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Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients

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Authors


Abstract

Background

Antibiotic resistance is a major public health problem. Infections caused by multidrug-resistant bacteria are associated with prolonged hospital stay and death compared with infections caused by susceptible bacteria. Appropriate antibiotic use in hospitals should ensure effective treatment of patients with infection and reduce unnecessary prescriptions. We updated this systematic review to evaluate the impact of interventions to improve antibiotic prescribing to hospital inpatients.

Objectives

To estimate the effectiveness and safety of interventions to improve antibiotic prescribing to hospital inpatients and to investigate the effect of two intervention functions: restriction and enablement.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library), MEDLINE, and Embase. We searched for additional studies using the bibliographies of included articles and personal files. The last search from which records were evaluated and any studies identified incorporated into the review was January 2015.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) and non-randomised studies (NRS). We included three non-randomised study designs to measure behavioural and clinical outcomes and analyse variation in the effects: non- randomised trials (NRT), controlled before-after (CBA) studies and interrupted time series (ITS) studies. For this update we also included three additional NRS designs (case control, cohort, and qualitative studies) to identify unintended consequences. Interventions included any professional or structural interventions as defined by the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group. We defined restriction as 'using rules to reduce the opportunity to engage in the target behaviour (or increase the target behaviour by reducing the opportunity to engage in competing behaviours)'. We defined enablement as 'increasing means/reducing barriers to increase capability or opportunity'. The main comparison was between intervention and no intervention.

Data collection and analysis

Two review authors extracted data and assessed study risk of bias. We performed meta-analysis and meta-regression of RCTs and meta-regression of ITS studies. We classified behaviour change functions for all interventions in the review, including those studies in the previously published versions. We analysed dichotomous data with a risk difference (RD). We assessed certainty of evidence with GRADE criteria.

Main results

This review includes 221 studies (58 RCTs, and 163 NRS). Most studies were from North America (96) or Europe (87). The remaining studies were from Asia (19), South America (8), Australia (8), and the East Asia (3). Although 62% of RCTs were at a high risk of bias, the results for the main review outcomes were similar when we restricted the analysis to studies at low risk of bias.

More hospital inpatients were treated according to antibiotic prescribing policy with the intervention compared with no intervention based on 29 RCTs of predominantly enablement interventions (RD 15%, 95% confidence interval (CI) 14% to 16%; 23,394 participants; high-certainty evidence). This represents an increase from 43% to 58% .There were high levels of heterogeneity of effect size but the direction consistently favoured intervention.

The duration of antibiotic treatment decreased by 1.95 days (95% CI 2.22 to 1.67; 14 RCTs; 3318 participants; high-certainty evidence) from 11.0 days. Information from non-randomised studies showed interventions to be associated with improvement in prescribing according to antibiotic policy in routine clinical practice, with 70% of interventions being hospital-wide compared with 31% for RCTs. The risk of death was similar between intervention and control groups (11% in both arms), indicating that antibiotic use can likely be reduced without adversely affecting mortality (RD 0%, 95% CI -1% to 0%; 28 RCTs; 15,827 participants; moderate-certainty evidence). Antibiotic stewardship interventions probably reduce length of stay by 1.12 days (95% CI 0.7 to 1.54 days; 15 RCTs; 3834 participants; moderate-certainty evidence). One RCT and six NRS raised concerns that restrictive interventions may lead to delay in treatment and negative professional culture because of breakdown in communication and trust between infection specialists and clinical teams (low-certainty evidence).

Both enablement and restriction were independently associated with increased compliance with antibiotic policies, and enablement enhanced the effect of restrictive interventions (high-certainty evidence). Enabling interventions that included feedback were probably more effective than those that did not (moderate-certainty evidence).

There was very low-certainty evidence about the effect of the interventions on reducing Clostridium difficile infections (median -48.6%, interquartile range -80.7% to -19.2%; 7 studies). This was also the case for resistant gram-negative bacteria (median -12.9%, interquartile range -35.3% to 25.2%; 11 studies) and resistant gram-positive bacteria (median -19.3%, interquartile range -50.1% to +23.1%; 9 studies). There was too much variance in microbial outcomes to reliably assess the effect of change in antibiotic use.

