Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome

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Authors


Abstract

Background

Irritable bowel syndrome (IBS) is a common chronic gastrointestinal disorder. The role of pharmacotherapy for IBS is limited and focused mainly on symptom control.

Objectives

The objective of this systematic review was to evaluate the efficacy of bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome.

Search methods

Computer assisted structured searches of MEDLINE, EMBASE, The Cochrane library, CINAHL and PsychInfo were conducted for the years 1966-2009. An updated search in April 2011 identified 10 studies which will be considered for inclusion in a future update of this review.

Selection criteria

Randomized controlled trials comparing bulking agents, antispasmodics or antidepressants with a placebo treatment in patients with irritable bowel syndrome aged over 12 years were considered for inclusion. Only studies published as full papers were included. Studies were not excluded on the basis of language. The primary outcome had to include improvement of abdominal pain, global assessment or symptom score.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data from the selected studies. Risk Ratios (RR) and Standardized Mean Differences (SMD) with 95% confidence intervals (CI) were calculated. A proof of practice analysis was conducted including sub-group analyses for different types of  bulking agents, spasmolytic agents or antidepressant medication. This was followed by a proof of principle analysis where only the studies with adequate allocation concealment were included.

Main results

A total of 56 studies (3725 patients) were included in this review. These included 12 studies of bulking agents (621 patients), 29 of antispasmodics (2333 patients), and 15 of antidepressants (922 patients). The risk of bias was low for most items. However, selection bias is unclear for many of the included studies because the methods used for randomization and allocation concealment were not described. No beneficial effect for bulking agents over placebo was found for improvement of abdominal pain (4 studies; 186 patients; SMD 0.03; 95% CI -0.34 to 0.40; P = 0.87), global assessment (11 studies; 565 patients; RR 1.10; 95% CI 0.91 to 1.33; P = 0.32) or symptom score (3 studies; 126 patients SMD -0.00; 95% CI -0.43 to 0.43; P = 1.00). Subgroup analyses for insoluble and soluble fibres also showed no statistically significant benefit. Separate analysis of the studies with adequate concealment of allocation did not change these results. There was a beneficial effect for antispasmodics over placebo for improvement of abdominal pain (58% of antispasmodic patients improved compared to 46% of placebo; 13 studies; 1392 patients; RR 1.32; 95% CI 1.12 to 1.55; P < 0.001; NNT = 7), global assessment (57% of antispasmodic patients improved compared to 39% of placebo; 22 studies; 1983 patients; RR 1.49; 95% CI 1.25 to 1.77; P < 0.0001; NNT = 5) and symptom score (37% of antispasmodic patients improved compared to 22% of placebo; 4 studies; 586 patients; RR 1.86; 95% CI 1.26 to 2.76; P < 0.01; NNT = 3). Subgroup analyses for different types of antispasmodics found statistically significant benefits for cimteropium/ dicyclomine, peppermint oil, pinaverium and trimebutine. Separate analysis of the studies with adequate allocation concealment found a significant benefit for improvement of abdominal pain. There was a beneficial effect for antidepressants over placebo for improvement of abdominal pain (54% of antidepressants patients improved compared to 37% of placebo; 8 studies; 517 patients; RR 1.49; 95% CI 1.05 to 2.12; P = 0.03; NNT = 5), global assessment (59% of antidepressants patients improved compared to 39% of placebo; 11 studies; 750 patients; RR 1.57; 95% CI 1.23 to 2.00; P < 0.001; NNT = 4) and symptom score (53% of antidepressants patients improved compared to 26% of placebo; 3 studies; 159 patients; RR 1.99; 95% CI 1.32 to 2.99; P = 0.001; NNT = 4). Subgroup analyses showed a statistically significant benefit for selective serotonin releasing inhibitors (SSRIs) for improvement of  global assessment and for tricyclic antidepressants (TCAs) for improvement of abdominal pain and symptom score. Separate analysis of studies with adequate allocation concealment found a significant benefit for improvement of symptom score and global assessment. Adverse events were not assessed as an outcome in this review.

