Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome

 

Abstract

Background

Irritable bowel syndrome (IBS) is a common chronic gastrointestinal disorder. The role of pharmacotherapy for IBS is limited and focused mainly on symptom control.

Objectives

The objective of this systematic review was to evaluate the efficacy of bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome.

Search methods

Computer assisted structured searches of MEDLINE, EMBASE, The Cochrane library, CINAHL and PsychInfo were conducted for the years 1966-2009. An updated search in April 2011 identified 10 studies which will be considered for inclusion in a future update of this review.

Selection criteria

Randomized controlled trials comparing bulking agents, antispasmodics or antidepressants with a placebo treatment in patients with irritable bowel syndrome aged over 12 years were considered for inclusion. Only studies published as full papers were included. Studies were not excluded on the basis of language. The primary outcome had to include improvement of abdominal pain, global assessment or symptom score.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data from the selected studies. Risk Ratios (RR) and Standardized Mean Differences (SMD) with 95% confidence intervals (CI) were calculated. A proof of practice analysis was conducted including sub-group analyses for different types of  bulking agents, spasmolytic agents or antidepressant medication. This was followed by a proof of principle analysis where only the studies with adequate allocation concealment were included.

Main results

A total of 56 studies (3725 patients) were included in this review. These included 12 studies of bulking agents (621 patients), 29 of antispasmodics (2333 patients), and 15 of antidepressants (922 patients). The risk of bias was low for most items. However, selection bias is unclear for many of the included studies because the methods used for randomization and allocation concealment were not described. No beneficial effect for bulking agents over placebo was found for improvement of abdominal pain (4 studies; 186 patients; SMD 0.03; 95% CI -0.34 to 0.40; P = 0.87), global assessment (11 studies; 565 patients; RR 1.10; 95% CI 0.91 to 1.33; P = 0.32) or symptom score (3 studies; 126 patients SMD -0.00; 95% CI -0.43 to 0.43; P = 1.00). Subgroup analyses for insoluble and soluble fibres also showed no statistically significant benefit. Separate analysis of the studies with adequate concealment of allocation did not change these results. There was a beneficial effect for antispasmodics over placebo for improvement of abdominal pain (58% of antispasmodic patients improved compared to 46% of placebo; 13 studies; 1392 patients; RR 1.32; 95% CI 1.12 to 1.55; P < 0.001; NNT = 7), global assessment (57% of antispasmodic patients improved compared to 39% of placebo; 22 studies; 1983 patients; RR 1.49; 95% CI 1.25 to 1.77; P < 0.0001; NNT = 5) and symptom score (37% of antispasmodic patients improved compared to 22% of placebo; 4 studies; 586 patients; RR 1.86; 95% CI 1.26 to 2.76; P < 0.01; NNT = 3). Subgroup analyses for different types of antispasmodics found statistically significant benefits for cimteropium/ dicyclomine, peppermint oil, pinaverium and trimebutine. Separate analysis of the studies with adequate allocation concealment found a significant benefit for improvement of abdominal pain. There was a beneficial effect for antidepressants over placebo for improvement of abdominal pain (54% of antidepressants patients improved compared to 37% of placebo; 8 studies; 517 patients; RR 1.49; 95% CI 1.05 to 2.12; P = 0.03; NNT = 5), global assessment (59% of antidepressants patients improved compared to 39% of placebo; 11 studies; 750 patients; RR 1.57; 95% CI 1.23 to 2.00; P < 0.001; NNT = 4) and symptom score (53% of antidepressants patients improved compared to 26% of placebo; 3 studies; 159 patients; RR 1.99; 95% CI 1.32 to 2.99; P = 0.001; NNT = 4). Subgroup analyses showed a statistically significant benefit for selective serotonin releasing inhibitors (SSRIs) for improvement of  global assessment and for tricyclic antidepressants (TCAs) for improvement of abdominal pain and symptom score. Separate analysis of studies with adequate allocation concealment found a significant benefit for improvement of symptom score and global assessment. Adverse events were not assessed as an outcome in this review.

Authors' conclusions

There is no evidence that bulking agents are effective for treating IBS.  There is evidence that antispasmodics are effective for the treatment of IBS. The individual subgroups which are effective include: cimetropium/dicyclomine, peppermint oil, pinaverium and trimebutine. There is good evidence that antidepressants are effective for the treatment of IBS. The subgroup analyses for SSRIs and TCAs are unequivocal and their effectiveness may depend on the individual patient. Future research should use rigorous methodology and valid outcome measures.