Heterogeneity of intervention effect on prescribing outcomes

We analysed effect modifiers in 29 RCTs and 91 ITS studies. Enablement and restriction were independently associated with a larger effect size (high-certainty evidence). Feedback was included in 4 (17%) of 23 RCTs and 20 (47%) of 43 ITS studies of enabling interventions and was associated with greater intervention effect. Enablement was included in 13 (45%) of 29 ITS studies with restrictive interventions and enhanced intervention effect.

Authors' conclusions

We found high-certainty evidence that interventions are effective in increasing compliance with antibiotic policy and reducing duration of antibiotic treatment. Lower use of antibiotics probably does not increase mortality and likely reduces length of stay. Additional trials comparing antibiotic stewardship with no intervention are unlikely to change our conclusions. Enablement consistently increased the effect of interventions, including those with a restrictive component. Although feedback further increased intervention effect, it was used in only a minority of enabling interventions. Interventions were successful in safely reducing unnecessary antibiotic use in hospitals, despite the fact that the majority did not use the most effective behaviour change techniques. Consequently, effective dissemination of our findings could have considerable health service and policy impact. Future research should instead focus on targeting treatment and assessing other measures of patient safety, assess different stewardship interventions, and explore the barriers and facilitators to implementation. More research is required on unintended consequences of restrictive interventions.

Résumé scientifique

Interventions visant à améliorer les pratiques de prescription d'antibiotiques aux patients hospitalisés

Contexte

La résistance aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique. Les infections causées par des bactéries multirésistantes sont associées à une prolongation des hospitalisations et à une surmortalité par rapport à celles causées par des bactéries sensibles. L’utilisation appropriée des antibiotiques dans les hôpitaux devrait assurer le traitement efficace des patients souffrant d’une infection et réduire les prescriptions inutiles. Nous avons actualisé cette revue systématique afin d’évaluer l'impact des interventions visant à améliorer la prescription d’antibiotiques aux patients hospitalisés.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions visant à améliorer la prescription d'antibiotiques aux patients hospitalisés et étudier l'effet de deux approches de l’intervention : la restriction et la facilitation.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane), MEDLINE et Embase. Nous avons recherché des études supplémentaires en utilisant les bibliographies des articles inclus et des fichiers personnels. La dernière recherche dans laquelle des données ont été évaluées et des études identifiées et incorporées dans la revue remontait à janvier 2015.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études non randomisées (ENR). Nous avons inclus trois études non randomisées afin de mesurer des paramètres cliniques et comportementaux et d’analyser les variations des effets : essais non randomisés (ENR), études contrôlées avant-après (CAA) et séries temporelles interrompues (STI). Pour cette mise à jour, nous avons également inclus trois autres études non randomisées (études cas-témoin, de cohorte et qualitatives) afin d'identifier des conséquences imprévues. Les interventions incluaient toute intervention professionnelle ou structurelle suivant la définition du groupe de travail Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins. Nous avons défini la restriction comme « l’utilisation de règles pour réduire la possibilité de pratiquer le comportement visé (ou d’amplifier ce comportement en réduisant la possibilité d’adopter des comportements concurrents) ». Nous avons défini la facilitation comme « l’augmentation des moyens ou la réduction des obstacles pour accroître la capacité ou les occasions ». La comparaison principale a été effectuée entre les groupes d'intervention et sans intervention.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais des études. Nous avons effectué une méta-analyse et une méta-régression des ECR et des STI. Nous avons classé les fonctions de changement des comportements pour toutes les interventions de la revue, y compris celles incluses dans les versions publiées précédemment. Nous avons analysé les données dichotomiques avec une différence de risque (DR) et évalué la qualité probante des données à l’aide des critères GRADE.

Résultats principaux

Cette revue inclut 221 études (58 ECR et 163 ENR). La plupart des études ont été réalisées en Amérique du Nord (96) ou en Europe (87), les autres en Asie (19), en Amérique du Sud (8), en Australie (8) et en Asie du Sud-Est (3). Bien que 62 % des ECR aient présenté un risque élevé de biais, les résultats de la revue pour les principaux critères d’évaluation étaient similaires lorsque nous avons limité l'analyse aux études à faible risque de biais.

Avec les interventions, un plus grand nombre de patients hospitalisés ont été traités conformément aux règles de prescription d'antibiotiques que sans l’intervention, selon les données de 29 ECR concernant principalement des interventions facilitatrices (DR 15 % ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 14 % à 16 % ; 23 394 participants ; niveau élevé de certitude des preuves). Cela représente une augmentation de 43 % à 58 %. La taille de l’effet était fortement hétérogène mais, en tendance, largement en faveur de l'intervention.