Authors' conclusions

There is no evidence that bulking agents are effective for treating IBS.  There is evidence that antispasmodics are effective for the treatment of IBS. The individual subgroups which are effective include: cimetropium/dicyclomine, peppermint oil, pinaverium and trimebutine. There is good evidence that antidepressants are effective for the treatment of IBS. The subgroup analyses for SSRIs and TCAs are unequivocal and their effectiveness may depend on the individual patient. Future research should use rigorous methodology and valid outcome measures.

Résumé scientifique

Agents gonflants, antispasmodiques et antidépresseurs pour le traitement du syndrome du côlon irritable

Contexte

Le syndrome du côlon irritable (SCI) est un trouble gastro-intestinal chronique courant. Le rôle de la pharmacothérapie est limité et vise principalement à contrôler les symptômes du SCI.

Objectifs

L'objectif de cette revue systématique était d'évaluer l'efficacité des agents gonflants, des antispasmodiques et des antidépresseurs dans le traitement du syndrome du côlon irritable.

Stratégie de recherche documentaire

Des recherches structurées assistées par ordinateur ont été effectuées dans MEDLINE, EMBASE, la Bibliothèque Cochrane, CINAHL et PsychInfo pour les années 1966-2009. Une recherche mise à jour effectuée en avril 2011 a permis d'identifier 10 études qui seront prises en compte dans la prochaine mise à jour de cette revue.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant des agents gonflants, des antispasmodiques et des antidépresseurs à un placebo chez des patients de plus de 12 ans atteints de syndrome du côlon irritable ont été pris en compte dans cette revue. Seules les études publiées sous forme d'article complet ont été incluses. Aucune restriction de langue n'a été appliquée. Le critère de jugement principal devait inclure l'amélioration des douleurs abdominales, l'évaluation globale ou le score de symptômes.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données des études sélectionnées de manière indépendante. Les risques relatifs (RR) et les différences moyennes standardisées (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés. Une analyse de démonstration des pratiques a été effectuée, y compris des analyses en sous-groupe pour les différents types d'agents gonflants, agents spasmolytiques et antidépresseurs. Nous avons ensuite effectué une analyse de démonstration des principes incluant uniquement les études présentant une assignation secrète adéquate.

Résultats principaux

Au total, 56 études (3 725 patients) ont été incluses dans cette revue. Il s'agissait de 12 études examinant des agents gonflants (621 patients), de 29 études examinant des antispasmodiques (2 333 patients) et de 15 études examinant des antidépresseurs (922 patients). Le risque de biais était faible dans la plupart des essais. Néanmoins, le biais de sélection est incertain dans beaucoup d'études incluses car les méthodes de randomisation et d'assignation secrète n'étaient pas décrites. Aucun effet bénéfique n'était observé sous agents gonflants par rapport au placebo en termes d'amélioration des douleurs abdominales (4 études ; 186 patients ; DMS de 0,03 ; IC à 95 %, entre -0,34 et 0,40 ; P = 0,87), d'évaluation globale (11 études ; 565 patients ; RR de 1,10 ; IC à 95 %, entre 0,91 et 1,33 ; P = 0,32) ou de score de symptômes (3 études ; 126 patients, DMS de -0,00 ; IC à 95 %, entre -0,43 et 0,43 ; P = 1,00). De même, les analyses en sous-groupe pour les fibres insolubles et solubles ne révélaient aucun bénéfice statistiquement significatif. L'analyse séparée des études présentant une assignation secrète adéquate ne modifiait pas les résultats. Un effet bénéfique était observé sous antispasmodiques par rapport au placebo en termes d'amélioration des douleurs abdominales (58 % des patients sous antispasmodiques présentaient une amélioration, contre 46 % sous placebo ; 13 études ; 1392 patients ; RR = 1,32 ; IC à 95 %, entre 1,12 et 1,55 ; P < 0,001 ; NST = 7), d'évaluation globale (57 % des patients sous antispasmodiques présentaient une amélioration, contre 39 % sous placebo ; 22 études ; 1983 patients ; RR = 1,49 ; IC à 95 %, entre 1,25 et 1,77 ; P = 0,0001; NST = 5) et de score de symptômes (37 % des patients sous antispasmodiques présentaient une amélioration, contre 22 % sous placebo ; 4 études ; 586 patients ; RR = 1,86 ; IC à 95 %, entre 1,26 et 2,76 ; P = 0,01; NST = 3) ; Les analyses en sous-groupe des différents types d'antispasmodiques révélaient des bénéfices statistiquement significatifs associés au cimétropium/dicyclomine, à l'essence de menthe poivrée, au pinavérium et à la trimébutine. L'analyse séparée des études présentant une assignation secrète adéquate révélait un bénéfice significatif en termes d'amélioration des douleurs abdominales.Un effet bénéfique était observé sous antidépresseurs par rapport au placebo en termes d'amélioration des douleurs abdominales (54 % des patients sous antidépresseurs présentaient une amélioration, contre 37 % sous placebo ; 8 études ; 517 patients ; RR = 1,49 ; IC à 95 %, entre 1,05 et 2,12 ; P = 0,03 ; NST = 5), d'évaluation globale (59 % des patients sous antidépresseurs présentaient une amélioration, contre 39 % sous placebo ; 11 études ; 750 patients ; RR = 1,57 ; IC à 95 %, entre 1,23 et 2,00 ; P = 0,001; NST = 4) et de score de symptômes (53 % des patients sous antidépresseurs présentaient une amélioration, contre 26 % sous placebo ; 3 études ; 159 patients ; RR = 1,99 ; IC à 95 %, entre 1,32 et 2,99 ; P = 0,001; NST = 4) ; Les analyses en sous-groupe révélaient un bénéfice statistiquement significatif associé aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) en termes d'amélioration de l'évaluation globale, et aux antidépresseurs tricycliques (ATC) en termes d'amélioration des douleurs abdominales et du score de symptômes. L'analyse séparée des études présentant une assignation secrète adéquate révélait un bénéfice significatif en termes d'amélioration du score de symptômes et de l'évaluation globale. Les événements indésirables n'étaient pas évalués en tant que critère de jugement dans cette revue.

