Intravascular brachytherapy for peripheral vascular disease

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Interventional treatment of arteries that are narrowed and obstructed by atherosclerosis involves either bypassing the blockage using a graft; widening the artery from the inside with a balloon, a procedure known as percutaneous transluminal angioplasty (PTA); or providing a strut to hold the vessel open, known as a stent. All of these treatments are, however, limited by the high numbers that fail within a year. Intravascular brachytherapy is the application of radiation directly to the site of vessel narrowing. It is known to inhibit the processes that lead to restenosis (narrowing) of vessels and grafts after treatment. This is an update of a review first published in 2002.

Objectives

To assess the efficacy of, and complications associated with, intravascular brachytherapy (IVBT) for maintaining patency after angioplasty or stent insertion in native vessels or bypass grafts of the iliac or infrainguinal arteries.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched their Specialised Register (last searched August 2013) and CENTRAL (2013, Issue 7).

Selection criteria

Randomised controlled trials of the use of brachytherapy as an adjunct to the endovascular treatment of people with peripheral arterial disease (PAD) or stenosed bypass grafts of the iliac or infrainguinal arteries versus the procedure without brachytherapy.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trial quality and two other review authors independently extracted the data. Adverse event information was collected from the trials.

Main results

Eight trials with a combined total of 1090 participants were included in this review. All included studies used the femoropopliteal artery. We did not identify any studies that used the iliac arteries. All studies compared PTA with or without stenting plus IVBT versus PTA with or without stenting alone. No trials were found comparing IVBT to technologies such as drug eluting stents or balloons, or cryoplasty. Follow-up ranged from six months to five years. The quality of the included trials was moderate with our concerns relating to the difficulty of blinding due to the nature of the procedures and the small sample sizes for some studies. Primary outcomes (patency or restenosis and need for re-intervention) were reported in the majority of the trials, but reporting at various time points and the use of multiple definitions of the outcomes by the included studies meant that not all data were available for pooling. The secondary outcomes were not reported in many of the included studies.

For brachytherapy, cumulative patency was higher at 24 months (odds ratio (OR) 2.36, 95% confidence interval (CI) 1.36 to 4.10, n = 222, P = 0.002). A statistically significant difference was found for restenosis at six months (OR 0.27, 95% CI 0.11 to 0.66, n = 562, P = 0.004), 12 months (OR 0.44, 95% CI 0.28 to 0.68, n = 375, P = 0.0002) and 24 months (OR 0.41, 95% CI 0.21 to 0.78, n = 164, P = 0.007) in favour of IVBT. No difference was found after five years as measured in one study. The need for re-interventions was reported in six studies. Target lesion revascularisation was significantly reduced in trial participants treated with IVBT compared with angioplasty alone (OR 0.51, 95% CI 0.27 to 0.97, P = 0.04) at six months after the interventions. No statistically significant difference was found between the procedures on the need for re-intervention at 12 and 24 months after the procedures.

A statistically significant lower number of occlusions was found in the control group at more than three months (OR 11.46, 95% CI 1.44 to 90.96, n = 363, P = 0.02) but no differences were found at less than one month nor at 12 months after the procedures making the clinical significance uncertain. Ankle brachial index was statistically significantly better for IVBT at the 12 month follow-up (mean difference 0.08, 95% CI 0.02 to 0.14, n = 100, P = 0.02) but no statistically significant differences were found at 24 hours and at six months.

Quality of life, complications, limb loss, cardiovascular deaths, death from all causes, pain free walking distance and maximum walking distance on a treadmill were similar for the two arms of the trials with no statistically significant difference found between the treatment groups.

Authors' conclusions

The evidence for using peripheral artery brachytherapy as an adjunct to percutaneous transluminal angioplasty to maintain patency and for the prevention of restenosis in people with peripheral vascular disease is limited, mainly due to the inconsistency of assessment and reporting of clinically relevant outcomes. More data are needed on clinically relevant outcomes such as health related quality of life (HRQOL) or limb salvage and longer-term outcomes, together with comparisons with other techniques such as drug eluting balloons and stents. Adequately powered randomised controlled trials, health economics and cost-effectiveness data are required before the procedure could be recommended for widespread use.