La durée du traitement antibiotique a diminué de 1,95 jour (IC à 95 % de 2,22 à 1,67 ; 14 ECR, 3318 participants ; niveau élevé de certitude des preuves) à partir de 11,0 jours. Les informations issues d'études non randomisées ont montré que les interventions étaient associées à une amélioration de la prescription d'antibiotiques conformément aux procédures dans la pratique clinique courante, avec 70 % des interventions étendues à tout l'hôpital contre 31 % dans les ECR. Le risque de décès était similaire entre les groupes d'intervention et témoin dans les deux bras (11 %), ce qui indique que l'utilisation d'antibiotiques a probablement été réduite sans que la mortalité en soit affectée négativement (DR 0 %, IC à 95 % de -1 % à 0 % ; 28 ECR, 15 827 participants ; niveau modéré de certitude des preuves). Les interventions de gestion des antibiotiques ont probablement réduit la durée des séjours de 1,12 jour (IC à 95 % de 0,7 à 1,54 jours ; 15 ECR, 3834 participants ; niveau modéré de certitude des preuves). Un ECR et six ENR ont soulevé des inquiétudes quant au fait que les interventions restrictives pourraient conduire à un retard dans le traitement et une dégradation de la culture professionnelle en affectant la communication et la confiance entre les spécialistes des infections et les équipes cliniques (niveau faible de certitude des preuves).

La facilitation et la restriction sont associées, de façon indépendante, à une augmentation du respect des directives de traitement antibiotique, et la facilitation a amélioré l’effet des interventions restrictives (niveau élevé de certitude des preuves). Les interventions facilitatrices incluant un retour d'information ont probablement été plus efficaces que celles qui n’en comportaient pas (niveau modéré de certitude des preuves).

Nous avons trouvé des preuves d'un niveau faible de certitude concernant l'effet des interventions sur la réduction des infections à Clostridium difficile (médiane de -48,6 %, intervalle interquartile de -80,7 % à -19,2 % ; 7 études) et sur les infections par des bactéries résistantes à Gram négatif (médiane de -12,9 %, intervalle interquartile de -35,3 % à 25,2 % ; 11 études) et à Gram positif (médiane de -19,3 %, intervalle interquartile de -50,1 % à +23,1 % ; 9 études). Il y avait trop de variations dans les paramètres microbiologiques pour évaluer de manière fiable l'effet du changement dans l'usage des antibiotiques.

Hétérogénéité de l'effet de l'intervention sur les critères d’évaluation concernant les prescriptions

Nous avons analysé les facteurs modifiant l’effet dans 29 ECR et 91 études de STI. La facilitation et la restriction ont été associées de manière indépendante à une plus grande taille d’effet (niveau élevé de certitude des preuves). Un retour d'information était inclus dans 4 (17 %) des 23 ECR et 20 (47 %) des 43 études de STI concernant des interventions facilitatrices et était associé à un plus grand effet des interventions. Une facilitation a été incluse dans 13 (45 %) des 29 études de STI de méthodes restrictives et a renforcé l’effet de ces interventions.

Conclusions des auteurs

Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que les interventions étaient efficaces pour augmenter le respect des directives de traitement antibiotique et réduire la durée des antibiothérapies. La réduction de l'utilisation des antibiotiques n’a pas semblé augmenter la mortalité et a probablement réduit la durée des hospitalisations. Des essais supplémentaires destinés à comparer la gestion des antibiotiques à l'absence d'intervention sont peu susceptibles de modifier nos conclusions. La facilitation a constamment renforcé l'effet des interventions, y compris celles comportant une composante restrictive. Bien que le retour d'information ait encore augmenté l'effet de l'intervention, il n’a été utilisé que dans une minorité des interventions facilitatrices. Les interventions étaient efficaces pour réduire, en toute sécurité, l'utilisation excessive des antibiotiques dans les hôpitaux, malgré le fait que la majorité d'entre elles n'utilisaient pas les méthodes les plus efficaces de modification des comportements. Par conséquent, une diffusion efficace de nos résultats pourrait avoir un impact considérable sur les politiques et services de santé. Les recherches futures devront plutôt se concentrer sur le ciblage des traitements et évaluer d’autres mesures de la sécurité des patients, examiner différentes interventions de gestion et étudier les obstacles et les facteurs favorables à la mise en place des interventions. Des recherches supplémentaires sont également nécessaires sur les conséquences imprévues des interventions restrictives.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

Plain language summary

Improving how physicians working in hospital settings prescribe antibiotics

Review aim

The aim of this Cochrane review was to learn of ways to improve how physicians working in hospital settings prescribe antibiotics. We collected and analysed all relevant studies to answer this question and found 221 studies.