Conclusions des auteurs

Aucune preuve n'indique que les agents gonflants sont efficaces dans le traitement du SCI. Des preuves indiquent que les antispasmodiques sont efficaces dans le traitement du SCI. Les sous-groupes de médicaments efficaces sont les suivants : cimétropium/dicyclomine, essence de menthe poivrée, pinavérium et trimébutine. Des preuves solides indiquent que les antidépresseurs sont efficaces dans le traitement du SCI. Les résultats des analyses en sous-groupe des ISRS et des ATC sont formels, et l'efficacité des traitements peut varier selon les patients. Les futures recherches devront utiliser une méthodologie rigoureuse et des mesures de résultats valides.

アブストラクト

過敏性腸症候群の治療における膨張性薬剤、抗けいれん剤および抗うつ剤

背景

過敏性腸症候群(IBS)は発生率の高い慢性消化器疾患である。IBSに対する薬物療法の役割は限定的であり、主に症状のコントロールに焦点がおかれている。

目的

本システマティック・レビューの目的は、過敏性腸症候群の治療に対する膨張性薬剤、抗けいれん剤および抗うつ剤の有効性を評価すること。

検索戦略

コンピューターを用いて、1966〜2009年のMEDLINE、EMBASE、コクラン・ライブラリ、CINAHLおよびPsychInfoの構造化検索を行った。2011年4月の検索更新時に10件の研究を同定し、本改訂版レビューの組み入れ候補とした。

選択基準

13歳以上の過敏性腸症候群患者を対象に、膨張性薬剤、抗けいれん剤または抗うつ剤をプラセボと比較したランダム化比較試験(RCT)を組み入れ候補とした。フルペーパーとして発表された研究のみを対象とした。言語による研究の制限は設けなかった。主要アウトカムに腹痛の改善、総合的評価の改善または症状スコアの改善が含まれている研究を対象とした。

データ収集と分析

2名の著者が独立して選出した研究からデータを抽出した。リスク比(RR)および標準化平均差(SMD)を95%信頼区間とともに算出した。種々の膨張性薬剤、抗けいれん剤または抗うつ剤に対するサブグループ解析を含む実践分析の証明を行った。次に、十分な割り付けのコンシールメント(隠蔵化)がなされている研究のみ、主成分分析の証明を行った。

