Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Antibiotic resistance is a major public health problem. Infections caused by multidrug-resistant bacteria are associated with prolonged hospital stay and death compared with infections caused by susceptible bacteria. Appropriate antibiotic use in hospitals should ensure effective treatment of patients with infection and reduce unnecessary prescriptions. We updated this systematic review to evaluate the impact of interventions to improve antibiotic prescribing to hospital inpatients.

Objectives

To estimate the effectiveness and safety of interventions to improve antibiotic prescribing to hospital inpatients and to investigate the effect of two intervention functions: restriction and enablement.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library), MEDLINE, and Embase. We searched for additional studies using the bibliographies of included articles and personal files. The last search from which records were evaluated and any studies identified incorporated into the review was January 2015.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) and non-randomised studies (NRS). We included three non-randomised study designs to measure behavioural and clinical outcomes and analyse variation in the effects: non- randomised trials (NRT), controlled before-after (CBA) studies and interrupted time series (ITS) studies. For this update we also included three additional NRS designs (case control, cohort, and qualitative studies) to identify unintended consequences. Interventions included any professional or structural interventions as defined by the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group. We defined restriction as 'using rules to reduce the opportunity to engage in the target behaviour (or increase the target behaviour by reducing the opportunity to engage in competing behaviours)'. We defined enablement as 'increasing means/reducing barriers to increase capability or opportunity'. The main comparison was between intervention and no intervention.

Data collection and analysis

Two review authors extracted data and assessed study risk of bias. We performed meta-analysis and meta-regression of RCTs and meta-regression of ITS studies. We classified behaviour change functions for all interventions in the review, including those studies in the previously published versions. We analysed dichotomous data with a risk difference (RD). We assessed certainty of evidence with GRADE criteria.

Main results

This review includes 221 studies (58 RCTs, and 163 NRS). Most studies were from North America (96) or Europe (87). The remaining studies were from Asia (19), South America (8), Australia (8), and the East Asia (3). Although 62% of RCTs were at a high risk of bias, the results for the main review outcomes were similar when we restricted the analysis to studies at low risk of bias.

More hospital inpatients were treated according to antibiotic prescribing policy with the intervention compared with no intervention based on 29 RCTs of predominantly enablement interventions (RD 15%, 95% confidence interval (CI) 14% to 16%; 23,394 participants; high-certainty evidence). This represents an increase from 43% to 58% .There were high levels of heterogeneity of effect size but the direction consistently favoured intervention.

The duration of antibiotic treatment decreased by 1.95 days (95% CI 2.22 to 1.67; 14 RCTs; 3318 participants; high-certainty evidence) from 11.0 days. Information from non-randomised studies showed interventions to be associated with improvement in prescribing according to antibiotic policy in routine clinical practice, with 70% of interventions being hospital-wide compared with 31% for RCTs. The risk of death was similar between intervention and control groups (11% in both arms), indicating that antibiotic use can likely be reduced without adversely affecting mortality (RD 0%, 95% CI -1% to 0%; 28 RCTs; 15,827 participants; moderate-certainty evidence). Antibiotic stewardship interventions probably reduce length of stay by 1.12 days (95% CI 0.7 to 1.54 days; 15 RCTs; 3834 participants; moderate-certainty evidence). One RCT and six NRS raised concerns that restrictive interventions may lead to delay in treatment and negative professional culture because of breakdown in communication and trust between infection specialists and clinical teams (low-certainty evidence).

Both enablement and restriction were independently associated with increased compliance with antibiotic policies, and enablement enhanced the effect of restrictive interventions (high-certainty evidence). Enabling interventions that included feedback were probably more effective than those that did not (moderate-certainty evidence).

There was very low-certainty evidence about the effect of the interventions on reducing Clostridium difficile infections (median -48.6%, interquartile range -80.7% to -19.2%; 7 studies). This was also the case for resistant gram-negative bacteria (median -12.9%, interquartile range -35.3% to 25.2%; 11 studies) and resistant gram-positive bacteria (median -19.3%, interquartile range -50.1% to +23.1%; 9 studies). There was too much variance in microbial outcomes to reliably assess the effect of change in antibiotic use.

Heterogeneity of intervention effect on prescribing outcomes

We analysed effect modifiers in 29 RCTs and 91 ITS studies. Enablement and restriction were independently associated with a larger effect size (high-certainty evidence). Feedback was included in 4 (17%) of 23 RCTs and 20 (47%) of 43 ITS studies of enabling interventions and was associated with greater intervention effect. Enablement was included in 13 (45%) of 29 ITS studies with restrictive interventions and enhanced intervention effect.

Authors' conclusions

We found high-certainty evidence that interventions are effective in increasing compliance with antibiotic policy and reducing duration of antibiotic treatment. Lower use of antibiotics probably does not increase mortality and likely reduces length of stay. Additional trials comparing antibiotic stewardship with no intervention are unlikely to change our conclusions. Enablement consistently increased the effect of interventions, including those with a restrictive component. Although feedback further increased intervention effect, it was used in only a minority of enabling interventions. Interventions were successful in safely reducing unnecessary antibiotic use in hospitals, despite the fact that the majority did not use the most effective behaviour change techniques. Consequently, effective dissemination of our findings could have considerable health service and policy impact. Future research should instead focus on targeting treatment and assessing other measures of patient safety, assess different stewardship interventions, and explore the barriers and facilitators to implementation. More research is required on unintended consequences of restrictive interventions.