Key messages

The use of an antibiotic policy leads to improved prescribing practices and decreases in the duration of antibiotic treatment.

Interventions that are directed to physicians to improve their antibiotic prescribing practices reduced participant length of stay in hospitals by 1.12 days (based on findings from 15 studies) and did not increase the risk of death (based on findings from 29 studies). Interventions providing advice or feedback to physicians were more effective in improving prescribing practices than those interventions that did not provide this information to physicians. Evidence from seven studies raised concerns that with interventions applying rules to make physicians prescribe properly there were delays in treatment and a breakdown in trust between infection specialists and clinical teams.

What was studied in the review?

Antibiotics are used to treat bacterial infections such as pneumonia. Many bacteria have become resistant to antibiotics over time. Antibiotic resistance is a serious problem for patients and healthcare systems because infections caused by antibiotic-resistant bacteria can lead to higher rates of death and longer hospital stays. Bacterial resistance often occurs because antibiotics are used when they are not needed. Studies have shown that in about half of cases physicians in hospital are not prescribing antibiotics properly.

We investigated the effectiveness and safety of interventions to help physicians prescribe antibiotics properly and what techniques of behaviour change could influence the success of the interventions.

Key results

We found 221 relevant studies. Ninety-six studies were from North America. The remaining 125 studies were from Europe (87), Asia (19), South America (8), Australia (8), and East Asia (3). The studies tested interventions that fell broadly into two categories: restrictive techniques, which apply rules to make physicians prescribe properly, and enablement techniques, which provide advice or feedback to help physicians prescribe properly.

We found high-certainty evidence that interventions lead to more hospital inpatients receiving the appropriate treatment for their condition according to antibiotic prescribing policies. We found moderate-certainty evidence that interventions reduce the length of hospital stay without increasing patient deaths. Both restriction and enabling techniques were successful in achieving effectiveness of the intervention. We do not need more studies to answer the question of whether these interventions reduce unnecessary antibiotic use, but we do need more research to understand the unintended consequences of the use of restrictive interventions.

Interventions were successful in safely reducing unnecessary antibiotic use in hospitals, despite the fact that the majority did not use a widely adopted behaviour change technique, which is to audit and provide feedback on performance. Effective communication of the review results could have considerable health service and policy impact.

How up-to-date is the review?

We searched for studies published up to January 2015.

Laienverständliche Zusammenfassung

Verbesserung der Verschreibungspraktik von Antibiotika durch Krankenhausärzte

Ziel des Reviews

Ziel dieses Cochrane Reviews war, Wege aufzuzeigen, um die Verschreibungspraktik von Antibiotoka durch Krankenhausärzte zu verbessern. Wir sammelten und analysierten dafür alle relevanten Studien. Wir fanden 221 Studien.

Kernaussagen:

Die Verwendung eines Protokolls zu Antibiotikaeinsatz führt zu zielgenauerer Verschreibung der Antibiotika und zu einer Reduktion der Behandlungsdauer.

Interventionen, die Ärzten helfen sollen, die Menge von Antibiotika zu reduzieren, verkürzen den Krankenhausaufenthalt der Patienten um 1,12 Tage (basierend auf Ergebnissen aus 15 Studien) und erhöhten nicht die Rate der tödlich endenden Verläufe (basierend auf Ergebnissen aus 29 Studien). Interventionen mit beratendem Feedback an Ärzte zeigten sich bei der Verbesserung der Verschreibungspraktik wirksamer als jene ohne diese Informationen. Evidenz aus sieben Studien ließ vermuten, dass Interventionen, die exakte Regeln einer ordnungsgemäßen Verschreibung vorgaben, Verzögerungen in der Behandlung mit sich brachten und einen Vertrauensbruch zwischen den Infektionsspezialisten und dem klinischen Team verursachten.

Was wurde in diesem Review untersucht?