主な結果

本レビューでは、計56件の研究(参加者3725例)を対象とした。内訳は、膨張性薬剤12件(参加者621例)、抗けいれん剤29件(参加者2333例)および抗うつ剤15件(参加者922例)であった。大部分の項目についてバイアスのリスクは低かった。しかし、対象試験の多くがランダム化および割り付けのコンシールメント(隠蔵化)に用いた方法を記載していなかったため、選択バイアスは不明である。膨張性薬剤は、プラセボと比較して腹痛(研究数4件、参加者186例、SMD 0.03; 95%CI -0.34〜0.40; P = 0.87)、総合的評価(研究数11件、参加者565例、RR 1.10; 95%CI 0.91〜1.33; P = 0.32)および症状スコア(研究数3件、参加者126例、SMD -0.00; 95%CI -0.43〜0.43; P = 1.00)の改善に対する有益な効果が認められなかった。不溶性繊維および可溶性繊維のサブグループ解析でも、統計学的に有意な有益性が認められないことが示された。十分な割り付けのコンシールメント(隠蔵化)がなされた研究の個別分析でも、同様の結果が得られた。抗けいれん剤は、プラセボと比較して腹痛(抗けいれん剤群の58%が改善したのに対し、プラセボ群では46%が改善、研究数13件、参加者1392例、RR 1.32; 95%CI 1.12〜1.55; P < 0.001; 治療必要数(NNT)= 7)、総合的評価(抗けいれん剤群の57%が改善したのに対し、プラセボ群では39%が改善、研究数22件、参加者1983例、RR 1.49; 95%CI 1.25〜1.77; P < 0.0001; NNT = 5)および症状スコア(抗けいれん剤群の37%が改善したのに対し、プラセボ群では22%が改善、研究数4件、参加者586例、RR 1.86; 95%CI 1.26〜2.76; P < 0.01; NNT = 3)の改善に対して有益な効果が認められた。種々の抗けいれん剤に対するサブグループ解析では、シメトロピウム/ジサイクロミン、ペパーミントエッセンシャルオイル、ピナベリウムおよびトリメブチンの有益性に統計学的な有意性が認められた。十分な割り付けのコンシールメント(隠蔵化)がなされた研究の個別分析では、腹痛の改善に対する有益性に有意性が認められた。抗うつ剤は、プラセボと比較して腹痛(抗うつ剤群の54%が改善したのに対し、プラセボ群では37%が改善、研究数8件、参加者517例、RR 1.49; 95%CI 1.05〜2.12; P = 0.03; NNT = 5)、総合的評価(抗うつ剤群の59%が改善したのに対し、プラセボ群では39%が改善、研究数11件、参加者750例、RR 1.57; 95%CI 1.23〜2.00; P < 0.001; NNT = 4)および症状スコア(抗うつ剤群の53%が改善したのに対し、プラセボ群では26%が改善、研究数3件、参加者159例、RR 1.99; 95%CI 1.32〜2.99; P = 0.001; NNT = 4)の改善に有益な効果が認められた。サブグループ解析では、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)による総合的評価の改善ならびに三環系抗うつ剤(TCA)による腹痛および症状スコアの改善に対する有益性に統計学的有意性が認められた。十分な割り付けのコンシールメント(隠蔵化)がなされた研究の個別分析では、症状スコアおよび総合的評価の改善に対する有益性に有意性が認められた。本レビューでは、有害事象をアウトカムとして評価しなかった。

著者の結論

膨張性薬剤がIBSの治療に有効であるというエビデンスは存在しない。抗けいれん剤がIBSの治療に有効であるというエビデンスが存在する。効果が認められた各サブグループは、シメトロピウム/ジサイクロミン、ペパーミントエッセンシャルオイル、ピナベリウムおよびトリメブチンであった。抗うつ剤がIBSの治療に有効であるという優れたエビデンスが存在する。SSRIおよびTCAのサブグループ解析結果は明確であり、これらの薬剤の有効性は個々の患者によって異なる可能性がある。今後の研究では、綿密な方法論および妥当なアウトカム指標を用いるべきである。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.29]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome

This review evaluates the effectiveness of medical therapies for patients with irritable bowel syndrome (IBS). We considered studies involving bulking agents (a fibre supplement), antispasmodics (smooth muscle relaxants) or antidepressants (drugs used to treat depression that can also change pain perceptions) that used outcome measures including improvement of abdominal pain, global assessment (overall relief of IBS symptoms) or symptom score. We found that bulking agents are not effective for treating IBS. There is evidence that antispasmodics including cimetropium/dicyclomine peppermint oil, pinaverium and trimebutine are effective for the treatment of IBS. Antidepressants are effective for the treatment of IBS. The side effects of these medications were not evaluated in this review. Physicians should be aware of the limitations of drug therapies and discuss these limitations with their patients before prescribing medication for IBS.