 

Plain language summary

Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome

This review evaluates the effectiveness of medical therapies for patients with irritable bowel syndrome (IBS). We considered studies involving bulking agents (a fibre supplement), antispasmodics (smooth muscle relaxants) or antidepressants (drugs used to treat depression that can also change pain perceptions) that used outcome measures including improvement of abdominal pain, global assessment (overall relief of IBS symptoms) or symptom score. We found that bulking agents are not effective for treating IBS. There is evidence that antispasmodics including cimetropium/dicyclomine peppermint oil, pinaverium and trimebutine are effective for the treatment of IBS. Antidepressants are effective for the treatment of IBS. The side effects of these medications were not evaluated in this review. Physicians should be aware of the limitations of drug therapies and discuss these limitations with their patients before prescribing medication for IBS.

 

Resumen

Antecedentes

Agentes aumentadores de volumen, antiespasmódicos y medicación antidepresiva para el tratamiento del síndrome de colon irritable

El síndrome de colon irritable (SCI) es un trastorno gastrointestinal crónico común. La función del tratamiento farmacológico para el SCI es limitada y se centra principalmente en el control de los síntomas.

Objetivos

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la eficacia de los agentes aumentadores de volumen, los antiespasmódicos y la medicación antidepresiva para el tratamiento del síndrome de colon irritable.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas estructuradas asistidas por computadora en MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, CINAHL y PsychInfo para los años 1966–2009. Una búsqueda actualizada en abril 2011 identificó 10 estudios que serán considerados para la inclusión en una futura actualización de esta revisión.

Criterios de selección

Se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios que compararon los agentes aumentadores de volumen, los antiespasmódicos o la medicación antidepresiva con un tratamiento de placebo en pacientes con síndrome de colon irritable a partir de los 12 años de edad. Sólo se incluyeron los estudios que se publicaron como textos completos. No se excluyeron estudios en base al idioma. El resultado primario debía incluir la mejoría del dolor abdominal, la evaluación global o la puntuación de los síntomas.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores extrajeron los datos de los estudios seleccionados de forma independiente. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) y las diferencias de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizó una prueba de análisis de la práctica que incluyó análisis de subgrupos para los diferentes tipos de agentes aumentadores de volumen, agentes espasmolíticos o medicación antidepresiva. Después de este procedimiento, se realizó una prueba de análisis de principios donde sólo se incluyeron los estudios con una ocultación adecuada de la asignación.