Antibiotika werden verwendet, um bakterielle Infektionen – z.B. Lungenentzündung – zu behandeln. Viele Bakterien werden im Laufe der Zeit resistent gegen Antibiotika und diese Antibiotika-Resistenz ist ein ernstes Problem für Patienten und Gesundheitssysteme, da Infektionen, die durch antibiotikaresistente Bakterien verursacht werden, zu längerem Krankenhausaufenthalt und höheren Sterberaten führen können. Bakterielle Resistenz tritt oft auf, weil man Antibiotika verwendete, obwohl sie nicht benötigt wurden. Studien haben gezeigt, dass Ärzte im Krankenhaus in etwa der Hälfte aller Fälle Antibiotika nicht richtig verschrieben.

Wir untersuchten Wirksamkeit und Vorzüge der Interventionen, die helfen sollen, Antibiotika richtig zu verschreiben und fragten, welche Methode bei der Verhaltensänderung den Erfolg der Intervention beeinflussen könnte.

Hauptergebnisse

Wir fanden 221 relevante Studien. 96 Studien kamen aus Nordamerika, die restlichen 125 Studien teilen sich auf: Europa (87), Asien (19), Südamerika (8), Australien (8) und Ostasien (3). Die Interventionen fielen in zwei Kategorien: restriktive Techniken – den Ärzten feste Regeln vorgeben, wie sie ordnungsgemäß verschreiben – und befähigende Techniken, die den Ärzten eher Ratschläge oder Feedback geben, um sie zu befähigen, individuell angemessen zu verschreiben.

Wir fanden sehr verlässliche Evidenz dafür, dass Interventionen zu mehr stationären Patienten führten, die eine ihrem Zustand entsprechende Verschreibung von Antibiotika erhielten. Wir fanden Evidenz von moderater Verlässlichkeit, dass Interventionen die Länge des Krankenhausaufenthaltes reduzierten, ohne die Sterberate zu erhöhen. Beide Methoden – restriktiv und befähigende Begleitung – waren erfolgreich und wirksame Methoden bei Interventionen. Wir brauchen keine weiteren Studien, um zu sagen, dass diese Interventionen unnötigen Antibiotika-Gebrauch reduzieren, aber wir bräuchten mehr Forschung, um die unbeabsichtigten Folgen restriktiver Interventionen zu verstehen.

Interventionen waren erfolgreich für eine sichere Reduktion unnötigen Antibiotika-Einsatzes in Krankenhäusern, obwohl sie meistens nicht nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode der Verhaltensänderung vorgingen – nämlich ständig prüfende Begleitung und Rückmeldung des Verlaufs. Die wirksame Verbreitung der oben genannten Ergebnisse könnte einen bedeutenden Einfluss auf das Gesundheitssystem und die politischen Folgerungen haben.

Wie aktuell ist dieser Review?

Wir suchten nach Studien, die bis Januar 2015 veröffentlicht wurden.

Anmerkungen zur Übersetzung

B. König, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

Résumé simplifié

Améliorer la manière dont les médecins travaillant en milieu hospitalier prescrivent les antibiotiques

Objectif de la revue

L'objectif de cette revue Cochrane était de nous informer sur les méthodes visant à améliorer la manière dont les médecins travaillant en milieu hospitalier prescrivent les antibiotiques. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes afin de répondre à cette question et trouvé 221 études.

Points clés

La mise en place d’un règlement relatif à l’utilisation des antibiotiques permet d’améliorer les pratiques de prescription et de diminuer la durée des traitements antibiotiques.

Les interventions destinées à améliorer les pratiques de prescription des antibiotiques par les médecins ont réduit la durée de séjour à l'hôpital des participants de 1,12 jour (en se basant sur les résultats de 15 études) sans augmenter le risque de décès (résultats de 29 études). Les interventions fournissant des conseils ou un retour d’information aux médecins étaient plus efficaces pour améliorer les pratiques de prescription que les interventions qui n’apportaient pas ces informations. Les preuves issues de sept études ont soulevé l’inquiétude que les interventions visant l’application de règles de bonne prescription pourraient entraîner des retards dans le traitement et une dégradation de la confiance entre les spécialistes des infections et les équipes cliniques.

Qu'est-ce qui a été étudié dans la revue ?