Résumé scientifique

Interventions visant à améliorer les pratiques de prescription d'antibiotiques aux patients hospitalisés

Contexte

La résistance aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique. Les infections causées par des bactéries multirésistantes sont associées à une prolongation des hospitalisations et à une surmortalité par rapport à celles causées par des bactéries sensibles. L’utilisation appropriée des antibiotiques dans les hôpitaux devrait assurer le traitement efficace des patients souffrant d’une infection et réduire les prescriptions inutiles. Nous avons actualisé cette revue systématique afin d’évaluer l'impact des interventions visant à améliorer la prescription d’antibiotiques aux patients hospitalisés.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions visant à améliorer la prescription d'antibiotiques aux patients hospitalisés et étudier l'effet de deux approches de l’intervention : la restriction et la facilitation.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane), MEDLINE et Embase. Nous avons recherché des études supplémentaires en utilisant les bibliographies des articles inclus et des fichiers personnels. La dernière recherche dans laquelle des données ont été évaluées et des études identifiées et incorporées dans la revue remontait à janvier 2015.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études non randomisées (ENR). Nous avons inclus trois études non randomisées afin de mesurer des paramètres cliniques et comportementaux et d’analyser les variations des effets : essais non randomisés (ENR), études contrôlées avant-après (CAA) et séries temporelles interrompues (STI). Pour cette mise à jour, nous avons également inclus trois autres études non randomisées (études cas-témoin, de cohorte et qualitatives) afin d'identifier des conséquences imprévues. Les interventions incluaient toute intervention professionnelle ou structurelle suivant la définition du groupe de travail Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins. Nous avons défini la restriction comme « l’utilisation de règles pour réduire la possibilité de pratiquer le comportement visé (ou d’amplifier ce comportement en réduisant la possibilité d’adopter des comportements concurrents) ». Nous avons défini la facilitation comme « l’augmentation des moyens ou la réduction des obstacles pour accroître la capacité ou les occasions ». La comparaison principale a été effectuée entre les groupes d'intervention et sans intervention.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais des études. Nous avons effectué une méta-analyse et une méta-régression des ECR et des STI. Nous avons classé les fonctions de changement des comportements pour toutes les interventions de la revue, y compris celles incluses dans les versions publiées précédemment. Nous avons analysé les données dichotomiques avec une différence de risque (DR) et évalué la qualité probante des données à l’aide des critères GRADE.

Résultats principaux

Cette revue inclut 221 études (58 ECR et 163 ENR). La plupart des études ont été réalisées en Amérique du Nord (96) ou en Europe (87), les autres en Asie (19), en Amérique du Sud (8), en Australie (8) et en Asie du Sud-Est (3). Bien que 62 % des ECR aient présenté un risque élevé de biais, les résultats de la revue pour les principaux critères d’évaluation étaient similaires lorsque nous avons limité l'analyse aux études à faible risque de biais.

Avec les interventions, un plus grand nombre de patients hospitalisés ont été traités conformément aux règles de prescription d'antibiotiques que sans l’intervention, selon les données de 29 ECR concernant principalement des interventions facilitatrices (DR 15 % ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 14 % à 16 % ; 23 394 participants ; niveau élevé de certitude des preuves). Cela représente une augmentation de 43 % à 58 %. La taille de l’effet était fortement hétérogène mais, en tendance, largement en faveur de l'intervention.

La durée du traitement antibiotique a diminué de 1,95 jour (IC à 95 % de 2,22 à 1,67 ; 14 ECR, 3318 participants ; niveau élevé de certitude des preuves) à partir de 11,0 jours. Les informations issues d'études non randomisées ont montré que les interventions étaient associées à une amélioration de la prescription d'antibiotiques conformément aux procédures dans la pratique clinique courante, avec 70 % des interventions étendues à tout l'hôpital contre 31 % dans les ECR. Le risque de décès était similaire entre les groupes d'intervention et témoin dans les deux bras (11 %), ce qui indique que l'utilisation d'antibiotiques a probablement été réduite sans que la mortalité en soit affectée négativement (DR 0 %, IC à 95 % de -1 % à 0 % ; 28 ECR, 15 827 participants ; niveau modéré de certitude des preuves). Les interventions de gestion des antibiotiques ont probablement réduit la durée des séjours de 1,12 jour (IC à 95 % de 0,7 à 1,54 jours ; 15 ECR, 3834 participants ; niveau modéré de certitude des preuves). Un ECR et six ENR ont soulevé des inquiétudes quant au fait que les interventions restrictives pourraient conduire à un retard dans le traitement et une dégradation de la culture professionnelle en affectant la communication et la confiance entre les spécialistes des infections et les équipes cliniques (niveau faible de certitude des preuves).

La facilitation et la restriction sont associées, de façon indépendante, à une augmentation du respect des directives de traitement antibiotique, et la facilitation a amélioré l’effet des interventions restrictives (niveau élevé de certitude des preuves). Les interventions facilitatrices incluant un retour d'information ont probablement été plus efficaces que celles qui n’en comportaient pas (niveau modéré de certitude des preuves).

Nous avons trouvé des preuves d'un niveau faible de certitude concernant l'effet des interventions sur la réduction des infections à Clostridium difficile (médiane de -48,6 %, intervalle interquartile de -80,7 % à -19,2 % ; 7 études) et sur les infections par des bactéries résistantes à Gram négatif (médiane de -12,9 %, intervalle interquartile de -35,3 % à 25,2 % ; 11 études) et à Gram positif (médiane de -19,3 %, intervalle interquartile de -50,1 % à +23,1 % ; 9 études). Il y avait trop de variations dans les paramètres microbiologiques pour évaluer de manière fiable l'effet du changement dans l'usage des antibiotiques.

Hétérogénéité de l'effet de l'intervention sur les critères d’évaluation concernant les prescriptions

Nous avons analysé les facteurs modifiant l’effet dans 29 ECR et 91 études de STI. La facilitation et la restriction ont été associées de manière indépendante à une plus grande taille d’effet (niveau élevé de certitude des preuves). Un retour d'information était inclus dans 4 (17 %) des 23 ECR et 20 (47 %) des 43 études de STI concernant des interventions facilitatrices et était associé à un plus grand effet des interventions. Une facilitation a été incluse dans 13 (45 %) des 29 études de STI de méthodes restrictives et a renforcé l’effet de ces interventions.