Résumé simplifié

Agents gonflants, antispasmodiques et antidépresseurs pour le traitement du syndrome du côlon irritable

Cette revue évalue l'efficacité des traitements pharmacologiques chez les patients atteints de syndrome du côlon irritable (SCI). Nous avons pris en compte les études examinant des agents gonflants (supplément de fibres), des antispasmodiques (relaxants des muscles lisses) ou des antidépresseurs (médicaments utilisés pour traiter la dépression, qui peuvent également modifier la perception de la douleur), qui utilisaient des mesures de résultats incluant l'amélioration des douleurs abdominales, l'évaluation globale (soulagement global des symptômes du SCI) ou le score de symptômes. Nous avons observé que les agents gonflants n'étaient pas efficaces dans le traitement du SCI. Des preuves indiquent que les antispasmodiques, y compris le cimétropium/dicyclomine, l'essence de menthe poivrée, le pinavérium et la trimébutine sont efficaces dans le traitement du SCI. Les antidépresseurs sont efficaces dans le traitement du SCI. Les effets secondaires des médicaments n'ont pas été évalués dans cette revue. Les médecins devraient être conscients des limites des traitements pharmacologiques et en discuter avec leurs patients avant de prescrire des médicaments dans le SCI.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st June, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

平易な要約

過敏性腸症候群の治療における膨張性薬剤、抗けいれん剤および抗うつ剤

このレビューでは、過敏性腸症候群(IBS)患者に対する薬物療法の有効性を評価する。膨張性薬剤(繊維サプリメント)、抗けいれん剤(平滑筋弛緩薬)または抗うつ剤(うつ病の治療に用いられる薬剤で痛みの感覚も変化させる)を対象としており、アウトカム指標に腹痛の改善、総合的評価(IBSの症状の全体的な軽減)の改善または症状スコアの改善が含まれる研究を対象とした。膨張性薬剤はIBSの治療に有効ではないことが明らかになった。シメトロピウム/ジサイクロミン、ペパーミントエッセンシャルオイル、ピナベリウムおよびトリメブチンなどの抗けいれん剤がIBSの治療に有効であるというエビデンス(証拠)が存在する。抗うつ剤はIBSの治療に有効である。このレビューでは、これらの薬物の副作用は評価しなかった。医師は薬物療法の限界を認識し、IBS治療薬を処方する前にこれらの限界について患者と話し合うべきである。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.29]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Laički sažetak

Tvari koje bubre u crijevima, spazmolitici i antidepresivi u liječenju sindroma iritabilnog crijeva

U ovom Cochrane sustavnom pregledu analizirana je učinkovitost terapija za liječenje sindroma iritabilnog crijeva. Uključene su studije koje su analizirale tvari koje bubre (dodaci prehrani s vlaknima), spazmolitike (lijekovi koji opuštaju glatke mišiće) ili antidepresive (lijekovi koji se koriste u liječenju depresije koji također mogu promijeniti percepciju boli), a u kojima je korištena jedna od mjera ishoda koja procjenjuje poboljšanje boli u trbuhu, sveukupnu procjenu (ukupno olakšanje simptoma upalne bolesti crijeva) ili procjenu simptoma pomoću bodovne ljestvice. U sustavnom pregledu nađeno je da tvari koje bubre nisu učinkovite u liječenju sindroma iritabilnog crijeva. Postoje dokazi koji upućuju da su spazmolitici, uključujući cimetropij/diklomin ulje paprene metvice, pinaverij i trimebutin učinkoviti u liječenju sindroma iritabilnog crijeva. Antidepresivi su učinkoviti u liječenju sindroma iritabilnog crijeva. Nuspojave tih lijekova nisu procjenjivane u ovom sustavnom pregledu. Liječnici bi trebali biti svjesni ograničenja terapije lijekovima te raspraviti ta ograničenja s pacijentima prije nego što im propišu lijekove za sindrom iritabilnog crijeva..

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Preveo: Adam Galkovski
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

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