Résumé scientifique

Curiethérapie intravasculaire pour la maladie vasculaire périphérique

Contexte

Le traitement interventionnel des artères rétrécies et obstruées par l'athérosclérose implique soit le contournement de l'obstruction à l'aide d'un greffon, l'élargissement de l'artère de l'intérieur avec un ballonnet (angioplastie transluminale percutanée, ATP), ou la pose d'un support, appelé stent, pour maintenir ouvert le vaisseau. Tous ces traitements sont cependant limités par le nombre élevé d'échecs de l'opération dans l'année qui suit. La curiethérapie intravasculaire est l'application d'un rayonnement directement à l'endroit du rétrécissement des vaisseaux. Elle est connue pour inhiber les processus qui conduisent à la resténose (rétrécissement) des vaisseaux et des greffons après le traitement. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2002.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et les complications associées à la curiethérapie intravasculaire (CIV) pour le maintien de la perméabilité après l'angioplastie ou la pose de stent dans des vaisseaux natifs ou les greffons de pontage des artères iliaques ou infra-inguinales.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en août 2013) et CENTRAL (2013, numéro 7).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés comparant l'utilisation de la curiethérapie en complément du traitement endovasculaire des personnes atteintes de maladie artérielle périphérique (MAP) ou de sténose des greffons de pontage des artères iliaques ou infra-inguinales, par rapport à la procédure sans curiethérapie.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et deux autres auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données. Des informations sur les événements indésirables ont été recueillies dans les essais.

Résultats principaux

Huit essais portant sur un total combiné de 1 090 participants ont été inclus dans cette revue. Toutes les études incluses ont utilisé l'artère fémoro-poplitée. Nous n'avons pas identifié d'études ayant utilisé les artères iliaques. Toutes les études comparaient l'ATP avec ou sans pose de stent plus CIV versus l'ATP avec ou sans pose de stent seule. Aucun essai n'a été trouvé comparant la CIV à des technologies comme les stents ou ballonnets à élution de médicaments, ou la cryoplastie. La durée du suivi allait de six mois à cinq ans. La qualité des essais inclus était modérée, nos inquiétudes portant sur la difficulté de la mise en aveugle en raison de la nature des procédures et la petite taille d'effectif pour certaines études. Les critères de jugement principaux (perméabilité ou resténose et la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale) ont été rapportés dans la majorité des essais, mais la consignation à différents moments et l'utilisation de définitions diverses pour les critères de jugement dans les études incluses signifiaient que toutes les données n'étaient pas disponibles pour le regroupement. Les critères de jugement secondaires n'étaient pas rapportés dans plusieurs études incluses.

Pour la curiethérapie, la perméabilité cumulée était plus élevée à 24 mois (rapport des cotes (RC) 2,36, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,36 à 4,10, n = 222, P = 0,002). Une différence statistiquement significative a été trouvée pour la resténose à six mois (RC 0,27, IC à 95 % 0,11 à 0,66, n = 562, P = 0,004), 12 mois (RC 0,44, IC à 95 % 0,28 à 0,68, n = 375, P = 0,0002) et 24 mois (RC 0,41, IC à 95 % 0,21 à 0,78, n = 164, P = 0,007) en faveur de la CIV. Aucune différence n'a été trouvée après cinq ans telle que mesurée dans une étude. La nécessité de nouvelles interventions était rapportée dans six études. La revascularisation de la lésion cible était significativement réduite chez les participants traités par CIV par rapport à l'angioplastie seule (RC 0,51, IC à 95 % 0,27 à 0,97, P = 0,04) au bout de six mois après les interventions. Aucune différence statistiquement significative n'était observée entre les interventions dans la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale à 12 et à 24 mois après l'opération.

Un nombre inférieur statistiquement significatif d'occlusions était observé dans le groupe témoin à plus de trois mois (RC 11,46, IC à 95 % 1,44 à 90,96, n = 363, P = 0,02), mais aucune différence n'a été trouvée à moins d'un mois, ni à 12 mois après les interventions, ce qui en rend la signification clinique incertaine. L'indice tibio-brachial était de façon statistiquement significative meilleur pour la CIV à 12 mois de suivi (différence moyenne de 0,08, IC à 95 % 0,02 à 0,14, n = 100, P = 0,02), mais aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée au bout de 24 heures et à six mois.

La qualité de vie, les complications, la perte de membre, les décès cardio-vasculaires, les décès toutes causes confondues, la distance de marche sans douleur et la distance de marche maximale sur un tapis roulant étaient similaires pour les deux bras des essais, sans différence statistiquement significative entre les groupes de traitement.