Conclusions des auteurs

Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que les interventions étaient efficaces pour augmenter le respect des directives de traitement antibiotique et réduire la durée des antibiothérapies. La réduction de l'utilisation des antibiotiques n’a pas semblé augmenter la mortalité et a probablement réduit la durée des hospitalisations. Des essais supplémentaires destinés à comparer la gestion des antibiotiques à l'absence d'intervention sont peu susceptibles de modifier nos conclusions. La facilitation a constamment renforcé l'effet des interventions, y compris celles comportant une composante restrictive. Bien que le retour d'information ait encore augmenté l'effet de l'intervention, il n’a été utilisé que dans une minorité des interventions facilitatrices. Les interventions étaient efficaces pour réduire, en toute sécurité, l'utilisation excessive des antibiotiques dans les hôpitaux, malgré le fait que la majorité d'entre elles n'utilisaient pas les méthodes les plus efficaces de modification des comportements. Par conséquent, une diffusion efficace de nos résultats pourrait avoir un impact considérable sur les politiques et services de santé. Les recherches futures devront plutôt se concentrer sur le ciblage des traitements et évaluer d’autres mesures de la sécurité des patients, examiner différentes interventions de gestion et étudier les obstacles et les facteurs favorables à la mise en place des interventions. Des recherches supplémentaires sont également nécessaires sur les conséquences imprévues des interventions restrictives.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

アブストラクト

入院患者に抗生物質を処方する行動を改善するための介入

背景

抗生物質耐性は公衆衛生上の大きな問題のひとつである。多剤耐性菌による感染症は、感受性菌による感染症とは異なり、入院期間の延長や死亡の原因となる。院内で抗生物質を適正に使用することにより、感染患者に対する効果的な治療を確実にしながら、過剰な処方が抑えられるはずである。入院患者に抗生物質を処方する行動を改善するための介入を評価すべく、システマティックレビューを更新した。

目的

入院患者に対する抗生物質の処方を改善するための介入の効果と安全性の評価および2種類の介入方法(制限法と支援法)の効果を検討すること

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクランライブラリー)、MEDLINEおよびEmbaseを検索した。レビューの対象とした論文の引用文献一覧および個人ファイルを利用し、追加試験についても検索した。2015年1月までの記録を評価し、それまでに特定した試験をレビューに組み入れた。

選択基準

ランダム化比較試験(RCT)と非ランダム化研究(NRS)をレビューの対象とした。非ランダム化試験デザイン3種類( 非ランダム化試験(NRT)、前後比較(CBA)試験、断続的時系列(ITS)の試験)を対象とし、行動アウトカムおよび臨床アウトカムを測定し、効果の変化を分析した。今回の更新に際してさらに3種類のNRSデザイン(症例対照研究、コホート研究および質的研究)を対象とし、予期されなかった結果を確認した。介入は、Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group により定義された専門的な介入または組織的な介入とした。制限法とは「規則を利用して標的行動をとる機会を減らす(または競合する行動をとる機会を減らすことにより標的行動を増やす)こと」とした。支援法とは「手段を増やすか支障を減らすことによって能力または機会を向上すること」と定義した。主に介入と非介入を比較した。

データ収集と分析

レビュー著者2名がデータを抽出し、研究のバイアスのリスクを評価した。 RCTのメタアナリシスおよびメタ回帰分析、ITS研究のメタ回帰分析を実施した。今回のレビューでは、本レビューでこれまでに対象にした試験も含め、あらゆる介入を行動の変化に対する機能に基づいて分類した。リスク差(RD)により二値データを解析した。GRADE法によりエビデンスの確実性を評価した。

主な結果

本レビューでは221件の研究(RCT 58件、 NRS 163件)を対象とした。 ほとんどが北米(96)とヨーロッパ(87)の研究であった。その他はアジア(19)、南米(8)、オーストラリア(8)、東アジア(3)であった。RCTの62%はバイアスのリスクが高かったが、レビューの主なアウトカムの結果は、バイアスのリスクが低い試験に絞って解析した場合と変わらなかった。

支援法を主とする介入に関するRCT 29件によれば、介入がない時に比べ、介入がある時の方が抗生物質の使用方針に従った治療を受ける入院患者数が多かった(RD 15%、95% 信頼区間(CI)14% 〜 16%; 対象者23,394名; 確実性が高いエビデンス)。これは43%から58%に増加したことを示している。効果量の不均一性は高いが、方向は一貫して介入の方にあった。

抗生物質の治療期間は11.0日から1.95 日減少した(95% CI 2.22〜1.67;RCT 14件; 対象者3318名; 確実性が高いエビデンス) 。非ランダム化研究結果により、日常的な臨床検査で抗生物質の処方方針に従って処方するという改善と介入との間に関連性があることが示され、RCTの31%と比較して、病院全体への介入では70%であった。死亡リスクは介入群と対照群との間に差がなかった(両群とも11%)。これは抗生物質の処方を減らしても死亡率が上がる見込みは少ないことを示している(RD 0%、 95% CI -1% 〜 0%; RCT 28件; 対象者15,827名; 確実性が中等度のエビデンス) 。抗生物質の管理に対する介入によって入院期間が1.12日減少すると考えられる(95% CI 0.7 〜 1.54 日; RCT 15件; 対象者3834名;確実性が中等度のエビデンス)。1件のRCTと6件のNRSでは、制限法による介入により治療が遅れたり、感染症の専門家と臨床チームとの間で伝達が不十分になったり信頼が崩壊したりするなど職業的文化に負の影響が及ぶことが懸念された(確実性が低いエビデンス)。

