Intervention Review

Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care

  1. Sandra R Arnold1,*,
  2. Sharon E Straus2

Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

Published Online: 19 OCT 2005

Assessed as up-to-date: 31 JUL 2005

DOI: 10.1002/14651858.CD003539.pub2


How to Cite

Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003539. DOI: 10.1002/14651858.CD003539.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Tennessee, Pediatrics, Memphis, TN, USA

  2. 2

    University of Toronto, Internal Medicine, Toronto, Ontario, Canada

*Sandra R Arnold, Pediatrics, University of Tennessee, Le Bonheur Children's Medical Center, 50 N Dunlap St., Memphis, TN, 38103, USA. sarnold@utmem.edu.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 19 OCT 2005

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Abstract

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Background

The development of resistance to antibiotics by many important human pathogens has been linked to exposure to antibiotics over time. The misuse of antibiotics for viral infections (for which they are of no value) and the excessive use of broad spectrum antibiotics in place of narrower spectrum antibiotics have been well-documented throughout the world. Many studies have helped to elucidate the reasons physicians use antibiotics inappropriately.

Objectives

To systematically review the literature to estimate the effectiveness of professional interventions, alone or in combination, in improving the selection, dose and treatment duration of antibiotics prescribed by healthcare providers in the outpatient setting; and to evaluate the impact of these interventions on reducing the incidence of antimicrobial resistant pathogens.

Search methods

We searched the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) specialized register for studies relating to antibiotic prescribing and ambulatory care. Additional studies were obtained from the bibliographies of retrieved articles, the Scientific Citation Index and personal files.

Selection criteria

We included all randomised and quasi-randomised controlled trials (RCT and QRCT), controlled before and after studies (CBA) and interrupted time series (ITS) studies of healthcare consumers or healthcare professionals who provide primary care in the outpatient setting. Interventions included any professional intervention, as defined by EPOC, or a patient-based intervention.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data and assessed study quality.

Main results

Thirty-nine studies examined the effect of printed educational materials for physicians, audit and feedback, educational meetings, educational outreach visits, financial and healthcare system changes, physician reminders, patient-based interventions and multi-faceted interventions. These interventions addressed the overuse of antibiotics for viral infections, the choice of antibiotic for bacterial infections such as streptococcal pharyngitis and urinary tract infection, and the duration of use of antibiotics for conditions such as acute otitis media. Use of printed educational materials or audit and feedback alone resulted in no or only small changes in prescribing. The exception was a study documenting a sustained reduction in macrolide use in Finland following the publication of a warning against their use for group A streptococcal infections. Interactive educational meetings appeared to be more effective than didactic lectures. Educational outreach visits and physician reminders produced mixed results. Patient-based interventions, particularly the use of delayed prescriptions for infections for which antibiotics were not immediately indicated effectively reduced antibiotic use by patients and did not result in excess morbidity. Multi-faceted interventions combining physician, patient and public education in a variety of venues and formats were the most successful in reducing antibiotic prescribing for inappropriate indications. Only one of four studies demonstrated a sustained reduction in the incidence of antibiotic-resistant bacteria associated with the intervention.

Authors' conclusions

The effectiveness of an intervention on antibiotic prescribing depends to a large degree on the particular prescribing behaviour and the barriers to change in the particular community. No single intervention can be recommended for all behaviours in any setting. Multi-faceted interventions where educational interventions occur on many levels may be successfully applied to communities after addressing local barriers to change. These were the only interventions with effect sizes of sufficient magnitude to potentially reduce the incidence of antibiotic-resistant bacteria. Future research should focus on which elements of these interventions are the most effective. In addition, patient-based interventions and physician reminders show promise and innovative methods such as these deserve further study.

 

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Improving how antibiotics are prescribed by physicians working in the community.

Antibiotics are used to treat infections, such as pneumonia or ear infections, that are caused by bacteria. Over time however, many bacteria have become resistant to antibiotics. This means that even when antibiotics are taken they may fail to cure an infection if a resistant bacteria is present. Bacteria become resistant because antibiotics are used too often and incorrectly.

Research has shown that physicians in the community (in doctors' offices and clinics) can be partly to blame for resistant bacteria. Studies have shown that physicians inappropriately prescribe antibiotics for infections caused by viruses (such as the common cold). They also prescribe antibiotics that kill a wide variety of bacteria when an antibiotic that kills specific bacteria should be prescribed. Physicians may also prescribe the wrong dose for the wrong length of time. Inappropriate prescribing is due to many factors including patients who insist on antibiotics, physicians who do not have enough time to explain why antibiotics are not necessary and therefore simply prescribe them to save time, physicians who do not know when to prescribe antibiotics or how to recognise a serious bacterial infection, or physicians who are overly cautious.

