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Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Large cerebral infarction has a high case fatality. Despite the use of conventional medical treatments such as hyperventilation, mannitol, diuretics, corticosteroids and barbiturates, the outcome of this condition remains poor. Decompressive surgery to relieve intracranial pressure is performed in some cases, although evidence of any clinical benefits has not been available until recently. This is an update of a Cochrane review first published in 2002.

Objectives

To examine the effects of decompressive surgery in patients with massive acute ischaemic stroke complicated with cerebral oedema, and to judge whether decompressive surgery is effective in improving survival or survival free of severe disability.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group's Trials Register (last searched October 2010), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 7), MEDLINE (1966 to October 2010), EMBASE (1980 to October 2010) and Science Citation Index (October 2010). We also searched the reference lists of all relevant articles.

Selection criteria

Randomised controlled studies of decompressive surgery plus medical treatment versus medical treatment alone in patients with clinically and radiologically confirmed cerebral infarcts complicated with cerebral oedema.

Data collection and analysis

One author assessed the titles and retrieved the relevant studies. The same author extracted data, with discussion among all authors for clarification. Outcomes were death at the end of follow-up, death or disability defined as the modified Rankin Scale (mRS) > 3 at the end of follow-up, death or severe disability defined as mRS > 4 at 12 months and disability defined as mRS 4 or 5 at 12 months. The results are given using the Peto odds ratio (Peto OR) with 95% confidence intervals (CIs).

Main results

We included three trials in this review, involving 134 patients who were 60 years of age or younger. The time window for the intervention was 30 hours from stroke onset in two studies and 96 hours in one study. All trials were stopped early. Surgical decompression reduced the risk of death at the end of follow-up (OR 0.19, 95% CI 0.09 to 0.37) and the risk of death or disability defined as mRS > 4 at 12 months (OR 0.26, 95% CI 0.13 to 0.51). Death or disability defined as mRS > 3 at the end of follow-up was no different between the treatment arms (OR 0.56, 95% CI 0.27 to 1.15).

Authors' conclusions

Surgical decompression lowers the risk of death and death or severe disability defined as mRS > 4 in selected patients 60 years of age or younger with a massive hemispheric infarction and oedema. Optimum criteria for patient selection and for timing of decompressive surgery are yet to be defined. Since survival may be at the expense of substantial disability, surgery should be the treatment of choice only when it can be assumed, based on their preferences, that it is in the best interest of patients. Since all the trials were stopped early, an overestimation of the effect size cannot be excluded.

Résumé scientifique

Décompression chirurgicale d'un œdème cérébral lors d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu

Contexte

Un infarctus cérébral important est associé à un taux de mortalité élevé. Malgré l'utilisation de traitements médicaux standards comme l'hyperventilation, le mannitol, les diurétiques, les corticostéroïdes et les barbituriques, les résultats relatifs à cette pathologie restent médiocres. Une chirurgie décompressive pour soulager la pression intracrânienne est réalisée dans certains cas, bien que les preuves concernant tout effet bénéfique clinique n'aient été rendues disponibles que récemment. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2002.

Objectifs

Examiner les effets d'une intervention chirurgicale décompressive chez les patients ayant souffert d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu important et compliqué d'un œdème cérébral, mais aussi évaluer si une intervention chirurgicale décompressive est efficace pour améliorer la survie ou la survie sans causer d'invalidité grave.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernières recherches effectuées en octobre 2010), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 7), MEDLINE (1966 à octobre 2010), EMBASE (1980 à octobre 2010) et Science Citation Index (octobre 2010). Nous avons également effectué des recherches dans les listes bibliographies de tous les articles pertinents.

Critères de sélection

Des études contrôlées randomisées portant sur une intervention chirurgicale décompressive associée à un traitement médical par rapport à un traitement médical seul chez des patients présentant un infarctus cérébral cliniquement et radiologiquement confirmé et compliqué d'un œdème cérébral.

Recueil et analyse des données

Un auteur a évalué les titres et extrait les études pertinentes. Ce même auteur a extrait des données et discuté avec tous les auteurs à des fins de clarification. Les résultats révélaient des cas de décès à la fin du suivi, des cas de décès ou une invalidité définie conformément à l'échelle de Rankin modifiée (ERm) > 3 à la fin du suivi, des cas de décès ou une invalidité grave définie conformément à l'ERm > 4 à 12 mois et une invalidité définie conformément à l'ERm allant de 4 ou 5 à 12 mois. Ces résultats sont obtenus grâce au rapport de cotes Peto (RC Peto) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Nous avons inclus trois essais dans cette revue, totalisant 134 patients âgés de 60 ans ou moins. La période consacrée à l'intervention était de 30 heures dès la survenue de l'accident vasculaire cérébral dans deux études et de 96 heures dans une étude. Tous les essais ont été arrêtés prématurément. La décompression chirurgicale réduisait les risques de décès à la fin du suivi (RC 0,19, IC à 95 % 0,09 à 0,37) et les risques de décès ou d'invalidité définie conformément à l'ERm > 4 à 12 mois (RC 0,26, IC à 95 % 0,13 à 0,51). Les cas de décès ou d'invalidité définie conformément à l'ERm > 3 à la fin du suivi n'étaient pas identiques dans tous les bras de traitement (RC 0,56, IC à 95 % 0,27 à 1,15).