支援的介入と制限的介入のいずれも、それぞれが抗生物質の処方方針に対するコンプライアンスの向上と関連性があり、支援法は制限法の効果を高めた(確実性が高いエビデンス)。フィードバックを含む支援的介入はフィードバックがない介入よりも効果が高いと考えられた(確実性が中等度のエビデンス)

クロストリジウム・ディフィシル感染症の減少に対して介入が有効であるとするエビデンスの確実性は非常に低かった(中央値 -48.6%、四分位範囲 -80.7% 〜 -19.2%;研究7件)。耐性グラム陰性菌(中央値 -12.9%、四分位範囲 -35.3% 〜 25.2%;研究11 件) および耐性グラム陽性菌(中央値-19.3%、 四分位範囲 -50.1% 〜 +23.1%;研究9件) の試験もあった。微生物アウトカムのばらつきが大きすぎたため、抗生物質の使用の変化による影響を高い信頼性で評価することはできなかった。

処方アウトカムに対する介入の効果の不均一性

RCT 29件とITS研究 91件の効果の修飾因子を分析した。支援法および制限法はそれぞれ、大きな効果量と関連性があった( 確実性が高いエビデンス)RCT 23 件のうち4件(17%)および支援的介入のITS研究43件のうち 20件(47%)でフィードバックを行なっており、フィードバックにより介入の効果がさらに高くなった。制限的介入のITS研究29件のうち 13件(45%)で支援的介入も実施されており、介入の効果を高めた。

著者の結論

抗生物質の処方方針に対するコンプライスを高め、抗生物質の治療期間を短縮するには介入が効果的であるという確実性の高いエビデンスを得た。抗生物質の使用を減らすことにより、死亡率を上げることなく、入院期間が短縮すると考えられる。抗生物質の管理への介入と非介入を比較した追加試験によって、今回の結論が変わる見込みは低い。支援法は、制限的な要素のある介入を含め、一貫して介入の効果を高めた。フィードバックによりさらにその効果は高まったが、フィードバックを利用した支援的介入の数は非常に少なかった。介入により病院での抗生物質の過剰な使用を安全に減らすことができたが、その多くは行動を変える方法として最も効果のある方法を使用していなかった。よって、本レビューの結果を効果的に広く浸透させることによって、医療サービスおよび医療方針に大きな影響を及ぼすことができるであろう。今後の研究ではむしろ治療を対象としたり、患者の安全性を測定する別の方法やさまざまな介入方法を評価したりすることに主眼を置き、介入の実施を妨げるものや促すものを検討していく必要がある。制限的介入の予期せぬ結果に関してもさらに研究が必要である。

訳注

《実施組織》コクラン日本支部 大田えりか監訳 [2017.02.14]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクラン日本支部までご連絡ください。 なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review、Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。 《CD003543》

摘要

改善住院患者抗生素处方情况的干预措施

研究背景

抗生素抗性是重要的公共健康问题。与由易感细菌引起的感染相比,由多药耐药菌引起的感染与长期住院和死亡相关联。在医院恰当地使用抗生素应确保用于有效治疗感染的患者和减少不必要的处方。我们更新了该系统评价,以评估干预措施对改善医院住院患者抗生素处方的影响。

研究目的

评估干预措施改善医院住院患者抗生素处方的有效性和安全性,并调查两种干预功能:限制和实施。

检索策略

我们检索了Cochrane对照试验中心登记中心(CENTRAL)(Cochrane图书馆)、MEDLINE、Embase。核对纳入文献及作者资料的参考文献列表进一步检索可能存在的相关研究。最后一次进行记录查找并获得文献的时间是2015年1月。

标准/纳入排除标准

我们纳入随机对照试验(RCT)和非随机研究(NRS)。包括了三个非随机研究设计,以测量行为和临床结果,并分析影响的变化:非随机试验(NRT),前后对照研究(CBA)和中断时间序列(ITS)研究。在此更新中,我们还纳入三个NRS(病例对照,队列和定性研究),评价非预期后果。干预包括Cochrane有效实践和护理组织定义的任何专业或结构性干预。我们将限制(restriction)定义为“使用规则来减少参与目标行为的机会(或通过减少参与竞争行为的机会来增加目标行为)”。我们将实施(enablement)定义为“增加手段/减少障碍以增加能力或机会”。主要在干预和无干预进行比较。

数据收集与分析

两个评价者提取数据和评估偏倚风险。进行随机对照试验研究的meta分析和ITS研究的meta-regression分析。将评价中所有干预措施的行为改变功能分类,包括以前发表的版本中的研究。分析了具有风险差异(RD)的二分类数据。并使用GRADE标准评估证据的确定性。

主要结果

本系统综述共纳入221项研究(58项RCT和163项NRS)。大多数研究来自北美(96项)或欧洲(87项)。其余的研究来自亚洲(19项),南美洲(8项),澳大利亚(8项)和东亚(3项)。虽然62%的RCT研究存在高风险偏倚,但当我们将分析限于低偏倚风险的研究时,主要评价的结果是相似的。

更多的住院患者根据抗生素处方政策与依据29项主要使用干预措施的RCT(RD:15%,95%置信区间(CI):14%-16%,23394名参与者,高确定性证据 )的无干预相比。这表明从43%增加到58%。有效水平的异质性水平高,但方向一致有利于干预。