To improve how physicians prescribe antibiotics in the community, methods have been studied. In this review, 39 studies were analysed to determine what works. Using printed materials to educate physicians about prescribing or to give them feedback about how they prescribed did not improve their prescribing or only improved it by a small amount. Meetings to educate physicians improved their prescribing but lectures did not. It was not clear whether personal visits to the physicians by educators worked or not or whether reminders to physicians worked or not . The use of delayed prescriptions decreased use of antibiotics without increasing the risk of serious illness. A delayed prescription means the physician gives a patient a prescription for an antibiotic a few days after the doctor visit; it is thought that if the infection is not serious it will clear up on its own over that time and the patient does not need the antibiotics. The studies also found that using many methods together, such as the ones above, worked better than using one method alone.

Since there are many reasons why physicians in the community prescribe antibiotics inappropriately, one method cannot be recommended. But using many methods to change prescribing may be successful.

 

Résumé scientifique

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Interventions visant à améliorer les pratiques de prescription d'antibiotiques dans les soins ambulatoires

Contexte

La résistance aux antibiotiques de nombreux agents pathogènes humains importants a été associée à une exposition de longue durée aux antibiotiques. L'utilisation inappropriée des antibiotiques pour des infections virales (pour lesquelles ils ne servent à rien) et l'utilisation excessive d'antibiotiques à large spectre au lieu d'antibiotiques à spectre plus étroit sont bien documentées partout dans le monde. De nombreuses études ont permis d'identifier les raisons pour lesquelles les médecins utilisaient les antibiotiques de manière inappropriée.

Objectifs

Effectuer une revue systématique des ouvrages scientifiques existants pour évaluer l'efficacité des interventions professionnelles, seules ou combinées, pour améliorer la sélection, le dosage et la durée des traitements antibiotiques prescrits par les prestataires de santé dans un environnement de consultation externe ; et évaluer l'impact de ces interventions sur la réduction de l'incidence des agents pathogènes résistant aux antimicrobiens.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe de revue Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC) pour identifier les études portant sur la prescription d'antibiotiques et les soins ambulatoires. Des études supplémentaires ont été obtenues au moyen des références bibliographiques des articles extraits, du Scientific Citation Index et de fichiers personnels.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-randomisés, les études contrôlées avant-après et les études de séries chronologiques interrompues portant sur des consommateurs de soins de santé ou des professionnels de santé fournissant des soins primaires dans un environnement de consultation externe. Les interventions incluaient toute intervention professionnelle conforme à la définition de l'EPOC ou une intervention axée sur le patient.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont extrait les données et évalué la qualité des études de manière indépendante.

Résultats principaux

Trente-neuf études examinaient les effets des brochures didactiques destinées aux médecins, de l'audit et du feedback, des réunions de formation, des visites éducatives externes, des modifications apportées au système de soins et au système de remboursement, des rappels envoyés aux médecins, des interventions axées sur le patient et des interventions multidimensionnelles. Ces interventions portaient sur l'utilisation excessive d'antibiotiques pour les infections virales, le choix de l'antibiotique pour les infections bactériennes telles que la pharyngite à streptocoques et l'infection urinaire, et la durée du traitement antibiotique pour des maladies telles que l'otite moyenne aiguë. L'utilisation de brochures didactiques ou d'audit et de feedback seuls n'entraînait que peu ou pas de changement en matière de prescription. Une étude faisait exception, qui documentait une réduction durable de l'utilisation de macrolide en Finlande suite à la publication d'un avertissement rappelant leur contre-indication pour les infections streptococciques du groupe A. Les réunions de formation interactives s'avéraient plus efficaces que les conférences didactiques. Les visites éducatives externes et l'envoi de rappels aux médecins produisaient des résultats contrastés. Les interventions axées sur les patients, en particulier l'utilisation de prescriptions différées pour les infections n'exigeant pas de traitement antibiotique immédiat, réduisaient la prise d'antibiotiques et n'entraînait pas de morbidité excessive. Les interventions multidimensionnelles combinant une formation des médecins, des patients et du public dans plusieurs environnements et sous différentes formes étaient les plus efficaces pour réduire les prescriptions d'antibiotiques non indiquées. Une seule étude sur quatre rapportait une réduction durable de l'incidence des bactéries résistantes aux antibiotiques associée à l'intervention.

Conclusions des auteurs

L'efficacité des interventions portant sur la prescription d'antibiotiques dépend en grande mesure du comportement de prescription de chaque médecin et des obstacles au changement au niveau local. Aucune intervention individuelle ne peut s'appliquer à tous les comportements et tous les environnements. Les interventions multidimensionnelles impliquant des interventions éducatives à plusieurs niveaux peuvent être efficaces au niveau local lorsque les obstacles au changement ont été éliminés. Ces interventions étaient les seules à présenter un effet d’une taille suffisante qui permette potentiellement de réduire l'incidence des bactéries résistantes aux antibiotiques. Les recherches à venir devront s'attacher à identifier les éléments les plus efficaces au sein de ces interventions. Les interventions axées sur les patients et l'envoi de rappels aux médecins semblent prometteuses et des méthodes innovantes comme celles-là méritent d'être étudiées plus en détail.

 

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Améliorer la manière dont les antibiotiques sont prescrits par les médecins de proximité.

Les antibiotiques sont utilisés pour traiter les infections causées par des bactéries, telles que les pneumonies et les otites. Avec le temps, de nombreuses bactéries ont développé une résistance aux antibiotiques. Cela signifie que, si une bactérie résistante est présente, les antibiotiques peuvent ne pas être efficaces pour guérir l'infection. Les bactéries développent une résistance parce que les antibiotiques sont utilisés trop fréquemment et de manière inappropriée.

Les recherches ont montré que les médecins qui travaillent dans des environnements de proximité (cabinets et cliniques) sont partiellement responsables de la résistance des bactéries. Des études ont montré que les médecins commettaient l'erreur de prescrire des antibiotiques pour des infections causées par des virus (telles qu'un rhume simple). Ils prescrivent également des antibiotiques qui tuent plusieurs bactéries alors qu'ils devraient prescrire un antibiotique visant une bactérie spécifique. Il se peut également que les médecins prescrivent une dose et une durée de traitement inappropriées. Ces erreurs de prescription sont dues à de nombreux facteurs, notamment au fait que certains patients insistent pour qu'on leur prescrive des antibiotiques, que les médecins n'ont pas toujours le temps d'expliquer pourquoi les antibiotiques ne sont pas nécessaires et les prescrivent simplement pour gagner du temps, que certains médecins ne savent pas quand prescrire des antibiotiques ou comment reconnaître une infection bactérienne grave et que certains médecins font preuve d'une prudence excessive.

Des méthodes ont été étudiées pour améliorer la manière dont les médecins de proximité prescrivent des antibiotiques. Dans cette revue, 39 études ont été analysées pour identifier les méthodes les plus efficaces. L'utilisation de brochures pour expliquer aux médecins comment prescrire les antibiotiques ou le fait de leur fournir un feedback concernant leur comportement de prescription n'améliorait pas leurs prescriptions ou n'entraînait qu'une amélioration limitée. Les réunions de formation des médecins amélioraient leurs prescriptions mais pas les conférences. L'efficacité des visites d'éducateurs ou de l'envoi de rappels aux médecins n'était pas clairement établie. L'utilisation de prescriptions différées réduisait l'utilisation d'antibiotiques sans augmenter le risque de maladie grave. Une prescription différée signifie que le médecin prescrit des antibiotiques au patient quelques jours après sa visite ; on pense que les infections sans gravité guériront toutes seules au cours de cette période et que le patient n'aura pas besoin d'antibiotiques. Ces études ont également montré que l'utilisation combinée de plusieurs méthodes, telles que celles décrites ci-dessus, était plus efficace que l'utilisation d'une seule méthode.

Les erreurs de prescription d'antibiotiques par les médecins de proximité étant dues à de nombreuses raisons, il n'est pas possible de recommander une seule méthode. L'utilisation de plusieurs méthodes peut cependant être utile pour modifier les comportements de prescription.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

改善門診照護中開立抗生素處方做法的介入措施

由於許多重要的人類病原體長期暴露於抗生素因而發展出抗藥性。現在已確實記載世界各地對病毒感染濫用抗生素治療(對於病毒來說它們是沒有價值的),且過度使用廣效型抗生素來取代窄效型抗生素。許多研究已幫助醫師澄清不當使用抗生素的原因。

目標

系統性回顧文獻以評估單一或合併的專家介入措施對於改善門診機構中健康照護提供者抗生素處方的選擇,劑量及治療期間長短的效果;並評估這些介入措施對於減少抗生素抗藥性病原的發生率。

