Antiplatelet and anticoagulation for patients with prosthetic heart valves

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • David R Massel,

    Corresponding author
    1. London Health Sciences Centre, Cardiology, London, Ontario, Canada
    • David R Massel, Cardiology, London Health Sciences Centre, Room C6-119 University Campus, 339 Windermere Road, London, Ontario, N6A 5A5, Canada. david.massel@lhsc.on.ca.

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  • Stephen H Little

    1. Cardiovascular Imaging Section, Department of Cardiology, The Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Weill Medical College of Cornell University, Houston, Texas, USA
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Abstract

Background

Patients with prosthetic heart valves are at increased risk for valve thrombosis and arterial thromboembolism. Oral anticoagulation alone, or the addition of antiplatelet drugs, has been used to minimise this risk. An important issue is the effectiveness and safety of the latter strategy.

Objectives

This is an update of our previous review; the goal was to create a valid synthesis of all available, methodologically sound data to further assess the safety and efficacy of combined oral anticoagulant and antiplatelet therapy versus oral anticoagulant monotherapy in patients with prosthetic heart valves.

Search methods

We updated the previous searches from 2003 and 2010 on 16 January 2013 and searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) on The Cochrane Library (2012, Issue 12), MEDLINE (OVID, 1946 to January Week 1 2013), and EMBASE (OVID, 1980 to 2013 Week 02). We have also looked at reference lists of individual reports, review articles, meta-analyses, and consensus statements. We included reports published in any language or in abstract form.

Selection criteria

All reports of randomised controlled trials comparing standard-dose oral anticoagulation to standard-dose oral anticoagulation and antiplatelet therapy in patients with one or more prosthetic heart valves.

Data collection and analysis

Two review authors independently performed the search strategy, assessed trials for inclusion and study quality, and extracted data. We collected adverse effects information from the trials.

Main results

One new study has been identified and included in this update. In total, 13 studies involving 4122 participants were included in this review update. Years of publication ranged from 1971 to 2011. Compared with anticoagulation alone, the addition of an antiplatelet agent reduced the risk of thromboembolic events (odds ratio (OR) 0.43, 95% confidence interval (CI) 0.32 to 0.59; P < 0.00001) and total mortality (OR 0.57, 95% CI 0.42 to 0.78; P = 0.0004). Aspirin and dipyridamole reduced these events similarly. The risk of major bleeding was increased when antiplatelet agents were added to oral anticoagulants (OR 1.58, 95% CI 1.14 to 2.18; P = 0.006).

For major bleeding, there was no evidence of heterogeneity between aspirin and dipyridamole and in the comparison of trials performed before and after 1990, around the time when anticoagulation standardisation with the international normalised ratio was being implemented. A lower daily dose of aspirin (< 100 mg) may be associated with a lower major bleeding risk than higher doses.

Authors' conclusions

Adding antiplatelet therapy, either dipyridamole or low-dose aspirin, to oral anticoagulation decreases the risk of systemic embolism or death among patients with prosthetic heart valves. The risk of major bleeding is increased with antiplatelet therapy. These results apply to patients with mechanical prosthetic valves or those with biological valves and indicators of high risk such as atrial fibrillation or prior thromboembolic events. The effectiveness and safety of low-dose aspirin (100 mg daily) appears to be similar to higher-dose aspirin and dipyridamole. In general, the quality of the included trials tended to be low, possibly reflecting the era when the majority of the trials were conducted (1970s and 1980s when trial methodology was less advanced).

Resumen

Antecedentes

Antiplaquetarios y anticoagulación para pacientes con prótesis valvulares cardíacas

Los pacientes con válvulas cardíacas protésicas tienen un riesgo mayor de trombosis y tromboembolia arterial. Para disminuir este riesgo se han utilizado los anticoagulantes orales solos o conjuntamente con medicamentos antiagregantes plaquetarios. Un aspecto importante es la efectividad y seguridad de esta última estrategia.

Objetivos

Comparar la efectividad y seguridad de la adición de un tratamiento antiagregante plaquetario a los anticoagulantes orales estándar en pacientes con válvulas cardíacas protésicas.

