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Expectant care versus surgical treatment for miscarriage

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Authors


Abstract

Background

Miscarriage is a common complication of early pregnancy that can have both medical and psychological consequences such as depression and anxiety. The need for routine surgical evacuation with miscarriage has been questioned because of potential complications such as cervical trauma, uterine perforation, hemorrhage, or infection.

Objectives

To compare the safety and effectiveness of expectant management versus surgical treatment for early pregnancy failure.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (9 February 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2011, Issue 4 of 4), PubMed (2005 to 11 January 2012), POPLINE (inception to 11 January 2012), LILACS (2005 to 11 January 2012) and reference lists of retrieved studies.

Selection criteria

Randomized trials comparing expectant care and surgical treatment (vacuum aspiration or dilation and curettage) for miscarriage were eligible for inclusion.

Data collection and analysis

Two review authors assessed trial quality and extracted data. We contacted study authors for additional information. For dichotomous data, we calculated the Mantel-Haenszel risk ratio (RR) with 95% confidence interval (CI). For continuous data, we computed the mean difference (MD) and 95% CI. We entered additional data such as medians into 'Other data' tables.

Main results

We included seven trials with 1521 participants in this review. The expectant-care group was more likely to have an incomplete miscarriage by two weeks (RR 3.98; 95% CI 2.94 to 5.38) or by six to eight weeks (RR 2.56; 95% CI 1.15 to 5.69). The need for unplanned surgical treatment was greater for the expectant-care group (RR 7.35; 95% CI 5.04 to 10.72). The mean percentage needing surgical management in the expectant-care group was 28%, while 4% of the surgical-treatment group needed additional surgery. The expectant-care group had more days of bleeding (MD 1.59; 95% CI 0.74 to 2.45). Further, more of the expectant-care group needed transfusion (RR 6.45; 95% CI 1.21 to 34.42). The mean percentage needing blood transfusion was 1.4% for expectant care compared with none for surgical management. Results were mixed for pain. Diagnosis of infection was similar for the two groups (RR 0.63; 95% CI 0.36 to 1.12), as were results for various psychological outcomes. Pregnancy data were limited. Costs were lower for the expectant-care group (MD -499.10; 95% CI -613.04 to -385.16; in UK pounds sterling).

Authors' conclusions

Expectant management led to a higher risk of incomplete miscarriage, need for unplanned (or additional) surgical emptying of the uterus, bleeding and need for transfusion. Risk of infection and psychological outcomes were similar for both groups. Costs were lower for expectant management. Given the lack of clear superiority of either approach, the woman's preference should be important in decision making. Pharmacological ('medical') management has added choices for women and their clinicians and has been examined in other reviews.

Résumé scientifique

Comparaison d'une prise en charge expectative à un traitement chirurgical dans le cas d'une fausse couche

Contexte

La fausse couche est une complication courante liée à une grossesse précoce qui a des conséquences médicales et psychologiques, telles que la dépression et l'anxiété. Le recours à une évacuation chirurgicale systématique dans le cas d'une fausse couche a été remis en cause en raison d'éventuelles complications, comme un traumatisme cervical, une perforation utérine, des hémorragies ou des infections.

Objectifs

Comparer la tolérance et l'efficacité de la prise en charge expectative par rapport à un traitement chirurgical dans le cas d'un échec d'une grossesse précoce.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (9 février 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2011, numéro 4 sur 4), PubMed (de 2005 au 11 janvier 2012), POPLINE (depuis sa date de création jusqu'au 11 janvier 2012), LILACS (de 2005 au 11 janvier 2012) et les listes bibliographiques des études extraites.

Critères de sélection

Les essais randomisés comparant la prise en charge expectative à un traitement chirurgical (aspiration ou dilatation et curetage) dans le cas d'une fausse couche étaient éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires. Pour les données dichotomiques, nous avons calculé le risque relatif (RR) de Mantel-Haenszel avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Pour les données continues, nous avons calculé la différence moyenne (DM) avec des IC à 95 %. Nous avons saisi des données supplémentaires, comme les médianes, dans les tableaux « Autres données ».

Résultats principaux

Nous avons inclus sept essais totalisant 1 521 participantes dans cette revue. Le groupe de prise en charge expectative avait plus de chances d'avoir des fausses couches incomplètes au bout de deux semaines (RR 3,98 ; IC à 95 % 2,94 à 5,38) ou au bout de six à huit semaines (RR 2,56 ; IC à 95 % 1,15 à 5,69). Le recours à un traitement chirurgical non planifié était plus important dans le groupe de prise en charge expectative (RR 7,35 ; IC à 95 % 5,04 à 10,72). Le pourcentage moyen nécessitant une prise en charge chirurgicale dans le groupe de prise en charge expectative était de 28 %, alors que 4 % du groupe de traitement chirurgical nécessitait une intervention chirurgicale supplémentaire. Le groupe de prise en charge expectative présentait des périodes d'hémorragies plus longues (DM 1,59 ; IC à 95 % 0,74 à 2,45). De même, davantage de femmes de ce groupe devaient subir une transfusion (RR 6,45 ; IC à 95 % 1,21 à 34,42). Le pourcentage moyen de femmes nécessitant une transfusion sanguine était de 1,4 % pour le groupe de prise en charge expectative par rapport à l'absence de prise en charge chirurgicale. Les résultats étaient mitigés au niveau des douleurs ressenties. Le diagnostic des infections était similaire pour les deux groupes (RR 0,63 ; IC à 95 % 0,36 à 1,12), tout comme les différents résultats psychologiques. Les données concernant la grossesse étaient limitées. Les coûts étaient inférieurs pour le groupe de prise en charge expectative (DM -499,10 ; IC à 95 % -613,04 à -385,16 ; en livre sterling britannique).

Conclusions des auteurs

La prise en charge expectative entraînait une augmentation des risques de fausse couche incomplète, du nombre d'intervention chirurgicales (ou supplémentaires) non planifiées de l'utérus, d'hémorragies et de transfusions. Les risques d'infections et les résultats psychologiques étaient similaires dans les deux groupes. Les coûts étaient inférieurs pour la prise en charge expectative. Étant donné qu'aucune des deux approches n'est clairement supérieure à l'autre, les préférences des patientes doivent être privilégiées lors de la prise de décision. La prise en charge pharmacologique (« médicale ») offre des choix supplémentaires pour les patientes et leurs cliniciens et a été examinée dans d'autres revues.

Resumen

Tratamiento expectante versus tratamiento quirúrgico del aborto

Antecedentes

El aborto involuntario es una complicación común del embarazo temprano que puede tener consecuencias médicas y psicológicas como la depresión y la ansiedad. Se ha cuestionado la necesidad de evacuación quirúrgica sistemática en el aborto espontáneo debido a las posibles complicaciones como el traumatismo cervical, la perforación uterina, la hemorragia o la infección.

Objetivos

Comparar la seguridad y la efectividad del tratamiento expectante versus tratamiento quirúrgico para el fracaso temprano del embarazo.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, 9 de febrero de 2012), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2011, Número 4 de 4), PubMed (2005 hasta 11 de enero de 2012), POPLINE (de inicio hasta el 11 de enero de 2012), LILACS (2005 hasta 11 de enero de 2012) y listas de referencias de los estudios obtenidos.

Criterios de selección

Se consideró la inclusión de ensayos aleatorios que compararan la atención expectante y el tratamiento quirúrgico (sistema aspirativo o dilatación y legrado) para el aborto espontáneo.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. Para los datos dicotómicos, se calculó el cociente de riesgos (CR) de Mantel-Haenszel con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los datos continuos, se calculó la diferencia de medias (DM) y el IC del 95%. Se introdujeron los datos adicionales tales como medianas en las tablas de "Otros datos".

Resultados principales

Se incluyeron siete ensayos con 1521 participantes en esta revisión. El grupo de atención expectante tuvo mayores probabilidades de presentar un aborto espontáneo incompleto a las dos semanas (CR 3,98; IC del 95%: 2,94 a 5,38) o a las seis a ocho semanas (CR 2,56; IC del 95%: 1,15 a 5,69). La necesidad de tratamiento quirúrgico no planificado fue mayor para el grupo de atención expectante (CR 7,35; IC del 95%: 5,04 a 10,72). El porcentaje medio que necesitó tratamiento quirúrgico en el grupo de atención expectante fue de un 28%, mientras que un 4% del grupo de tratamiento quirúrgico necesitó cirugía adicional. El grupo de atención expectante tuvo más días de hemorragia (DM 1,59; IC del 95%: 0,74 a 2,45). Además, más pacientes del grupo de atención expectante necesitaron transfusión (CR 6,45; IC del 95%: 1,21 a 34,42). El porcentaje medio que necesitó transfusión de sangre fue de un 1,4% para la atención expectante en comparación con ninguno para el tratamiento quirúrgico. Los resultados para el dolor fueron diversos. El diagnóstico de infección fue similar para los dos grupos (CR 0,63; IC del 95%: 0,36 a 1,12), al igual que los hallazgos para diversos resultados psicológicos. Los datos acerca del embarazo fueron limitados. Los costos fueron inferiores para el grupo de atención expectante (DM -499,10; IC del 95%: -613,04 a -385,16; en libras esterlinas británicas).

Conclusiones de los autores

El tratamiento expectante dio lugar a un riesgo mayor de aborto espontáneo incompleto, necesidad de evacuación quirúrgica no planificada (o adicional) del útero, hemorragia y necesidad de transfusión. El riesgo de infección y los resultados psicológicos fueron similares para ambos grupos. Los costes fueron menores para el manejo expectante. Dada la falta de una clara superioridad de uno u otro enfoque, la preferencia de la mujer debe ser importante en la toma de decisiones. El tratamiento farmacológico (“médico”) ha agregado opciones para las mujeres y los médicos y se ha examinado en otras revisiones.

Plain language summary

Expectant care (waiting) versus surgical treatment for miscarriage

Miscarriage is pregnancy failure before 14 weeks, which is common in early pregnancy. Such a loss in early pregnancy can affect a woman’s physical and mental health. Doctors often suggest surgery such as dilation and curettage (D and C) or vacuum aspiration to complete the process. Surgery might cause problems such as trauma, heavy bleeding, or infection. Expectant management means waiting for the miscarriage to finish on its own, and may involve bed rest, examination by ultrasound, and antibiotics. This review looked at whether expectant management works as well as surgery for miscarriage.

We searched for randomized trials that compared waiting versus surgery for miscarriage. In addition, we looked at reference lists to find trials. We also wrote to researchers to find more studies. Seven trials with 1521 women looked at waiting versus surgery for miscarriage. More women who waited for the miscarriage to complete on its own had tissue left in the womb. This was studied at two weeks and at six to eight weeks. More of these women needed surgery to complete the process. These women also had more days of bleeding. Some needed to be given blood, compared with none in the surgery group. Both groups had about the same numbers of infections. Results were mixed for pain. Mental health also seemed about the same for both treatment groups. Costs were lower for waiting than for surgery. Overall, no strong medical results argue for either approach. Information was limited on future pregnancy. One trial was large, while the others had small numbers of women. What the woman prefers should be the major concern. Drug treatment (such as with misoprostol and mifepristone) has added choices for women and their clinicians, and has been studied in other reviews.

Résumé simplifié

Comparaison d'une prise en charge expectative (attente) à un traitement chirurgical dans le cas d'une fausse couche

Une fausse couche est un échec de la grossesse survenant avant un délai de 14 semaines, ce qui est courant dans les cas de grossesses précoces. Une telle perte lors d'une grossesse précoce peut affecter la santé physique et morale d'une femme. Les médecins suggèrent généralement une intervention chirurgicale, comme la dilatation et le curetage (D et C) ou une aspiration, pour terminer le processus. Cette intervention peut entraîner des problèmes, comme des traumatismes, de fortes hémorragies ou des infections. Une prise en charge expectative implique d'attendre que la fausse couche se termine d'elle-même et peut nécessiter une période de repos au lit, des examens radiographiques et la prise d'antibiotiques. Cette revue examinait l'efficacité de la prise en charge expectative, ainsi que celle d'une intervention chirurgicale, dans le cas d'une fausse couche.

Nous avons cherché des essais randomisés comparant l'attente à une intervention chirurgicale dans le cas d'une fausse couche. Nous avons également consulté les listes bibliographiques pour trouver des essais. Nous avons aussi contacté les chercheurs afin d'obtenir des études supplémentaires. Sept essais, composés de 1 521 femmes, ont comparé l'attente à une intervention chirurgicale dans le cas d'une fausse couche. Chez les femmes ayant attendu que la fausse couche se termine d'elle-même, une majorité d'entre elles avait des résidus tissulaires présents dans l'utérus. Ce résultat a fait l'objet d'études deux semaines et entre six et huit semaines après la fausse couche. Parmi ces femmes, d'autres devaient être opérées pour terminer le processus. Elles présentaient aussi des périodes d'hémorragies plus longues. Certaines devaient être transfusées, contrairement à celles du groupe d'intervention chirurgicale. Ces deux groupes présentaient environ le même nombre d'infections. Les résultats étaient mitigés au niveau des douleurs ressenties. La santé mentale semblait aussi quasi identique dans les deux groupes de traitement. L'attente générait des coûts inférieurs par rapport à la chirurgie. Dans l'ensemble, aucun résultat médical probant ne préconise l'une ou l'autre approche. Les informations étaient limitées quant aux grossesses futures. Un seul essai était de grande taille, alors que les autres ne comptaient que quelques femmes. La méthode que préfère la patiente doit être privilégiée. Un traitement médicamenteux (comme la prise de misoprostol et de mifépristone) offre des choix supplémentaires pour les patientes et leurs cliniciens et a fait l'objet d'études dans les autres revues.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Laički sažetak

Što je bolje nakon pobačaja: čekanje da tijelo samo izbaci ostatak tkiva ili kirurški zahvat?

Pobačaj je gubitak djeteta prije 14. tjedna. Često se događa u ranoj trudnoći. Takav gubitak trudnoće može negativno djelovati na duševno i tjelesno zdravlje žene. Liječnici u slučaju pobačaja kada se tkivo nije uopće ili nije u cijelosti već izbacilo iz maternice preporučuju kirurški zahvat kao što je širenje vrata maternice (dilatacija) i kiretaža, ili aspiracija vakuumom, za uklanjanje ostatnog tkiva. Kirurški zahvat može uzrokovati probleme kao što su ozljeda, obilno krvarenje ili upala. Čekanje znači da se ne provodi nikakav medicinski postupak nego se čeka da tijelo samo dovrši postupak izbacivanja tkiva nakon pobačaja. Može uključivati ležanje u krevetu, preglede ultrazvukom i davanje antibiotika. Ovaj Cochrane sustavni pregled analizirao je što je bolje nakon pobačaja, čekanje da tijelo samo riješi ostatak tkiva ili provedba kirurškog zahvata.

Pretražena je literatura kako bi se našli randomizirani kontrolirani pokusi u kojima je čekanje uspoređeno s kirurškim zahvatom nakon pobačaja. Osim pretraživanja znanstvene literature, analiziran je i popis svih studija koje su citirale studije od interesa. Autori su se također javili znanstvenicima koji se bave istraživanjima iz ovog područja kako bi našli dodatne studije. Na koncu je pronađeno ukupno 7 studija s ukupno 1521 žena u kojima je uspoređeno čekanje s kirurškim zahvatom nakon pobačaja. Više žena koje su čekale nakon pobačaja da tijelo samo izbaci tkivo imale su još tkiva koje je zaostalo u maternici. To su rezultati nakon 2 tjedna, 6 tjedana i 8 tjedana. Veći broj tih žena trebao je naknadni kirurški zahvat kako bi se dovršio proces čišćenja tkiva. Te žene su imale i više dana krvarenja. Nekim je ženama trebala transfuzija krvi, što se nije dogodilo u ženama koje su imale kirurški zahvat. Obje skupine imale su jednak broj infekcija. Rezultati za bol nisu bili jasni. Duševno zdravlje bilo je isto u obje grupe žena. Cijena liječenja bila je niža za čekanje nego za kirurški zahvat. Zaključno, svi pronađeni podatci ne pokazuju da postoje medicinski razlozi koji bi čvrsto išli u prilog ili čekanja ili kirurškog zahvata. Informacije o budućim trudnoćama bile su ograničene. Jedna studija bila je velika, a ostale su studije uključile malen broj žena. Najvažnije bi bilo uzeti u obzir koja vrsta pristupa je pojedinim ženama najprihvatljivija. Također postoji mogućnost davanja lijekova za nepotpuni pobačaj (kao što su misoprostol ili mifepriston), što je istraženo u drugim Cochrane sustavnim pregledima.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr 

Resumen en términos sencillos

Tratamiento expectante versus tratamiento quirúrgico del aborto

El aborto involuntario es el fracaso del embarazo antes de las 14 semanas, lo cual es común en el embarazo temprano. Tal pérdida en el embarazo temprano puede afectar la salud física y mental de la mujer. Los médicos a menudo sugieren la realización de una intervención quirúrgica como la dilatación y el legrado (D y L) o el sistema aspirativo para completar el proceso. La cirugía podría causar problemas como traumatismo, hemorragia intensa o infección. En el tratamiento expectante se espera que el aborto espontáneo termine por sí solo, y puede incluir reposo en cama, ecografía y antibióticos. Esta revisión consideró si el tratamiento expectante es igual de efectivo que la cirugía para el aborto espontáneo.

Se realizaron búsquedas de ensayos aleatorios que compararan la espera frente a la cirugía para el aborto involuntario. Además, se buscó en listas de referencias para encontrar ensayos. También se escribió a los investigadores para encontrar más estudios. Siete ensayos con 1521 mujeres trataban la espera frente a la cirugía en el aborto involuntario. Se observó la presencia de tejido en el útero en más mujeres que esperaron que el aborto espontáneo se complete por sí solo. Esto se estudió a las dos semanas y de seis a ocho semanas. Más de estas mujeres necesitaron una cirugía para completar el proceso. Estas mujeres también tuvieron más días de sangrado. Algunas necesitaron transfusión de sangre, en comparación con ninguna en el grupo de cirugía. Ambos grupos tuvieron un número parecido de infecciones. Los resultados para el dolor fueron diversos. La salud mental también pareció casi igual en ambos grupos de tratamiento. Los costes fueron menores para la espera que para al cirugía. En general, no hay resultados médicos firmes para optar por uno u otro enfoque. Hubo información limitada sobre el embarazo futuro. Un ensayo era grande, mientras que los otros tenían un número pequeño de mujeres. Lo que la mujer prefiere debería ser la principal preocupación. El tratamiento farmacológico (como misoprostol y mifepristona) ha agregado opciones para las mujeres y los médicos, y se ha estudiado en otras revisiones.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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