抗生素治疗的持续时间从11.0天降低1.95天(95%CI:2.22-1.67; 14项RCT; 包含3318名参与者;高确定性证据)。非随机研究的信息显示,在常规临床实践中,根据抗生素政策,干预措施与改善处方有关,70%的干预措施是在全国范围内,而RCT的干预措施为31%。试验组和对照组之间的死亡风险相似(两组都是11%),这表明抗生素的使用可能会减少,而不会对死亡率产生不利影响(RD 0%,95%CI:1%-0%; 28个RCT; 15,827 参与者;中等确定性证据)。抗生素治疗干预可能减少停留时间1.12天(95%CI:0.7-1.54天; 15项RCT;包含3834名受试者;中等确定性证据)。

实施和限制都直接与提高抗生素政策的依从性相关,并且实现增强限制性干预的效果(高确定性证据)。使得包括反馈的有利干预措施可能比没有的那些更有效(中等确定性证据)。

有关干预对减少艰难梭菌感染的影响的非常低的确定性证据(中位数-48.6%,四分位数范围-80.7%至-19.2%; 7项研究)。抗革兰氏阴性菌(中位数-12.9%,四分位数范围-35.3%至25.2%; 11个研究)和抗革兰氏阳性菌(中位数-19.3%,四分位数范围为-50.1%至+ 23.1% ; 9项研究)。微生物结果的差异太大,无法可靠地评估抗生素使用变化的影响。

干预效应对处方结果的异质性

我们分析了29个RCT和91个ITS研究中的修饰效应。启动和限制直接与更大的效应(高确定性证据)相关。23项RCT中有4项(17%)和43项ITS研究中有20项(47%)纳入了干预措施,并与更大的干预效应相关。29项ITS研究中有13项(45%)纳入实施,具有限制性干预和增强干预效果。

作者结论

高确定性证据表明干预措施有效地增加了抗生素政策的遵守和减少抗生素治疗的持续时间。较低频率地使用抗生素可能不会增加死亡率,并可能减少药物在人体的停留时间。抗生素管理与其他无干预的试验相比较,不太可能改变我们的结论。 实施持续增强包括具有限制性成分的干预措施的效果。虽然反馈进一步增加了干预效果,但它只在少数实施干预措施中使用。干预成功安全地减少了医院中不必要的抗生素的使用,尽管大多数人没有使用最有效的行为改变技术。因此,有效传播我们的研究结果可能会产生很大的卫生服务和政策影响。未来的研究应重点放在治疗和评估其他患者安全措施、评估不同的管理干预措施、并探索障碍和促进者的实施上。需要对限制性干预的非预期后果进行更多的研究。

翻译注解

译者:严毓倩(硕士研究生);审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

Plain language summary

Improving how physicians working in hospital settings prescribe antibiotics

Review aim

The aim of this Cochrane review was to learn of ways to improve how physicians working in hospital settings prescribe antibiotics. We collected and analysed all relevant studies to answer this question and found 221 studies.

Key messages

The use of an antibiotic policy leads to improved prescribing practices and decreases in the duration of antibiotic treatment.

Interventions that are directed to physicians to improve their antibiotic prescribing practices reduced participant length of stay in hospitals by 1.12 days (based on findings from 15 studies) and did not increase the risk of death (based on findings from 29 studies). Interventions providing advice or feedback to physicians were more effective in improving prescribing practices than those interventions that did not provide this information to physicians. Evidence from seven studies raised concerns that with interventions applying rules to make to make physicians prescribe properly there were delays in treatment and a breakdown in trust between infection specialists and clinical teams.

What was studied in the review?

Antibiotics are used to treat bacterial infections such as pneumonia. Many bacteria have become resistant to antibiotics over time. Antibiotic resistance is a serious problem for patients and healthcare systems because infections caused by antibiotic-resistant bacteria can lead to higher rates of death and longer hospital stays. Bacterial resistance often occurs because antibiotics are used when they are not needed. Studies have shown that in about half of cases physicians in hospital are not prescribing antibiotics properly.

We investigated the effectiveness and safety of interventions to help physicians prescribe antibiotics properly and what techniques of behaviour change could influence the success of the interventions.

Key results

We found 221 relevant studies. Ninety-six studies were from North America. The remaining 125 studies were from Europe (87), Asia (19), South America (8), Australia (8), and East Asia (3). The studies tested interventions that fell broadly into two categories: restrictive techniques, which apply rules to make physicians prescribe properly, and enablement techniques, which provide advice or feedback to help physicians prescribe properly.

We found high-certainty evidence that interventions lead to more hospital inpatients receiving the appropriate treatment for their condition according to antibiotic prescribing policies. We found moderate-certainty evidence that interventions reduce the length of hospital stay without increasing patient deaths. Both restriction and enabling techniques were successful in achieving effectiveness of the intervention. We do not need more studies to answer the question of whether these interventions reduce unnecessary antibiotic use, but we do need more research to understand the unintended consequences of the use of restrictive interventions.

Interventions were successful in safely reducing unnecessary antibiotic use in hospitals, despite the fact that the majority did not use a widely adopted behaviour change technique, which is to audit and provide feedback on performance. Effective communication of the review results could have considerable health service and policy impact.

How up-to-date is the review?

We searched for studies published up to January 2015.

Résumé simplifié

Améliorer la manière dont les médecins travaillant en milieu hospitalier prescrivent les antibiotiques

Objectif de la revue

L'objectif de cette revue Cochrane était de nous informer sur les méthodes visant à améliorer la manière dont les médecins travaillant en milieu hospitalier prescrivent les antibiotiques. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes afin de répondre à cette question et trouvé 221 études.

Principaux messages

La mise en place d’un règlement relatif à l’utilisation des antibiotiques permet d’améliorer les pratiques de prescription et de diminuer la durée des traitements antibiotiques.

Les interventions destinées à améliorer les pratiques de prescription des antibiotiques par les médecins ont réduit la durée de séjour à l'hôpital des participants de 1,12 jour (en se basant sur les résultats de 15 études) sans augmenter le risque de décès (résultats de 29 études). Les interventions fournissant des conseils ou un retour d’information aux médecins étaient plus efficaces pour améliorer les pratiques de prescription que les interventions qui n’apportaient pas ces informations. Les preuves issues de sept études ont soulevé l’inquiétude que les interventions visant l’application de règles de bonne prescription pourraient entraîner des retards dans le traitement et une dégradation de la confiance entre les spécialistes des infections et les équipes cliniques.

Qu'est-ce qui a été étudié dans cette revue ?

Les antibiotiques sont utilisés pour traiter les infections bactériennes telles que la pneumonie. De nombreuses bactéries ont développé une résistance aux antibiotiques au fil du temps. La résistance aux antibiotiques est un problème grave pour les patients et les systèmes de santé car les infections causées par des bactéries antibiorésistantes peuvent conduire à des taux de mortalité plus élevés et des durées d’hospitalisation plus longues. La résistance bactérienne résulte souvent de l’utilisation d’antibiotiques sans nécessité. Des études ont montré que dans environ la moitié des cas, les médecins des hôpitaux ne prescrivaient pas correctement les antibiotiques.

Nous avons étudié l'efficacité et l'innocuité des interventions visant à aider les médecins à prescrire les antibiotiques correctement et les méthodes de modification des comportements qui pourraient avoir une influence sur la réussite des interventions.

Principaux résultats

Nous avons trouvé 221 études pertinentes. Quatre-vingt-seize d’entre elles ont été réalisées en Amérique du Nord et les 125 études restantes en Europe (87), en Asie (19), en Amérique du Sud (8), en Australie (8) et en Asie du Sud-Est (3). Les interventions étudiées entraient, pour simplifier, dans deux catégories : les méthodes restrictives, imposant des règles pour que les médecins prescrivent correctement, et les méthodes facilitatrices, apportant des conseils ou un retour d'information pour aider les médecins à prescrire correctement.

Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que les interventions aboutissaient au traitement approprié d’un plus grand nombre de patients hospitalisés, suivant les règles de prescription des antibiotiques. Nous avons trouvé des données de valeur probante moyenne indiquant que les interventions réduisaient la durée du séjour à l'hôpital, sans augmenter la mortalité. Les méthodes restrictives et facilitatrices avaient une efficacité égale. Nous n’avons pas besoin d’études supplémentaires pour savoir si ces interventions réduisent l’utilisation excessive des antibiotiques, mais de nouvelles recherches sont nécessaires pour comprendre les conséquences imprévues de l’utilisation des interventions restrictives.

Les interventions étaient efficaces pour réduire en toute sécurité l’utilisation excessive d’antibiotiques dans les hôpitaux, malgré le fait qu’elles n’aient que rarement utilisé la méthode de changement des comportements, largement adoptée, consistant en un audit et un retour d’information sur les résultats de celui-ci. Une communication efficace sur les résultats de cette revue pourrait avoir un impact considérable sur les services et politiques de santé.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché des études publiées jusqu'à janvier 2015.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

Резюме на простом языке

Улучшение назначения антибиотиков врачами, работающими в условиях стационара

Цель обзора

Целью этого Кокрейновского обзора было изучение путей улучшения назначения антибиотиков врачами, работающими в условиях стационара. Мы собрали и проанализировали все соответствующие исследования, чтобы ответить на этот вопрос, и нашли 221 исследование.

Ключевая идея

Использование политики по назначению антибиотиков приводит к улучшению практики назначения лекарственных средств и уменьшению продолжительности антибиотикотерапии.

Вмешательства, которые направлены на врачей, чтобы улучшить их практику назначения антибиотиков, уменьшили длительность пребывания участника в больницах на 1,12 дней (на основе результатов из 15 исследований) и не увеличили риск смертности (на основании результатов, полученных из 29 исследований). Вмешательства, предоставляющие советы или комментарии (в виде обратной связи) врачам, были более эффективными в плане улучшения практики назначения, чем те вмешательства, которые не предоставляли эту информацию врачам. Доказательства из семи исследований, вызвали опасения, что при применении вмешательств, устанавливающих правила, способствующие тому, чтобы врачи назначали лекарства должным образом, имели место задержки в лечении и сбой доверия между специалистами-инфекционистами и клиническими группами.

Что было изучено в этом обзоре?

Антибиотики используются для лечения бактериальных инфекций, таких как пневмония. Многие бактерии стали резистентны к антибиотикам с течением времени. Антибиотикорезистентность является серьезной проблемой для пациентов и системы здравоохранения, потому что инфекции, вызванные резистентными к антибиотикам бактериями, могут привести к более высокому уровню смертности и более длительному пребыванию в больнице. Бактериальная резистентность часто возникает потому, что антибиотики используются, когда они не нужны. Исследования показали, что примерно в половине случаев врачи в больнице не назначают антибиотики надлежащим (должным) образом.

Мы исследовали эффективность и безопасность вмешательств, чтобы помочь врачам назначать антибиотики надлежащим образом, и изучали, какие методы изменения поведения могут повлиять на успешность вмешательств.

Основные результаты

Мы нашли 221 исследование, соответствующее критериям приемлемости для включения в обзор. Девяносто шесть исследований были из Северной Америки. Остальные 125 исследований были из Европы (87), Азии (19), Южной Америки (8), Австралии (8) и Восточной Азии (3). В этих исследованиях испытывали вмешательства, которые в целом подразделялись на две категории: ограничительные методы, при которых применяют правила, обязывающие врачей назначать лекарства надлежащим (должным) образом, и рекомендательные методы, при которых врачам представляют советы или обратную связь, чтобы помочь им правильно назначать лекарства.

Мы нашли доказательства высокой определенности, что вмешательства приводят к тому, что большее число стационарных пациентов получают надлежащее лечение своего состояния в соответствии с политикой назначения антибиотиков. Мы нашли доказательства умеренной определенности, что вмешательства сокращают продолжительность пребывания в стационаре без увеличения смертности пациентов. Оба метода, ограничительные и рекомендательные, были успешными в достижении эффективности вмешательства. Нам не нужно больше исследований, чтобы ответить на вопрос: уменьшают ли эти вмешательства ненужное использование антибиотиков, но нам нужно больше исследований, чтобы понять непреднамеренные последствия применения ограничительных вмешательств.

Вмешательства были успешными в отношении безопасного сокращения необоснованного применения антибиотиков в больницах, несмотря на то, что большинство не использовали широко принятый метод изменения поведения, который заключается в контроле и обеспечении обратной связи о работе. Эффективное распространение результатов этого обзора может оказать значительное влияние на службу и политику здравоохранения.

Насколько этот обзор актуален?

Мы провели поиск исследований, опубликованных к январю 2015 года.

Заметки по переводу

Перевод: Масалбекова Аида Азизбековна Редактирование: Александрова Эльвира Григорьевна, Юдина Екатерина Викторовна, Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru

Streszczenie prostym językiem

Poprawa zlecania antybiotyków przez lekarzy pracujących w szpitalach

Cel przeglądu

Celem tego przeglądu Cochrane było poznanie sposobów poprawy zlecania antybiotyków przez lekarzy w szpitalach. Zebraliśmy i przeanalizowaliśmy wszystkie istotne badania analizujące to zagadnienie i odnaleźliśmy 221 badań.

Główne wnioski

Stosowanie zasad zalecania antybiotyków prowadzi do poprawy ich przepisywania oraz skraca czas antybiotykoterapii.

Interwencje skierowane bezpośrednio do lekarzy, których celem jest poprawa zlecania przez nich antybiotyków skróciły czas trwania hospitalizacji o 1,12 dnia (dane oparte na wynikach z 15 badań) oraz nie zwiększyły ryzyka zgonu (dane oparte na wynikach pochodzących z 29 badań). Interwencje oparte na poradnictwie i informacji zwrotnej dla lekarzy były bardziej skuteczne w poprawie przepisywania antybiotyków niż te, które nie dostarczały lekarzom takich informacji. Dane naukowe pochodzące z siedmiu badań wskazują na zwiększone obawy, że interwencje polegające na wprowadzeniu zasad prawidłowego przepisywania antybiotyków spowodują opóźnienie leczenia oraz wpłyną negatywnie na zaufanie pomiędzy specjalistami chorób zakaźnych a zespołami klinicystów.

Co badano w przeglądzie?

Antybiotyki stosuje się w leczeniu zakażeń bakteryjnych, takich jak zapalenie płuc. Wiele bakterii z czasem stało się opornymi na antybiotyki. Oporność bakterii na antybiotyki jest poważnym problemem dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia ponieważ zakażenia wywołane przez bakterie oporne na antybiotyki mogą zwiększać ryzyko zgonu oraz wydłużają hospitalizację. Oporność bakterii na antybiotyki występuje często, ponieważ antybiotyki są stosowane także wtedy gdy nie są konieczne. Badania pokazują, że w około połowie przypadków lekarze w szpitalu nie przepisują antybiotyków w sposób prawidłowy.

Oceniliśmy skuteczność oraz bezpieczeństwo interwencji, których celem jest pomoc lekarzom w poprawnym zlecaniu antybiotyków, a także zbadaliśmy jakie metody zmiany zachowań mogą wpłynąć na skuteczność interwencji.

Główne wyniki

Odnaleźliśmy 221 istotnych badań. Dziewięćdziesiąt sześć badań przeprowadzono w Ameryce Północnej. Pozostałe 125 badań przeprowadzono w Europie (87), Azji (19), Ameryce Południowej (8), Australii (8) oraz Azji Wschodniej (3). W badaniach tych oceniano interwencje, które można było podzielić na dwie szerokie kategorie: metody „restrykcyjne”, w ramach których stosowano zasady skutkujące prawidłowym przepisywaniem antybiotyków przez lekarzy oraz metody „ułatwiające”, które opierały się na poradzie oraz informacji zwrotnej by pomóc lekarzom dokonywać bardziej świadomych decyzji.

Odnaleźliśmy dane naukowe wskazujące, że wprowadzone interwencje skutkowały otrzymywaniem przez hospitalizowanych właściwego leczenia, zgodnie z zasadami zlecania antybiotyków; pewność co wiarygodności tego oszacowania oceniono jako wysoką. Znaleźliśmy dane naukowe wskazujące, że interwencje skracają długość hospitalizacji bez zwiększenia ryzyka zgonu pacjentów; pewność co do wiarygodności tego oszacowania oceniono jako umiarkowaną. Zarówno metody restrykcyjne jak i ułatwiające były skuteczne w osiągnięciu założonych celów interwencji. Nie potrzebujemy więcej badań, aby odpowiedzieć na pytanie czy powyższe interwencje zmniejszają nieracjonalne stosowanie antybiotyków, ale potrzebujemy więcej badań, aby poznać w pełni niezamierzone konsekwencje stosowania restrykcyjnych interwencji.

Interwencje były skuteczne w bezpiecznym zmniejszeniu nieracjonalnego stosowania antybiotyków w szpitalach, pomimo tego, że większość placówek nie stosowała szeroko przyjętych metod zmiany zachowań, takich jak sprawdzenie i dostarczenie informacji zwrotnej na temat działania. Skuteczne rozpowszechnienie wyników przeglądu może mieć istotny wpływ na ochronę zdrowia i politykę.

Jak aktualny jest przegląd?