Estrategia de búsqueda

Se buscó en el Registro Cochrane Central de Ensayos Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Cochrane Library Número 2, 2003), MEDLINE (desde enero 1966 a agosto 2002), EMBASE (desde enero 1988 a julio 2001) y las listas de referencias de informes individuales, artículos de revisión, metanálisis y documentos de consenso.

Criterios de selección

Todos los informes de ensayos clínicos con asignación aleatoria que compararon anticoagulantes orales en dosis estándar con anticoagulantes orales en dosis estándar y tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes con una o más válvulas cardíacas protésicas. Se incluyeron informes publicados en cualquier idioma o en forma de resumen.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores llevaron a cabo la estrategia de búsqueda de forma independiente, evaluaron los ensayos de acuerdo con los criterios de inclusión y la calidad del estudio y obtuvieron los datos. Se recopiló la información de los ensayos sobre los efectos adversos.

Resultados principales

Once estudios que implicaban 2 428 sujetos cumplieron los criterios de inclusión. El año de publicación varió desde 1971 a 2000. Comparado con la anticoagulación sola, el agregado de un agente antiplaquetario redujo el riesgo de eventos tromboembólicos (odds ratio 0,39, intervalo de confianza del 95%: 0,28 a 0,56; p < 0,00001) y la mortalidad total (odds ratio 0,55, intervalo de confianza del 95%: 0,40 a 0,77; p = 0,0003). La aspirina y el dipiridamol redujeron estos eventos de manera similar. El riesgo de sangrado importante aumentó cuando se agregaron los agentes plaquetarios a los anticoagulantes orales (odds ratio 1,66, intervalo de confianza del 95%: 1,18 a 2,34; p = 0,003). Para el sangrado importante, no hubo evidencia de heterogeneidad entre la aspirina y el dipiridamol, ni en la comparación de los ensayos realizados antes y después de 1990, aproximadamente en el momento en que se estaba implementando la estandarización de los anticoagulantes con la razón internacional normalizada (RIN).

Conclusiones de los autores

La adición del tratamiento antiagregante plaquetario, sea dipiridamol o aspirina a bajas dosis, a los anticoagulantes orales, disminuye el riesgo de embolismo sistémico o muerte entre pacientes con válvulas cardíacas protésicas. El riesgo de sangrado importante aumenta con el tratamiento antiagregante plaquetario. Estos resultados se aplican a los pacientes con válvulas protésicas mecánicas o a aquellos con válvulas biológicas e indicadores de alto riesgo, como fibrilación auricular o eventos tromboembólicos previos. La efectividad y seguridad de bajas dosis de aspirina (100 mg diarios) parecen ser similares a dosis mayores de aspirina y dipiridamol.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Antiplaquettaires et anticoagulants chez les patients portant des valvules prothétiques

Contexte

Les patients portant des valvules prothétiques présentent un risque plus élevé de thrombose de la valvule et de thromboembolie artérielle. Des anticoagulants seuls ou accompagnés d'antiplaquettaires ont été utilisés pour minimiser ce risque. Il est important de déterminer l'efficacité et l'innocuité de cette seconde stratégie.

Objectifs

Comparer l'efficacité et l'innocuité de l'ajout d'antiplaquettaires aux anticoagulants oraux standard chez les patients portant des valvules prothétiques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane, numéro 2, 2003), MEDLINE (janvier 1966 à août 2002), EMBASE (janvier 1988 à juillet 2001) ainsi que les références bibliographiques des rapports individuels, articles de revue, méta-analyses et déclarations de consensus.

Critères de sélection

Tous les rapports d'essais contrôlés randomisés comparant des anticoagulants oraux à dose standard seuls à des anticoagulants oraux à dose standard + antiplaquettaires chez des patients portant une ou plusieurs valvule(s) prothétique(s). Nous avons inclus des rapports publiés dans toutes les langues et sous forme de résumé.

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs ont appliqué la stratégie de recherche documentaire, évalué les essais sur la base des critères d'inclusion, examiné la qualité des études et extrait les données de manière indépendante. Des informations sur les effets indésirables ont été recueillies à partir des essais.