Conclusions des auteurs

La décompression chirurgicale réduit les risques de décès et les cas de décès ou d'invalidité grave définie conformément à l'ERm > 4 chez des patients âgés de 60 ans ou moins présentant un infarctus hémisphérique et un œdème importants. Les critères optimaux pour sélectionner les patients et la durée de la chirurgie décompressive restent à définir. Étant donné que la survie peut être aux dépens d'une invalidité importante, une intervention chirurgicale doit être le traitement de choix uniquement lorsqu'il est dans le meilleur intérêt du patient, en fonction de ses préférences. Étant donné que tous les essais ont été arrêtés prématurément, une surestimation de l'ampleur de l'effet ne doit pas être exclue.

アブストラクト

急性虚血性脳卒中における脳浮腫の外科的減圧術

背景

広範囲の脳梗塞は致死率が高い。過換気、マンニトール、利尿薬、副腎皮質ステロイドおよびバルビツール酸などの従来の内科的治療法を利用しても、治療後のアウトカムは不良である。頭蓋内圧低下を目的とする減圧術について、何らかの臨床的利益を裏付けるエビデンスはこれまで得られていないものの、いくつかの症例で実施されている。本レビューは2002年に初めて発表されたコクランレビューを更新したものである。

目的

脳浮腫を合併した重篤な急性虚血性脳卒中患者における、減圧術の効果を検討し、減圧術が生存率の改善または重度障害なき生存率の改善に有効であるかどうかを判断すること。

検索戦略

Cochrane Stroke Group's Trials Register (最終検索:2010年10月)、the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)(コクラン・ライブラリ2010年第7号)、 MEDLINE(1966年~2010年10月)、 EMBASE (1980年~2010年10月 )および Science Citation Index (2010年10月)を検索した。また、関連性のある論文すべての参考文献リストも検索した。

選択基準

臨床的および放射線学的に確定された脳浮腫を合併した脳梗塞患者における、減圧術+内科的治療と内科的治療のみを比較したランダム化比較試験。

データ収集と分析

レビューア1名が標題を評価し、関連性のある研究を収集した。このレビューアが不明点を明確にするためにすべてのレビューアと討議しながらデータを抽出した。アウトカムは追跡調査終了時の死亡、追跡調査終了時の死亡または修正Rankinスケール(mRS)が>3として定義された障害、12カ月時点での死亡またはmRSが>4として定義された重度障害ならびに12カ月時点でのmRSが4または5として定義された障害であった。結果はPeto法を用いたオッズ比(Peto OR)と95%信頼区間(CI)を用いて示す。

主な結果

本レビューに60歳以下の患者134例を含む試験3件を含めた。介入の時間帯は2件が脳卒中発症後30時間であり、1件が96時間であった。試験はいずれも早期に中止された。外科的減圧法により追跡調査終了時の死亡リスク(OR 0.19、95%CI 0.09~0.37)および12カ月目の死亡ならびにmRS > 4として定義された障害のリスク(OR 0.26、95%CI 0.13~0.51)が低下した。追跡調査終了時の死亡またはmRS > 3として定義された障害については治療群間で差はなかった(OR 0.56、95%CI 0.27~1.15)。

著者の結論

浮腫を合併した重篤な大脳半球梗塞を発症した60歳以下の患者において、外科的減圧法により死亡リスクおよびmRS > 4として定義される重度障害のリスクが軽減する。最適な患者選択基準および減圧術の時期については未だ明確ではない。外科手術は生存しても相当の障害が残る場合があるため、患者の選択に応じて、それが患者にとって最善であると想定される場合にのみ適用する治療法である。すべての試験は早期に中止されたため、効果サイズが過大評価された可能性を除外することはできない。

訳注

Translated by: MINDS

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Resumen

Descompresión quirúrgica para el edema cerebral del accidente cerebrovascular isquémico agudo

Antecedentes

El infarto cerebral de gran tamaño tiene una mortalidad alta. A pesar del uso de tratamientos médicos convencionales como la hiperventilación, la administración de manitol, diuréticos, corticosteroides y barbitúricos, el resultado de esta enfermedad aún es deficiente. En algunos casos se realiza la cirugía descompresora para aliviar la presión intracraneal, aunque las pruebas de los beneficios clínicos no han estado disponibles hasta hace muy poco. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2002.

Objetivos

Examinar los efectos de la cirugía descompresora en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo masivo complicado con edema cerebral y evaluar si la cirugía descompresora es efectiva para mejorar la supervivencia o la supervivencia sin discapacidad grave.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda octubre de 2010), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, número 7), MEDLINE (1966 hasta octubre de 2010), EMBASE (1980 hasta octubre de 2010) y en Science Citation Index (octubre de 2010). También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos relevantes.