Resultados principales

Se incluyó en esta revisión un total de 56 estudios (3725 pacientes). Los mismos incluyeron 12 estudios de los agentes aumentadores de volumen (621 pacientes), 29 de los antiespasmódicos (2333 pacientes), y 15 de la medicación antidepresiva (922 pacientes). El riesgo de sesgo fue bajo en la mayoría de los ítems. Sin embargo, el sesgo de selección no está claro para muchos de los estudios incluidos debido a que no se describieron los métodos usados para la asignación al azar y la ocultación de la asignación. No se encontró ningún efecto beneficioso de los agentes aumentadores de volumen en comparación con el placebo en cuanto a la mejoría del dolor abdominal (4 estudios; 186 pacientes; DME 0,03; IC del 95%: −0,34 a 0,40; p = 0,87), la evaluación global (11 estudios; 565 pacientes; CR 1,10; IC del 95%: 0,91 a 1,33; p = 0,32) o la puntuación de los síntomas (3 estudios; 126 pacientes; DME −0,00; IC del 95%: −0,43 a 0,43; P = 1,00). Los análisis de subgrupos para las fibras insolubles y solubles tampoco demostraron un beneficio estadísticamente significativo. El análisis separado de los estudios con una ocultación adecuada de la asignación no cambió estos resultados. Hubo un efecto beneficioso de los antiespasmódicos en comparación con el placebo en cuanto a la mejoría del dolor abdominal (el 58% de los pacientes que recibieron antiespasmódicos mejoraron en comparación con el 46% de los que recibieron placebo; 13 estudios; 1392 pacientes; CR 1,32; IC del 95%: 1,12 a 1,55; P < 0,001; NNT = 7), la evaluación global (el 57% de los pacientes que recibieron antiespasmódicos mejoraron en comparación con el 39% de los que recibieron placebo; 22 estudios; 1983 pacientes; CR 1,49; IC del 95%: 1,25 a 1,77; P < 0,0001; NNT = 5) y la puntuación de los síntomas (el 37% de los pacientes que recibieron antiespasmódicos mejoraron en comparación con el 22% de los que recibieron placebo; cuatro estudios; 586 pacientes; CR 1,86; IC del 95%: 1,26 a 2,76; P < 0,01; NNT = 3). Los análisis de subgrupos para los diferentes tipos de antiespasmódicos encontraron beneficios estadísticamente significativos del cimetropio/diciclomina, el aceite de menta, el pinaverio y la trimebutina. El análisis separado de los estudios con una ocultación adecuada de la asignación encontró un beneficio significativo en cuanto a la mejoría del dolor abdominal. Hubo un efecto beneficioso de la medicación antidepresiva en comparación con el placebo en cuanto a la mejoría del dolor abdominal (el 54% de los pacientes que recibieron medicación antidepresiva mejoraron en comparación con el 37% de los que recibieron placebo; ocho estudios; 517 pacientes; CR 1,49; IC del 95%: 1,05 a 2,12; P = 0,03; NNT = 5), la evaluación global (el 59% de los pacientes que recibieron medicación antidepresiva mejoraron en comparación con el 39% de los que recibieron placebo; 11 estudios; 750 pacientes; CR 1,57; IC del 95%: 1,23 a 2,00; P < 0,001; NNT = 4) y la puntuación de los síntomas (53% de los pacientes que recibieron medicación antidepresiva mejoraron en comparación con el 26% de los que recibieron placebo; tres estudios; 159 pacientes; CR 1,99; IC del 95%: 1,32 a 2,99; P = 0,001; NNT = 4). Los análisis de subgrupos demostraron un beneficio estadísticamente significativo de los inhibidores selectivos para la reabsorción de serotonina (ISRS) en cuanto a la mejoría de la evaluación global y de los antidepresivos tricíclicos (ATC) en cuanto a la mejoría del dolor abdominal y la puntuación de los síntomas. El análisis separado de los estudios con una ocultación adecuada de la asignación encontró un beneficio significativo en cuanto a la mejoría de la puntuación de los síntomas y la evaluación global. No se evaluaron los eventos adversos como un resultado en esta revisión.

Conclusiones de los autores

No hay pruebas de que los agentes aumentadores de volumen sean efectivos para el tratamiento del SCI. Existen pruebas de que los antiespasmódicos son efectivos para el tratamiento del SCI. Los subgrupos individuales que son efectivos incluyen: cimetropio/diciclomina, aceite de menta, pinaverio y trimebutina. Existen pruebas convincentes de que la medicación antidepresiva es efectiva para el tratamiento del SCI. Los análisis de subgrupos para los ISRS y los ATC son claros y su efectividad puede depender del paciente individual. La investigación futura debe utilizar una metodología rigurosa y medidas de resultado válidas.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

摘要

背景

使用膨脹劑、抗痙攣物和抗憂鬱藥治療激躁性結腸症候群

激躁性結腸症候群(IBS)是一種常見的健康問題，通常會出現在基層醫療、內科和腸胃科門診。大多會用藥物治療，但對這些藥物治療的效果仍不確定。

目標

本回顧的主要目的在評估使用膨脹劑、抗痙攣藥和抗憂鬱藥治療激躁性結腸症候群的效果。

搜尋策略

電腦輔助搜尋1966年至2001年MEDLINE、EMBASE、 PsychInfo 以及 Cochrane Library; 並搜尋10個歐洲國家地方與國家級資料庫。

選擇標準

對12歲以上激躁性結腸症候群患者膨脹劑、抗痙攣藥或抗憂鬱藥與安慰劑比較的隨機性試驗。只收納全文發表的研究。沒有設語言的限制。

資料收集與分析

找到687個試驗，只有66個試驗符合收納標準。去除沒有在第一期試驗個別報告的交叉研究，留下40個試驗進一步分析。對所有的子群體計算其相對風險(RR)、風險差(RD)和標準平均差(SMD)與95%信賴區間。適當情況下也計算有差異所需治療的病患數(NNT)。

主要結論

針對40個試驗分析41個試驗結果包括78項。其中有11篇試驗使用膨脹劑、6篇使用抗憂鬱藥、24篇使用解痙攣藥。膨脹劑： 3個針對159名病患進行比較的試驗報告腹痛紓解的二分式結果。利用隨機效應模式計算的彙整相對風險為1.22(95%信賴區間0.86至1.73)。3個共128病患的試驗報告腹痛緩解的連續變數結果。以隨機效應模式所得標準平均差異為0.68(95%信賴區間 −0.86至2.33)。9個共482名病患的試驗顯示整體性改善評估的二分式結果。彙整相對風險為1.09(95%信賴區間 0.78至1.05)。5個共253名患者的試驗顯示症狀改善評分的二分式結果。利用隨機效應模式計算的彙整相對風險為0.93(95%信賴區間 0.56至1.54)。2個共70名患者的試驗顯示症狀改善評分症狀連續性變數的結果。利用固定效應模式計算得到的標準平均偏差為−0.44(95%信賴區間 −1.20至0.31)。解痙攣藥物：11個共1260名患者腹痛緩解的二分式結果。利用隨機效應模式計算得到的彙整相對風險為1.34(95%信賴區間 1.13至−1.59，風險差為0.17，95%信賴區間0.06至0.28；需要接受治療患者人數為6，95%信賴區間4至15)。7個共467名患者的試驗顯示對於腹痛緩解的連續變數的結果，利用固定效應模式計算得到的彙整標準平均偏差為−0.65(95%信賴區間 −0.94至−0.35)。16個共1236名患者的試驗顯示對於整體性改善評估二分式結果，利用隨機效應模式計算得到的彙整相對風險為1.42(95%信賴區間 1.17至1.72；風險差為0.20，95%信賴區間0.09至0.30；需要接受治療的人數為5，95%信賴區間3至11)。1個共34名病患的試驗顯示，對於症狀改善評分的二分式結果，相對風險為1.33(95%信賴區間 0.96至1.85)。3個試驗對於症狀改善評分連續性變數的結果；2個共66名患者的試驗可以彙整，使用固定效應模式計算出的標準平均差為−0.37(95%信賴區間 −0.85至0.12)。抗憂鬱症藥：2個共81名病患的試驗顯示對於腹痛緩解的二分式結果，利用隨機效應模式計算出的彙整相對風險為0.83(95%信賴區間 0.33至2.12)。2個共101名病患的試驗顯示對於腹痛緩解連續變數的成果，利用隨機效應模式計算的標準平均差為−0.53(95%信賴區間−2.29至1.23)。4個共241名病患的試驗顯示對整體性評估二分式結果，彙整相對風險為1.16(95%信賴區間 0.78至1.73)。

作者結論

支持藥物治療激躁性結腸症候群的治療效果的證據薄弱。雖然有證據顯示抗痙攣藥對於腹痛和整體性症狀評估結果有幫助；但至今仍不清楚抗痙攣藥物中的哪個子群體具有個別效用。目前也沒有抗憂鬱藥和膨脹劑有效的明確證據。醫師應注意整體性評估是種含有多面向的評估架構。對於每一病患來說，會產生不同的加權並且應該要將治療目標著重在最使病患衰弱的病徵上。排便的問題也是定義激躁性結腸症候群的一部分。膨脹劑可能可以改善便秘且可以根據經驗使用，但應該基於患者利益在早期就要評估。應該要將更進一步的試驗著重在研究方法學上，並使用有效的成果檢測項目。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

有些證據指出解痙攣藥可能可以有效治療激躁性結腸症候群。本回顧結果認為解痙攣藥物可能對治療激躁性結腸症候群有效。解痙攣藥可能可以改善腹痛和整體激躁性結腸症候群的評估。但本回顧沒發現支持卻沒有發現抗憂鬱藥和膨脹劑對激躁性結腸症候群治療有效證據。僅管如此，膨脹劑可能可以改善某些病患的便秘。其他如抗憂鬱藥的藥物可能可以改善某部分病患的激躁性結腸症候群症狀。醫師在開立激躁性結腸症候群的處方之前，應與病患討論藥物治療的限制。