Conclusions des auteurs

Les preuves sont limitées pour l'utilisation de la curiethérapie des artères périphériques en complément de l'angioplastie transluminale percutanée pour maintenir la perméabilité et pour la prévention de la resténose chez les personnes atteintes de maladie vasculaire périphérique, principalement en raison du manque de cohérence dans l'évaluation et la notification des résultats cliniquement pertinents. Des données supplémentaires sont nécessaires sur les critères de jugement cliniquement pertinents tels que la qualité de vie liée à la santé (QVLS) ou la conservation du membre et sur les résultats à plus long terme, ainsi que des comparaisons avec d'autres techniques telles que les ballonnets et stents à élution de médicaments. Des essais contrôlés randomisés d'une puissance statistique adéquate, ainsi que des données en économie de la santé et sur le rapport coût-efficacité sont nécessaires avant de pouvoir recommander cette procédure pour une utilisation généralisée.

Plain language summary

Intravascular brachytherapy (radiation treatment), inside arteries or bypass grafts, after angioplasty or stent surgery

Intravascular brachytherapy (radiation treatment) inside arteries after angioplasty, stent insertion, or bypass grafts may prevent narrowing of the arteries or grafts. Narrowed and blocked arteries can be treated by bypassing the blockage using a graft, angioplasty (widening the artery by inserting a balloon), or inserting a stent (thin metal sleeve) to hold the artery open. However, restenosis (return of the narrowing or obstruction) often occurs within a year. Intravascular brachytherapy (IVBT) aims to prevent restenosis by the application of radiation to the affected part of the artery after the angioplasty or stent insertion.

This review included eight studies with a total of 1090 participants. All eight included studies used the femoropopliteal artery. We did not identify any studies that used the iliac arteries. All trials compared angioplasty with or without stenting plus IVBT with angioplasty with or without stenting alone. No trials were found comparing IVBT to newer technologies such as drug eluting stents, balloons, or cryoplasty. Intravascular brachytherapy resulted in increased cumulative patency, reduced restenosis, and fewer occlusions on short-term follow-ups. However, results from the eight included trials were not consistent and long-term outcomes need to be fully assessed. Therefore, more research is needed especially regarding the long-term outcomes and complications of this treatment, and the health economics and cost-effectiveness data.

Résumé simplifié

La curiethérapie (radiothérapie) intravasculaire, à l'intérieur d'artères ou de greffons de pontage, après une angioplastie ou la pose d'un stent

La curiethérapie (radiothérapie) intravasculaire à l'intérieur artères après une angioplastie, la pose de stent ou un greffon de pontage peut prévenir le rétrécissement des artères ou des greffons. Les artères rétrécies et bouchées peuvent être traitées en contournant l'obstruction à l'aide d'un greffon, par l'angioplastie (élargissement de l'artère par l'insertion d'un ballonnet) ou par la pose d'un stent (fin manchon métallique) pour maintenir l'artère ouverte. Cependant, la resténose (reformation du rétrécissement ou de l'obstruction) se produit souvent dans l'année après l'opération. La curiethérapie intravasculaire (CIV) vise à prévenir la resténose par l'application d'un rayonnement à la partie atteinte de l'artère après l'angioplastie ou la pose de stent.

Cette revue a inclus huit études portant sur un total de 1 090 participants. Les huit études incluses ont toutes utilisé l'artère fémoro-poplitée. Nous n'avons pas identifié d'études ayant utilisé les artères iliaques. Tous les essais comparaient l'angioplastie avec ou sans pose de stent plus CIV à l'angioplastie avec ou sans pose de stent seule. Aucun essai n'a été trouvé comparant la CIV à des technologies plus récentes telles que les stents ou ballonnets à élution de médicaments, ou la cryoplastie. La curiethérapie intravasculaire entraînait une augmentation de la perméabilité cumulée, une réduction de la resténose, et moins d'occlusions lors du suivi à court terme. Cependant, les résultats des huit essais inclus n'étaient pas cohérents et les résultats à long terme doivent encore être pleinement évalués. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont nécessaires en particulier en ce qui concerne les résultats à long terme et les complications de ce traitement, ainsi que les données en économie de la santé et sur le rapport coût-efficacité.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 26th June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé