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Interventions for treating brain arteriovenous malformations in adults

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Jenny Ross,

    1. University of Edinburgh, College of Medicine and Veterinary Medicine, Edinburgh, UK
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  • Rustam Al-Shahi Salman

    Corresponding author
    1. University of Edinburgh, Division of Clinical Neurosciences, Edinburgh, Midlothian, UK
    • Rustam Al-Shahi Salman, Division of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Bramwell Dott Building, Western General Hospital, Edinburgh, Midlothian, EH4 2XU, UK. rustam.al-shahi@ed.ac.uk.

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Abstract

Background

Brain arteriovenous malformations (AVMs) are the single most common cause of intracerebral haemorrhage in young adults. Brain AVMs also cause seizure(s) and focal neurological deficits (in the absence of haemorrhage, migraine or an epileptic seizure); approximately one fifth are incidental discoveries. Various interventions are used in an attempt to eradicate brain AVMs: neurosurgical excision, stereotactic radiotherapy/'radiosurgery' (using gamma knife, linear accelerator, proton beam, or 'Cyber Knife'), endovascular embolisation (using glues, particles, fibres, coils, or balloons), and staged combinations of these interventions. This is an update of a Cochrane review first published in 2006.

Objectives

To assess the clinical effects of interventions to treat brain AVMs in adults (with the aim of either partial obliteration or total eradication), using data published in randomised controlled trials (RCTs).

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched November 2009), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 4, 2009), MEDLINE (1966 to November 2009) and EMBASE (1980 to November 2009). We searched international registers of clinical trials, the contents pages of relevant journals, and bibliographies of relevant articles (November 2009). We also contacted manufacturers of interventional treatments for brain AVMs (March 2005).

Selection criteria

We sought randomised trials of any or all of the interventions for brain AVMs, compared against each other or against usual medical therapy, with relevant clinical outcome measures.

Data collection and analysis

Two authors independently applied the inclusion criteria and reviewed the relevant studies.

Main results

One ongoing RCT fulfils the selection criteria for this review: A Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations (ARUBA, www.arubastudy.org), comparing interventional treatment versus medical management for brain AVMs that have never bled. We also found two RCTs which tested the equivalence of two embolic agents for the pre-operative embolisation of brain AVMs (one published, one unpublished), but none of the primary or secondary outcome measures in these trials met our desired criteria. We also excluded a third RCT which studied three different blood pressure lowering treatments to induce deliberate hypotension during surgical resection of brain AVMs because the intervention was not the focus of this review.

Authors' conclusions

There is no evidence from randomised trials with clear clinical outcomes comparing different interventional treatments for brain AVMs against each other or against usual medical therapy to guide the interventional treatment of brain AVMs in adults. One such trial (ARUBA) is ongoing.

Résumé scientifique

Interventions pour traiter les malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales chez les adultes

Contexte

Les malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales sont la cause la plus fréquente d'hémorragie intracérébrale chez les jeunes adultes. Les MAV cérébrales entraînent également des convulsions et des déficits neurologiques focaux (en l'absence d'hémorragie, migraine ou crise d'épilepsie) ; environ un cinquième d'entre elles sont découvertes accidentellement. Diverses interventions sont utilisées en vue d'éradiquer les MAV cérébrales : excision neuro-chirurgicale, radiothérapie stéréotactique/« radio-chirurgie » (à l'aide d'un couteau gamma, d'un accélérateur linéaire, d'un faisceau de protons ou d'un « cyber couteau »), embolisation endovasculaire (avec des colles, des particules, des fibres, des spires ou des ballonnets) et différentes associations de ces interventions. Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs

Évaluer les effets cliniques des interventions visant à traiter les MAV cérébrales chez les adultes (dans le but de les oblitérer partiellement ou de les éradiquer totalement), à partir de données publiées dans des essais contrôlés randomisés (ECR).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en novembre 2009), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library numéro 4, 2009), MEDLINE (de 1966 à novembre 2009) et EMBASE (de 1980 à novembre 2009). Nous avons consulté des registres internationaux d'essais cliniques, les tables des matières de revues pertinentes et les références bibliographiques d'articles pertinents (novembre 2009). Nous avons également contacté avec des fabricants de traitements interventionnels pour les MAV cérébrales (mars 2005).

