaient les mesures de soulagement de la douleur et la manométrie ano-rectale.

Résultats principaux

Dans cette mise à jour, 23 études portant sur 1 236 participants sont ajoutées aux 54 études et 3 904 participants de la publication de 2008, cependant 2 études de la dernière version ont été reclassées comme non incluses, le nombre final de participants est donc de 5 031.

49 comparaisons différentes de la capacité des traitements médicaux à guérir la fissure anale ont été rapportées dans 75 ECR. Dix-sept agents (pommade à la nitroglycérine (GTN), mono & dinitrate d'isosorbide, toxine botulique (Botox), diltiazem, nifédipine (bloqueurs des canaux calciques ou CCB), hydrocortisone, lidocaïne, son, minoxidil, indoramine, huile de girofle, L-arginine, bains de siège, sildénafil, « crème de soin » et placebo), ainsi que des bains de siège, des dilatateurs anaux et une sphinctérotomie chirurgicale ont été utilisés.
Il a été observé que le GTN était légèrement supérieur, mais de manière significative, au placebo concernant la guérison de la fissure anale (48,9 % vs. 35,5 %, p < 0,0009), mais une récurrence tardive de la fissure était courante, de l'ordre de 50 % des personnes initialement guéries. Le botox et les CCB étaient équivalents au GTN en termes d'efficacité, mais présentaient moins d'événements indésirables. Aucun traitement médical ne s'est approché de l'efficacité de la sphinctérotomie chirurgicale, même si aucun des traitements médicaux dans ces ECR n'était associé au risque d'incontinence.

Conclusions des auteurs

Le traitement médical de la fissure anale chronique, constitué actuellement de nitroglycérine topique, d'injection de toxine botulique ou des bloqueurs des canaux calciques topiques nifédipine ou diltiazem, dans la fissure aiguë et chronique, et la fissure chez l'enfant, peut être appliqué avec une chance de guérison légèrement supérieure à un placebo. Pour la fissure chronique chez l'adulte, tous les traitements médicaux sont bien moins efficaces que la chirurgie. Quelques-uns des agents étudiés les plus récents semblent prometteurs sur la base unique d'études individuelles (huile de girofle, sildénifil et « crème de soin »), mais manquent de comparaison avec des médicaments établis.

Plain language summary

Non surgical therapy for anal fissure.

Anal fissure is a painful ulcer usually occurring in the posterior midline of the skin just outside the entry to the rectum. Its persistence is due to spasm of the internal sphincter muscle. The typical pain of this condition is pain on moving one's bowels that persists for some time afterward. Relief with healing of chronic fissures until very recently has been achieved by surgical procedures aimed at ablation of the sphincter spasm. Because of the risk of incontinence resulting from surgery, medical alternatives for surgery have been sought. Among the older medications, bran is effective in preventing recurrence of acute fissure. Local application of muscle relaxing therapy is effective in healing chronic anal fissure, though not as well as surgery, and with considerable risk of adverse events during therapy. There is a Cochrane review related to this review dealing only with surgical procedures.

Résumé simplifié

Traitement non chirurgical de la fissure anale.

La fissure anale est un ulcère douloureux survenant généralement sur la ligne médiane postérieure de la peau, juste à l'extérieur de l'entrée du rectum. Sa persistance est due au spasme du sphincter interne. La douleur classique de cette affection est une douleur qui survient lors des selles et qui persiste par la suite pendant un certain temps. Le soulagement avec guérison des fissures chroniques était obtenu, jusqu'à une période très récente, par des procédures chirurgicales ayant pour but l'ablation du spasme du sphincter. En raison du risque d'incontinence dû à la chirurgie, on a recherché des alternatives médicales à la pratique chirurgicale. Parmi les médicaments plus anciens, le son est efficace pour prévenir la récurrence de la fissure aiguë. L'application locale d'un traitement à base de myorelaxants est efficace pour guérir la fissure anale chronique, même si elle l'est moins que la chirurgie et présente un risque considérable d'événements indésirables au cours du traitement. Il existe une revue Cochrane liée à cette revue qui traite uniquement des procédures chirurgicales.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français