Les antibiotiques sont utilisés pour traiter les infections bactériennes telles que la pneumonie. De nombreuses bactéries ont développé une résistance aux antibiotiques au fil du temps. La résistance aux antibiotiques est un problème grave pour les patients et les systèmes de santé car les infections causées par des bactéries antibiorésistantes peuvent conduire à des taux de mortalité plus élevés et des durées d’hospitalisation plus longues. La résistance bactérienne résulte souvent de l’utilisation d’antibiotiques sans nécessité. Des études ont montré que dans environ la moitié des cas, les médecins des hôpitaux ne prescrivaient pas correctement les antibiotiques.

Nous avons étudié l'efficacité et l'innocuité des interventions visant à aider les médecins à prescrire les antibiotiques correctement et les méthodes de modification des comportements qui pourraient avoir une influence sur la réussite des interventions.

Principaux résultats

Nous avons trouvé 221 études pertinentes. Quatre-vingt-seize d’entre elles ont été réalisées en Amérique du Nord et les 125 études restantes en Europe (87), en Asie (19), en Amérique du Sud (8), en Australie (8) et en Asie du Sud-Est (3). Les interventions étudiées entraient, pour simplifier, dans deux catégories : les méthodes restrictives, imposant des règles pour que les médecins prescrivent correctement, et les méthodes facilitatrices, apportant des conseils ou un retour d'information pour aider les médecins à prescrire correctement.

Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que les interventions aboutissaient au traitement approprié d’un plus grand nombre de patients hospitalisés, suivant les règles de prescription des antibiotiques. Nous avons trouvé des données de valeur probante moyenne indiquant que les interventions réduisaient la durée du séjour à l'hôpital, sans augmenter la mortalité. Les méthodes restrictives et facilitatrices avaient une efficacité égale. Nous n’avons pas besoin d’études supplémentaires pour savoir si ces interventions réduisent l’utilisation excessive des antibiotiques, mais de nouvelles recherches sont nécessaires pour comprendre les conséquences imprévues de l’utilisation des interventions restrictives.

Les interventions étaient efficaces pour réduire en toute sécurité l’utilisation excessive d’antibiotiques dans les hôpitaux, malgré le fait qu’elles n’aient que rarement utilisé la méthode de changement des comportements, largement adoptée, consistant en un audit et un retour d’information sur les résultats de celui-ci. Une communication efficace sur les résultats de cette revue pourrait avoir un impact considérable sur les services et politiques de santé.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché des études publiées jusqu'à janvier 2015.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

Резюме на простом языке

Улучшение назначения антибиотиков врачами, работающими в условиях стационара

Цель обзора

Целью этого Кокрейновского обзора было изучение путей улучшения назначения антибиотиков врачами, работающими в условиях стационара. Мы собрали и проанализировали все соответствующие исследования, чтобы ответить на этот вопрос и нашли 221 исследование.

Ключевая идея

Использование политики по назначению антибиотиков приводит к улучшению практики назначения лекарственных средств и уменьшению продолжительности антибиотикотерапии.

Вмешательства, которые направлены на врачей, чтобы улучшить их практику назначения антибиотиков, уменьшили длительность пребывания участника в больницах на 1,12 дней (на основе результатов из 15 исследований) и не увеличили риск смертности (на основании результатов, полученных из 29 исследований). Вмешательства, предоставляющие рекомендации, советы или обратную связь врачам были более эффективными в улучшении практики назначения лекарств, чем вмешательства, которые не предоставляли эту информацию врачам. Доказательства из семи исследований, вызвали опасение, что при использовании вмешательств, применявших правила по надлежащему назначению лекарств врачами, были задержки в лечении и сбой, нарушение доверия между специалистами инфекционистами и клиническими командами.

Что было изучено в этом обзоре?

Антибиотики используются для лечения бактериальных инфекций, таких как пневмония. Многие бактерии стали устойчивыми к антибиотикам с течением времени. Устойчивость к антибиотикам является серьезной проблемой для пациентов и систем здравоохранения, так как инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями, могут привести к повышению частоты смертей и удлинению сроков пребывания в стационаре (сроков госпитализаций). Бактериальная резистентность часто возникает потому, что антибиотики используются, когда они не нужны. Исследования показали, что примерно в половине случаев врачи в больнице не назначают антибиотики надлежащим (должным) образом.

Мы исследовали эффективность и безопасность вмешательств, чтобы помочь врачам назначать антибиотики надлежащим образом, и изучали, какие методы изменения поведения могут повлиять на успешность вмешательств.