Résultats principaux

Onze études portant sur 2 428 sujets remplissaient les critères d'inclusion. Ces études avaient été publiées entre 1971 et 2000. par rapport à des anticoagulants seuls, l'ajout d'un antiplaquettaire réduisait le risque d'événements thromboemboliques (rapports des cotes de 0,39 (intervalle de confiance à 95 %, entre 0,28 et 0,56 ; p < 0,00001)) et la mortalité totale (rapports des cotes de 0,55 (intervalle de confiance à 95 %, entre 0,40 et 0,77 ; p = 0,0003)). L'aspirine et le dipyridamole réduisaient ces événements dans une même mesure. Le risque d'hémorragie majeure augmentait lorsque des antiplaquettaires étaient ajoutés aux anticoagulants oraux (rapports des cotes de 1,66 (intervalle de confiance à 95 %, entre 1,18 et 2,34 ; p = 0,003)).

Pour les hémorragies majeures, aucune preuve d'hétérogénéité n'était observée entre l'aspirine et le dipyridamole ou entre les essais effectués avant et après 1990, à l'époque de la mise en œuvre du rapport international normalisé pour les anticoagulants.

Conclusions des auteurs

L'ajout d'antiplaquettaires (dipyridamole ou aspirine à faible dose) aux anticoagulants réduit le risque d'embolie systémique ou de décès chez les patients portant des valvules prothétiques. Le risque d'hémorragie majeure augmente avec les antiplaquettaires. Ces résultats s'appliquent aux patients portant des valvules prothétiques mécaniques ou à ceux portant des valvules biologiques mais présentant des indicateurs de risque élevé, tels qu'une fibrillation auriculaire ou des antécédents d'événements thromboemboliques. L'efficacité et l'innocuité de l'aspirine à faible dose (100 mg par jour) semblent similaires à celles du dipyridamole et de l'aspirine à dose plus élevée.

Plain language summary

Oral anticoagulation plus an antiplatelet drug is better than anticoagulants alone for reducing death or blood clots after heart valve replacement

After heart valve replacement oral anticoagulation (a blood thinner) is frequently used to keep blood clots from forming on the valve. These blood clots can block the flow of blood through the valve or break off and cause a stroke. Blood thinners, such as coumadin, reduce the risk of these outcomes and require careful monitoring. Drugs that affect the platelets, such as aspirin, are not effective alone but may add benefit to the blood thinners. This updated review of 13 trials found that oral anticoagulation and antiplatelet drugs were more effective than anticoagulation alone. The addition of antiplatelet drugs to anticoagulants increases the risk of bleeding by about 50%. Low-dose aspirin (less than 100 mg daily) may be associated with the lowest risk of bleeding. However, in general the quality of the included trials tended to be low, possibly reflecting the era when the majority of the trials were conducted (1970s and 1980s when trial methodology was less advanced).

Résumé simplifié

Les anticoagulants oraux + antiplaquettaires sont plus efficaces que les anticoagulants seuls pour réduire le risque de décès ou de caillots sanguins (thromboembolie) après le remplacement d'une valvule cardiaque.

Après le remplacement d'une valvule cardiaque, un anticoagulant (qui rend le sang moins épais) est fréquemment utilisé pour éviter la formation de caillots sanguins dans la valvule. Ces caillots sanguins peuvent bloquer la circulation du sang dans la valvule ou se rompre et entraîner un accident vasculaire cérébral (AVC). Les anticoagulants tels que le coumadin réduisent ces risques mais exigent une surveillance étroite. Les médicaments qui affectent les plaquettes, tels que l'aspirine, ne sont pas efficaces lorsqu'ils sont utilisés seuls mais peuvent apporter des bénéfices en supplément des anticoagulants. La revue des essais a constaté que les anticoagulants oraux + antiplaquettaires étaient plus efficaces que les anticoagulants seuls.

Notes de traduction

Les commentaires relatifs à cette revue et à d'autres revues et protocoles portant sur des anticoagulants sont disponibles sur le site Web de Cochrane Editorial Unit à l'adresse http://www.editorial-unit.cochrane.org/anticoagulants-feedback.

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux