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Primary care based clinics for asthma

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Asthma is defined as the presence of variable airflow obstruction with symptoms (more than one of wheeze, breathlessness, chest tightness, cough). It is becoming increasingly common worldwide and this is especially true in higher income countries. In several of these countries there has been a move towards delivery of asthma care via primary care based asthma clinics. Such clinics deliver proactive asthma care sited within primary care, via regular, dedicated sessions which are usually nurse led and doctor supported. They include organised recall of patients on an asthma register and care usually comprises education, symptom review and guideline-based management. Despite the proliferation of such clinics, especially in countries such as the United Kingdom (UK), there is a paucity of evidence to support their use. This review sets out to look at the evidence for the effectiveness of asthma clinics.

Objectives

To determine the effectiveness of organised asthma care delivered via primary care based asthma clinics.

Search methods

We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials (last search December 2011) and reviewed reference lists of all primary studies for additional references.

Selection criteria

We included randomised controlled trials of primary care based asthma clinics with a parallel group design, where clinics took place within dedicated time slots and included face-to-face interaction with doctor or nurse and control groups received usual clinical practice care by a general practitioner.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the trials for inclusion and conducted all data extraction and analysis. All disagreements were resolved by discussion.

Main results

A total of three studies involving 466 participants were included. There was no statistically significant difference between the asthma clinic group and the control group for most outcomes (primary outcomes: asthma exacerbations leading to hospitalisation or accident and emergency (A&E) visit, use of reliever and preventer medication, quality of life; secondary outcomes: symptoms, time lost from work and withdrawals from the intervention or usual care). However, the confidence intervals were wide for all outcomes and there was substantial heterogeneity between the studies for both A&E visits and time lost from work. One study (101 patients) looked at nocturnal awakenings due to asthma and found a statistically significant reduction in the number of patients reporting this symptom in the asthma clinic group compared to the usual care group (OR 0.31; 95% CI 0.12 to 0.77). There were no studies looking at the secondary outcome of exacerbations requiring oral steroids.

Authors' conclusions

There is limited evidence of efficacy for primary care based asthma clinics, and firm conclusions cannot be formed until more good quality trials have been carried out.

Résumé scientifique

Cliniques de soins primaires pour l'asthme

Contexte

L'asthme est défini par la présence d'une obstruction variable du flux d'air qui se traduit par des symptômes (plus d'un symptôme parmi la respiration sifflante, l'essoufflement, les sensations d'oppression et la toux). Il est de plus en plus fréquent dans le monde et en particulier dans les pays à revenus élevés. Dans plusieurs de ces pays, on a assisté à une transition vers une prise en charge de l'asthme dans des cliniques de soins primaires pour l'asthme. Ces cliniques offrent des soins proactifs de l'asthme intégrés aux soins primaires, qui sont dispensés lors de séances spécifiques régulières, généralement dirigées par le personnel infirmier et soutenues par les médecins. Elles comprennent un enregistrement structuré des patients dans un registre consacré à l'asthme et les soins comprennent généralement éducation, examen des symptômes et prise en charge conforme aux directives. Malgré la prolifération de ces cliniques, en particulier dans les pays tels que le Royaume-Uni (RU), les données soutenant leur utilisation sont rares. Cette revue a pour objectif d'examiner les données sur l'efficacité des cliniques pour l'asthme.

Objectifs

Déterminer l'efficacité des soins structurés de l'asthme dispensés dans les cliniques de soins primaires pour l'asthme.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (dernière recherche effectuée en décembre 2011) et nous avons examiné les listes de référence de toutes les études primaires afin de trouver des références supplémentaires.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés en groupes parallèles portant sur les cliniques de soins primaires pour l'asthme, dans lesquels les soins cliniques étaient dispensés lors de séances spécifiques et comprenaient une interaction en tête-à-tête avec un médecin ou une infirmière et dans lesquels les groupes témoins recevaient les soins prodigués dans la pratique clinique traditionnelle par un médecin généraliste.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué les essais à inclure et réalisé l'intégralité de l'extraction et de l'analyse des données, de façon indépendante. Des discussions ont permis de résoudre tous les désaccords.

Résultats principaux

Au total, trois études portant sur 466 participants ont été incluses. Pour la plupart des critères de jugement, aucune différence statistiquement significative n'a été notée entre le groupe de patients traités dans les cliniques de l'asthme et le groupe témoin (critères de jugement principaux : exacerbations de l'asthme entraînant une hospitalisation ou une visite aux urgences, utilisation de médicaments de soulagement ou de médicaments préventifs, qualité de vie ; critères de jugement secondaires : symptômes, absences au travail et arrêts prématurés de l'intervention ou des soins habituels). Cependant, les intervalles de confiance étaient larges pour tous les critères de jugement et l'hétérogénéité était importante entre les études, que ce soit pour les visites aux urgences ou pour les absences au travail. Une étude (101 patients) a étudié les réveils nocturnes dus à l'asthme et a noté une réduction statistiquement significative du nombre de patients signalant ce symptôme dans le groupe de patients traités dans les cliniques de l'asthme par rapport au groupe recevant les soins habituels (RC 0,31 ; IC à 95 % 0,12 à 0,77). Aucune étude n'a étudié le critère de jugement secondaire « exacerbations nécessitant la prise de stéroïdes oraux ».

Conclusions des auteurs

Les données sur l'efficacité des cliniques de soins primaires pour l'asthme sont limitées, et il est impossible de tirer des conclusions solides tant que davantage d'essais de qualité n'ont pas été réalisés.

アブストラクト

喘息に対するプライマリ・ケア中心の診療所

背景

喘息とは、(笛声音、呼吸困難、胸部絞扼感、咳嗽のうち2つ以上の)症状を伴う可変性の気流閉塞があることと定義される。喘息は世界で多くみられるようになっており、特に高所得国で増加している。高所得国の一部では、喘息診療所を中心にしたプライマリ・ケアにより喘息診療を行う傾向がみられる。そのような診療所では、通常看護師が中心となり医師が援助する形での定期的で専門的な診療により、プライマリ・ケア内で積極的な喘息診療を行う。それには喘息登録簿に基づく患者の再診が組まれており、通常は教育、症状の診察、ガイドラインに基づく管理からなる。そのような診療所は特に英国などの国々で増加しているにもかかわらず、それらの使用を支持するエビデンスは不足している。本レビューは、喘息診療所の有効性に対するエビデンスを考察するため実施する。

目的

喘息プライマリ・ケア中心の診療所により実施される組織的喘息診療の有効性を検討すること。

検索戦略

Cochrane Airways Group Specialised Register of trials(最新の検索2011年12月)を検索し、その後追加された参考文献についてすべての主要な研究の参考文献リストをレビューした。

選択基準

コントロール群は一般開業医による通常の臨床診療を受け、喘息プライマリ・ケア中心の診療所は専用の時間枠内で実施され、医師または看護師との対面の相互作用を含む、並行群デザインのランダム化比較試験(RCT)を選択した。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に本レビューへの組み入れについて試験を選択し、すべてのデータ抽出と解析を実施した。不一致はすべて討議により解決した。

主な結果

466名の参加者を対象とした計3件の研究を選択した。大半のアウトカム(主要アウトカム:入院、あるいは緊急の来院を要する喘息の悪化、応急薬および予防薬の使用、生活の質;副次アウトカム:症状、労働損失時間および介入または通常ケアの中止)について、喘息診療所群とコントロール群に統計学的有意差はなかった。しかし、信頼区間はすべてのアウトカムについて広く、緊急の来院および労働損失時間の両方について研究間に相当な異質性が認められた。1件の研究(患者101名)は、喘息による夜間覚醒について検討し、通常ケア群に比べて喘息診療所群において当該症状の報告患者数が統計学的に有意に減少したという所見を示した(OR 0.31、95% CI 0.12~0.77)。副次アウトカムである経口投与のステロイドを要する発作を検討した研究はなかった。

著者の結論

喘息プライマリ・ケア中心の診療所の有効性に関する限定的なエビデンスが認められたが、さらに良好な質の試験が実施されるまで確実な結論は出せない。

Plain language summary

Primary care based clinics for asthma

Asthma is a common illness causing wheezing, coughing and difficulty with breathing in adults and children. Asthma is becoming increasingly common worldwide and this is especially true in higher income countries. There has been a move towards delivery of asthma care via primary care based asthma clinics in such countries. Such clinics comprise organised routine asthma care within a dedicated, regular time slot; these are usually nurse led and supported by doctors. However it is not yet known whether these clinics are effective.

This review aimed to explore this question and included three studies with a total of 466 participants. These studies did not find any overall difference between asthma clinic and usual clinical practice care by a general practitioner for the following outcomes: A&E department visits for asthma, use of reliever or preventer medication for asthma and quality of life measures, but there was considerable uncertainty about these results. One study found that there was a reduction in nocturnal awakening due to asthma in the asthma clinic group compared to control but no difference in other symptom outcomes reported. Given the limited evidence found in this review, we believe that there is a need for further evidence in order to assess the effectiveness of asthma clinics.

Résumé simplifié

Cliniques de soins primaires pour l'asthme

L'asthme est une maladie courante provoquant respiration sifflante, toux et difficultés à respirer chez les adultes et les enfants. L'asthme est de plus en plus fréquent dans le monde et en particulier dans les pays à revenus élevés. Dans ces pays, on a assisté à une transition vers une prise en charge de l'asthme dans des cliniques de soins primaires pour l'asthme. Ces cliniques offrent un cadre rigoureux pour les soins de l'asthme qui sont dispensés lors de séances spécifiques régulières, généralement dirigées par le personnel infirmier et soutenues par les médecins. Cependant, pour l'instant on ignore si ces cliniques sont efficaces.

Cette revue avait pour objectif d'étudier cette question et comprenait trois études portant sur un total de 466 participants. Pour les critères de jugement suivants, les études n'ont pas révélé de différence globale entre les soins dans les cliniques de l'asthme et les soins prodigués dans la pratique clinique traditionnelle par un médecin généraliste : visites aux urgences pour cause d'asthme, utilisation de médicaments de soulagement ou de médicaments préventifs pour l'asthme et mesures de la qualité de vie, mais l'incertitude concernant ces résultats était considérable. Une étude a révélé une réduction des réveils nocturnes dus à l'asthme dans le groupe de patients traités dans les cliniques de l'asthme par rapport au groupe témoin, mais aucune différence n'a été notée pour les autres symptômes. Étant donné le nombre limité de données disponibles pour cette revue, nous pensons que d'autres données sont nécessaires afin d'évaluer l'efficacité des cliniques pour l'asthme.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

喘息に対するプライマリ・ケア中心の診療所

喘息とは、笛声音、咳嗽、および呼吸困難を成人および小児に起こす一般的な病気である。喘息は世界で多くみられるようになっており、特に高所得国で増加している。そのような国々では、プライマリ・ケア中心の喘息診療所により喘息診療を行う傾向がみられている。そのような診療所では、通常看護師が中心となり医師が援助する形での専門的かつ定期的な診療を組み込んでいる。しかしこれらの診療所の効果が高いかは不明である。 本レビューはこの問題を明らかにすることを目的とし、466名の参加者の計3件の研究を組み入れた。これらの研究では、以下のアウトカム(喘息のための緊急来院、喘息応急薬または予防薬の使用、生活の質指標)について、喘息診療所と一般開業医による臨床診療とに全体として差を認めなかったが、これらの結果について相当な不確実性が認められた。1件の研究では、コントロール群に比べて喘息診療所群において喘息による夜間覚醒の減少を認めたという所見が得られたが、報告された他の症状アウトカムに差はなかった。本レビューで認められた限定的なエビデンスを考慮すると、喘息診療所の有効性を評価するためさらなるエビデンスの必要性があると考えられる。

訳注

監  訳: 尹 忠秀,2012.8.29

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。