Critères de sélection

Nous avons recherché des essais randomisés sur une ou toutes les interventions pour les MAV cérébrales, comparées entre elles ou comparées à un traitement médical, avec des mesures des résultats cliniques pertinentes.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont appliqué indépendamment les critères d'inclusion et révisé les études pertinentes.

Résultats principaux

Un ECR en cours satisfait aux critères de sélection pour cette revue : Un essai randomisé sur les malformations artério-veineuses cérébrales non rompues (ARUBA, www.arubastudy.org), qui compare un traitement interventionnel et la prise en charge médicale pour les MAV cérébrales qui n'ont jamais saigné. Nous avons également identifié deux ECR qui examinaient l'équivalence de deux agents emboliques pour l'embolisation préopératoire des MAV cérébrales (l'un publié, l'autre non publié), mais aucun des critères de jugement principaux ou secondaires dans ces essais ne satisfaisait à nos critères de sélection. Nous avons également exclu un troisième ECR qui étudiait trois traitements de réduction de la tension artérielle différents pour induire délibérément une hypotension pendant la résection chirurgicale des MAV cérébrales, attendu que l'intervention ne faisait pas l'objet de l'étude de cette revue.

Conclusions des auteurs

Il n'existe pas de preuve issue d'essai randomisé avec des résultats cliniques clairs comparant différents traitements interventionnels pour les MAV cérébrales entre eux ou à un traitement médical habituel pour orienter le traitement interventionnel des MAV cérébrales chez les adultes. Un essai de ce type (ARUBA) est en cours de réalisation.

Plain language summary

Interventions for treating brain arteriovenous malformations in adults

Haemorrhage into the brain, known as intracerebral haemorrhage or ICH for short, is a devastating condition that kills four in 10 people within one month. Brain AVMs are the single most common cause of stroke due to ICH in young adults. Brain AVMs can also leave young people disabled for life and cause epilepsy. How they should be treated, if at all, is highly controversial. The main options are: (1) medical management of epileptic seizures and headaches (sometimes known as 'conservative'); or (2) one or more of the following 'interventional' treatments: neurosurgery, endovascular embolisation (glue, coils, or particles are lodged within the AVM via a catheter inserted temporarily in the groin), or radiotherapy (a non-invasive treatment involving radiation). In this systematic review of the literature, we found only one ongoing randomised controlled trial that will help to decide whether to use interventional treatments for brain AVMs that have never bled (www.arubastudy.org), but there were no trials addressing whether AVMs that have bled are best treated by one intervention or another.

Résumé simplifié

Interventions pour traiter les malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales chez les adultes

Une hémorragie dans le cerveau, que l'on appelle hémorragie intracérébrale ou HIC, est un trouble dévastateur qui tue quatre personnes sur dix en un mois. Les MAV cérébrales sont la cause la plus fréquente d'accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une HIC chez les jeunes adultes. Les MAV cérébrales peuvent également laisser les jeunes handicapés à vie et être à l'origine d'épilepsie. La manière dont elles devraient être traitées, si tant est qu'elles devraient l'être, est largement controversée. Les principales options sont les suivantes : (1) prise en charge médicale des crises d'épilepsie et des migraines (traitement parfois appelé « conservateur ») ; ou (2) un ou plusieurs des traitements « interventionnels » suivants : neurochirurgie, embolisation endovasculaire (de la colle, des spires ou des particules sont logées dans la MAV via un cathéter inséré temporairement dans l'aine) ou radiothérapie (traitement non invasif à base de rayons). Dans cette revue systématique de la littérature, nous n'avons trouvé qu'un seul essai contrôlé randomisé en cours qui aidera à décider d'utiliser des traitements interventionnels pour les MAV cérébrales qui n'ont jamais saigné (www.arubastudy.org), mais nous n'avons identifié aucun essai portant sur la question de savoir s'il est préférable de traiter une MAV ayant saigné par une intervention ou une autre.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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