Основные результаты

Мы нашли 221 исследование, соответствующее критериям приемлемости для включения в обзор. Девяносто шесть исследований были из Северной Америки. Остальные 125 исследований были из Европы (87), Азии (19), Южной Америки (8), Австралии (8) и Восточной Азии (3). В исследованиях были оценены вмешательства, которые можно разделить на две широкие категории: ограничительные методы, которые применяют правила, чтобы врачи назначали лекарства надлежащим образом, и методы облегчения назначений, при использовании которых дают советы или обратную связь, чтобы помочь врачам назначать лекарства правильно.

Мы нашли доказательства высокой определенности, что вмешательства приводят к тому, что большее число стационарных пациентов получают надлежащее лечение своего состояния в соответствии с политикой назначения антибиотиков. Мы нашли доказательства умеренной определенности, что вмешательства уменьшают продолжительность пребывания в стационаре без увеличения смертности пациентов. Как ограничительные, так и облегчающие методы были успешными для достижения эффективности вмешательств. Нам не нужно больше исследований, чтобы ответить на вопрос о том, уменьшают ли эти вмешательства ненужное использование антибиотиков, но нам нужно больше исследований, чтобы понять, непреднамеренные последствия применения ограничительных мер.

Вмешательства были успешными в отношении безопасного сокращения необоснованного применения антибиотиков в больницах, несмотря на то, что большинство не использовали широко принятый метод изменения поведения, который заключается в контроле и обеспечении обратной связи о работе. Эффективная передача и доведение до целевой аудитории результатов этого обзора может оказать значительное влияние на службу и политику здравоохранения.

Насколько этот обзор актуален?

Мы провели поиск исследований, опубликованных к январю 2015 года.

Заметки по переводу

Перевод: Масалбекова Аида Азизбековна Редактирование: Александрова Эльвира Григорьевна, Юдина Екатерина Викторовна, Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru

Streszczenie prostym językiem

Poprawa zlecania antybiotyków przez lekarzy pracujących w szpitalach

Cel przeglądu

Celem tego przeglądu Cochrane było poznanie sposobów poprawy zlecania antybiotyków przez lekarzy w szpitalach. Zebraliśmy i przeanalizowaliśmy wszystkie istotne badania, aby odpowiedzieć na pytanie, które było celem przeglądu, i zidentyfikowali 221 badań.

Główne wnioski

Stosowanie zasad zalecania antybiotyków prowadzi do poprawy ich przepisywania oraz skraca czas antybiotykoterapii.

Interwencje skierowane bezpośrednio do lekarzy, których celem jest poprawa zlecania przez nich antybiotyków skróciły czas trwania hospitalizacji o 1,12 dnia (dane oparte na wynikach z 15 badań) oraz nie zwiększyły ryzyka zgonu (dane oparte na wynikach pochodzących z 29 badań). Interwencje oparte na poradnictwie i informacji zwrotnej dla lekarzy były bardziej skuteczne w poprawie przepisywania antybiotyków niż te, które nie dostarczały lekarzom takich informacji. Dane naukowe pochodzące z siedmiu badań wskazują na zwiększone obawy, że interwencje polegające na wprowadzeniu zasad prawidłowego przepisywania antybiotyków spowodują opóźnienie leczenia oraz wpłyną negatywnie na zaufanie pomiędzy specjalistami chorób zakaźnych a zespołami klinicystów.

Co oceniano w przeglądzie?

Antybiotyki stosuje się w leczeniu zakażeń bakteryjnych, takich jak zapalenie płuc. Wiele bakterii z czasem stało się opornymi na antybiotyki. Oporność bakterii na antybiotyki jest poważnym problemem dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia ponieważ zakażenia wywołane przez bakterie oporne na antybiotyki mogą zwiększać ryzyko zgonu oraz wydłużają hospitalizację. Oporność bakterii na antybiotyki występuje często, ponieważ antybiotyki są stosowane także wtedy gdy nie są konieczne. Badania pokazują, że w około połowie przypadków lekarze w szpitalu nie przepisują antybiotyków w sposób prawidłowy.

Oceniliśmy skuteczność oraz bezpieczeństwo interwencji, których celem jest pomoc lekarzom w poprawnym zlecaniu antybiotyków, a także zbadaliśmy jakie metody zmiany zachowań mogą wpłynąć na skuteczność interwencji.