Poszukiwaliśmy badań opublikowanych do stycznia 2015 r.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Magdalena Koperny Redakcja: Joanna Zając

平易な要約

病院で医師が抗生物質を処方する行動を改善するために

レビューの目的

本コクランレビューの目的は、病院で医師が抗生物質を処方する行動の改善方法を知ることにある。この論点に解答を得るために関連性があると考えられたあらゆる研究結果を収集して解析した結果、221件の研究が見つかった。

要点

抗生物質の処方方針の導入により処方行動が改善され、抗生物質治療期間が短縮される。

抗生物質の処方行動を改善するための医師に対する介入により、患者の入院期間が1.12日短縮し(15件の研究結果)、死亡リスクが上がることはなかった(29件の研究結果) 。医師に対して助言やフィードバックがある介入は、そのような情報がない介入よりも、医師の抗生物質の処方行動を改善する上で効果が高かった。医師による適正な処方を促すために規則を適用して介入したところ、7件の研究結果から、治療に遅れを生じ感染症の専門家と臨床チームの間で信頼の崩壊が起きることが懸念される。

このレビューからわかったこと

抗生物質は肺炎など細菌感染症の治療に使用されている。多くの細菌が長い間に抗生物質に対する耐性を獲得してきている。抗生物質耐性の細菌による感染症が死亡率の上昇や入院期間の長期化につながるため、抗生物質耐性は患者や医療制度にとって重大な問題である。細菌の耐性は、抗生物質が不要な時に使用されるために生じることが多い。複数の試験から、病院で医師が処方している抗生物質の約半分が適切ではないことがわかっている。

医師が抗生物質を適正に処方するように促すための介入の有効性と安全性および、行動を変えるための方法としてどのような方法が介入を成功させるのかを検討した。

主な結果

関連する研究が221件あった。96件は北米の研究であった。残る125件は欧州 (87)、アジア (19)、南米 (8)、オーストラリア (8)、東アジア (3)の研究であった。各研究で検証された介入は大きく2種類に分けられた。医師が抗生物質を適正に処方するように規則を設ける制限法と、医師が抗生物質を適正に処方するように助言またはフィードバックを提供する支援法である。

介入することによって、抗生物質の処方方針に従った病状に適切な治療を受ける入院患者が増えるという確実性の高いエビデンスを得た。また、確実性が中等度のエビデンスではあるが、介入により死亡数を増やすことなく入院期間が短縮する。制限法および支援法のいずれでも介入の効果を達成することができた。よって、このような介入により抗生物質の過剰処方が減るかどうかを論点とする研究はこれ以上必要ないが、制限的介入の予期せぬ結果を理解するためにさらに研究が必要である。

介入により病院での抗生物質の過剰な使用を安全に減らすことができた一方、その多くは行動を変える方法として最も効果のある、適正な処方の確認や処方行動に関するフィードバックを提供する方法を使用していなかった。本レビューの結果を効果的に広く伝達することによって、医療サービスおよび医療方針に大きな影響を及ぼすことができるであろう。

このレビューの更新について

2015年1月までに発表された研究を検索した。

訳注

《実施組織》コクラン日本支部 大田えりか監訳 [2017.02.14]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクラン日本支部までご連絡ください。 なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review、Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。 《CD003543》

概要

改善医院医务人员抗生素处方情况

研究目的

该Cochrane系统综述的目的是了解如何改善医院医生使用规定抗生素的情况。我们收集并分析了所有相关研究,共纳入221项研究。

关键信息

抗生素政策的应用促使了处方的改进和减少抗生素治疗的时间。

针对医生改进其抗生素处方的干预措施使受试者的住院时间缩短了1.12天(据15项研究数据表明),并没有增加死亡风险(据29项研究数据表明)。与没有向医生提供这些信息的干预措施相比,向医生提供建议或反馈的干预措施在处方的改善方面更有效。有7项研究证据表明,干预措施应用规则使医生的处方更妥善,治疗上有延迟,传染病科专家和临床团队之间的信任崩塌。

本系统综述研究了什么?

抗生素用于治疗细菌感染,如肺炎。许多细菌随着时间的推移而变得对抗生素耐药。对于患者和健康系统来说,抗生素耐药是一个严重的问题,因为由抗生素耐药细菌引起的感染会使死亡率增高及住院时间延长。当不需要抗生素时,使用抗生素细菌耐药经常发生。研究表明,在大约一半的情况下,医院医生没有正确地开抗生素处方。

我们调查干预措施的有效性和安全性,以帮助医生正确地开抗生素处方,以及什么行为改变的技术可以使得干预成功。

主要结果

我们共纳入了221项相关研究,其中96项研究来自北美,其余125项研究分别来自欧洲(87项)、亚洲(19项)、南美洲(8项)、澳大利亚(8项)和东亚(3项)。这些研究大致分为两类干预措施:限制性技术——应用规则以使医生正确的开处方,以及实施性技术——提供建议或反馈以帮助医生正确的开处方。

有高确定性证据表明,干预促使更多的住院患者根据抗生素处方政策接受适当的治疗。有中等可靠的证据表明,干预使患者住院时间缩短,而没增加死亡率。限制和促使性技术都成功地实现了干预措施的有效性。我们不需要更多研究回答这些干预措施是否减少不必要的抗生素使用的问题,但我们确实还需要更多研究了解使用限制性干预措施的非预期后果。

尽管事实上目前大多数人没有采取广泛采用的行为——审计和提供性能反馈以改变技术,现有证据已经显示干预措施成功且安全地减少了医院中不必要的抗生素的使用。有效传播本系统综述的结论会产生很大的卫生服务及政策影响。

本系统综述更新情况如何?

我们与2015年1月进行最近一次发表文献的检索。

翻译注解

译者:严毓倩(硕士研究生);审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心