Criterios de selección

Estudios controlados aleatorios de cirugía descompresora más tratamiento médico versus tratamiento médico solo en pacientes con infartos cerebrales confirmados clínica y radiológicamente y complicados con edema cerebral.

Obtención y análisis de los datos

Un revisor evaluó los títulos y recuperó los estudios pertinentes. El mismo revisor extrajo los datos y todos los revisores los debatieron para obtener aclaraciones. Los resultados fueron muerte al final del seguimiento, muerte o discapacidad definida como una puntuación en la Rankin Scale modificada (RSm) > 3 al final del seguimiento, muerte o discapacidad grave definida como RSm > 4 a los 12 meses y discapacidad definida como RSm 4 ó 5 a los 12 meses. Los resultados se proporcionan mediante el odds ratio de Peto (OR de Peto) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

En esta revisión se incluyeron tres ensayos con 134 pacientes de 60 años de edad o más jóvenes. La ventana de tiempo para la intervención fue de 30 horas desde el inicio del accidente cerebrovascular en dos estudios y de 96 horas en un estudio. Todos los ensayos se interrumpieron de forma temprana. La descompresión quirúrgica redujo el riesgo de muerte al final del seguimiento (OR 0,19; IC del 95%: 0,09 a 0,37) y el riesgo de muerte o discapacidad definida como RSm > 4 a los 12 meses (OR 0,26; IC del 95%: 0,13 a 0,51). La muerte o la discapacidad definida como RSm > 3 al final del seguimiento no fueron diferentes entre los brazos de tratamiento (OR 0,56; IC del 95%: 0,27 a 1,15).

Conclusiones de los autores

La descompresión quirúrgica reduce el riesgo de muerte y de muerte o discapacidad grave definida como RSm > 4 en los pacientes seleccionados de 60 años de edad o más jóvenes con infarto hemisférico masivo y edema. Todavía se deben definir los criterios óptimos para la selección de los pacientes y el momento de la cirugía descompresora. Debido a que la supervivencia se puede lograr a expensas de una discapacidad significativa, la cirugía debe ser el tratamiento de elección sólo cuando se pueda suponer, según sus preferencias, que implica un beneficio para los pacientes. Debido a que todos los ensayos se interrumpieron de forma temprana no es posible excluir una sobrestimación del tamaño del efecto.

Plain language summary

Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke

About four-fifths of strokes are due to blockage of an artery in the brain. When the artery is blocked, part of the brain is damaged, this is called a cerebral infarct. If a large artery is blocked the area of brain damage can be large. About 24 to 48 hours after a large infarct the brain can swell, causing a dangerous rise of pressure inside the head. Surgery to remove some of the skull bone over the swollen area of brain reduces the pressure. Results from recent clinical trials showed that surgery reduced the risk of death. However, survivors were left with moderate to severe disability requiring help in their daily life activities. These results only apply to people 60 years of age or younger.

Résumé simplifié

Décompression chirurgicale d'un œdème cérébral lors d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu

Environ quatre cinquièmes des accidents vasculaires cérébraux sont dus à l'obstruction d'une artère dans le cerveau. Lorsque cette artère est obstruée, une partie du cerveau est endommagée, on parle alors d'« infarctus cérébral ». Si une grosse artère est obstruée, la zone des lésions cérébrales peut être importante. Environ 24 à 48 heures après un infarctus important, le cerveau peut gonfler, entraînant une augmentation dangereuse de la pression à l'intérieur de la tête. Une chirurgie visant à retirer une partie de l'os crânien correspondant à la zone enflée du cerveau permet de réduire la pression. Les résultats issus d'essais cliniques récents ont révélé que la chirurgie limitait les risques de mort. Toutefois, les survivants présentaient une invalidité modérée à grave exigeant une aide pour les activités de la vie quotidienne. Ces résultats concernent uniquement les personnes de 60 ans ou plus jeunes.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumen en términos sencillos

Descompresión quirúrgica para el edema cerebral del accidente cerebrovascular isquémico agudo

Cerca del 80% de los accidentes cerebrovasculares se deben a la obstrucción de una arteria en el cerebro. Cuando se obstruye una arteria se daña una parte del cerebro y a esta afección se le denomina infarto cerebral. Si la obstrucción compromete una arteria principal el área cerebral dañada puede ser de gran tamaño. Después de 24 a 48 horas de un infarto de gran tamaño, el cerebro puede inflamarse y causar un incremento peligroso de la presión en el interior del cráneo. La cirugía para extraer parte del hueso del cráneo sobre el área inflamada del cerebro reduce la presión. Los resultados de ensayos clínicos recientes mostraron que la cirugía redujo el riesgo de muerte. Sin embargo, los supervivientes mostraron una discapacidad de moderada a grave y necesitaron ayuda en las actividades cotidianas. Estos resultados sólo son aplicables a personas de 60 años de edad o más jóvenes.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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