搜尋策略

我們檢索the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC)的專業登記資料庫以尋找有關抗生素處方與門診照護的研究。從檢索的文章書目,科學引文索引及個人檔案獲得其他研究。

選擇標準

我們納入所有關於門診機構中健康照護消費者或健康照護專家提供初級照護的隨機及類隨機對照試驗(randomised及quasirandomised controlled trials(RCT及QRCT)),前後對照研究(controlled before and after studies (CBA))及間斷時間序列(interrupted time series (ITS))研究。介入措施包括任何由EPOC定義的專業的介入措施,或者一個以病人為基礎的介入措施。

資料收集與分析

兩名回顧作者分別摘錄資料並評估研究品質。

主要結論

39篇研究評估醫師的紙本教材,稽核與回饋,教育會議,教育推廣訪視,財務及健康系統的改變,醫師提醒,以病人為基礎的介入措施及多面向的介入措施。這些介入措施用來解決過度使用抗生素以治療病毒感染,選擇治療細菌性感染的抗生素如鏈球菌咽炎(streptococcal pharyngitis)與尿道感染,以及使用抗生素的時間來治療如急性中耳炎(acute otitis media)的狀況。使用單一的紙本教材或稽核與回饋不會或只改變少量的處方。唯一的例外是一篇研究記載在警告使用macrolide治療A群鏈球菌感染的發表文章後,芬蘭持續減少macrolide的使用。互動式的教育會議似乎比教學課程有效。教育的推廣訪視及醫師提醒產生混合的結果。以病患為基礎的介入措施,尤其採用延緩處方來治療感染的這些抗生素並未立即顯示有效地減少病患使用抗生素且不會造成多餘的發病率。在各種場地與形式結合醫師,病患及大眾教育的多面向介入措施對於減少不當的抗生素處方是最成功的。4篇研究中只有一篇證明持續減少抗藥性細菌的發生與介入措施有關。

作者結論

介入措施對於抗生素處方的效果有很大的程度取決於改變特定社區中特定的處方行為與障礙。沒有單一的介入措施可以被建議用來改善任何機構內的所有行為。在解決地方改變的障礙後,教育介入措施發生在許多層面上的多面向介入措施也許會成功地應用到社區中。這些是唯一具有足夠效應值的介入措施其可能可以減少抗生素抗藥性細菌的發生。未來的研究應著重於這些介入措施中何種要素是最有效的。此外,以病人為基礎的介入措施及醫師提醒者顯示,如這些可信及創新的方法皆值得進一步研究。

翻譯人

本摘要由高雄榮民總醫院金沁琳翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

改善社區中醫師開立抗生素處方的方法。抗生素用來治療感染,如經由細菌引起的肺炎或耳部感染。然而,隨著時間過去許多細菌已轉變對抗生素具有抗藥性。這意謂如果細菌存在著抗藥性,即使給予抗生素也許無法治癒感染。細菌具有抗藥性是因為太常且不當的使用抗生素。研究顯示抗藥性的細菌可歸咎於部分的社區(在醫師的辦公室及診所)醫師。研究顯示醫師不當地開立抗生素處方用來治療病毒引起的感染(如感冒)。當應該開立可以消滅特定細菌的某種抗生素時,但他們卻開立可以消滅各種廣泛細菌的抗生素處方。醫師也許也會開立錯誤的藥物劑量與服用天數。許多的因素會造成不當的開立處方,包括病患堅持使用抗生素,醫師沒有足夠的時間解釋為什麼不需要抗生素,因而簡單地開立抗生素處方以節省時間,醫師不知道何時開立抗生素處方或如何分辨嚴重的細菌感染,或醫師過於謹慎。為了改善社區中醫師如何開立處方,因而研究相關的方法。這篇回顧分析39篇研究以確定何種方法發揮作用。使用紙本教材以教育醫師開立處方或給予關於他們所開立的處方沒有改善或只改善一點點的回饋。開會教育醫師可以改善他們的處方行為但課程則不會。目前不清楚由教育者私人訪查醫師是否有用,或是否提醒醫師有用。延緩處方可以減少抗生素的使用而不會增加疾病嚴重的風險。延緩處方代表病患在就診後,醫師給予病患幾天的抗生素;有人認為,如果感染的情形不嚴重,他將會隨著時間自己痊癒且病患不需要抗生素。研究也發現同時使用許多方法,如上述的那些方法,比單獨使用一種方法為佳。因為有許多原因造成社區中醫師不當地開立抗生素處方,因此無法建議一種方法。但使用許多方法來改變開立處方也許是成功的。