Główne wyniki

Odnaleźliśmy 221 istotnych badań. Dziewięćdziesiąt sześć badań przeprowadzono w Ameryce Północnej. Pozostałe 125 badań przeprowadzono w Europie (87), Azji (19), Ameryce Południowej (8), Australii (8) oraz Azji Wschodniej (3). W badaniach tych oceniano interwencje, które można było podzielić na dwie szerokie kategorie: metody „restrykcyjne”, w ramach których stosowano zasady skutkujące prawidłowym przepisywaniem antybiotyków przez lekarzy oraz metody „ułatwiające”, które opierały się na poradzie oraz informacji zwrotnej by pomóc lekarzom dokonywać bardziej świadomych decyzji.

Odnaleźliśmy dane naukowe wskazujące, że wprowadzone interwencje skutkowały otrzymywaniem przez hospitalizowanych właściwego leczenia, zgodnie z zasadami zlecania antybiotyków; pewność co wiarygodności tego oszacowania oceniono jako wysoką. Znaleźliśmy dane naukowe wskazujące, że interwencje skracają długość hospitalizacji bez zwiększenia ryzyka zgonu pacjentów; pewność co do wiarygodności tego oszacowania oceniono jako umiarkowaną. Zarówno metody restrykcyjne jak i ułatwiające były skuteczne w osiągnięciu założonych celów interwencji. Nie potrzebujemy więcej badań, aby odpowiedzieć na pytanie czy powyższe interwencje zmniejszają nieracjonalne stosowanie antybiotyków, ale potrzebujemy więcej badań, aby poznać w pełni niezamierzone konsekwencje stosowania restrykcyjnych interwencji.

Interwencje były skuteczne w bezpiecznym zmniejszeniu nieracjonalnego stosowania antybiotyków w szpitalach, pomimo tego, że większość placówek nie stosowała szeroko przyjętych metod zmiany zachowań, takich jak sprawdzenie i dostarczenie informacji zwrotnej na temat działania. Skuteczne rozpowszechnienie wyników przeglądu może mieć istotny wpływ na ochronę zdrowia i politykę.

Jak aktualny jest przegląd?

Poszukiwaliśmy badań opublikowanych do stycznia 2015 r.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Magdalena Koperny Redakcja: Joanna Zając

Ringkasan bahasa mudah

Memperbaiki cara doktor yang bekerja di persekitaran hospital mempreskripsikan antibiotik

Matlamat ulasan

Matlamat ulasan Cochrane ini adalah untuk mengetahui bagaimana untuk memperbaiki cara doktor yang bekerja di persekitaran hospital mempreskripsikan antibiotik. Kami mengumpul dan menganalisis semua kajian yang relevan untuk menjawab soalan ini dan mendapati 221 kajian.

Mesej utama

Penggunaan suatu polisi antibiotik membawa kepada penambah baik amalan preskripsi dan mengurangkan tempoh rawatan antibiotik.

Intervensi yang ditujukan kepada doktor untuk memperbaiki amalan preskripsi antibiotik mereka mengurangkan tempoh inap peserta di hospital sebanyak 1.12 hari (berdasarkan penemuan daripada 15 kajian) dan tidak meningkatkan risiko kematian (berdasarkan penemuan daripada 29 kajian). Intervensi yang memberi nasihat atau maklumbalas kepada doktor adalah lebih berkesan dalam menambah baik amalan preskripsi daripada intervensi yang tidak menyediakan maklumat ini kepada doktor. Bukti daripada tujuh kajian menimbulkan kebimbangan bahawa apabila intervensi yang menggunakan peraturan-peraturan untuk membuat doktor mempreskripsi dengan betul dilaksanakan, terdapat kelewatan dalam rawatan dan kehilangan kepercayaan antara pakar-pakar jangkitan dan pasukan klinikal.

Apakah yang dikaji dalam ulasan ini?

Antibiotik digunakan untuk merawat jangkitan bakteria seperti pneumonia. Banyak bakteria telah menjadi resistan terhadap antibiotik dari semasa ke semasa. Resistan antibiotik adalah satu masalah serius bagi pesakit dan sistem penjagaan kesihatan kerana jangkitan oleh bakteria yang resistan antibiotik boleh membawa kepada peningkatan kadar kematian dan tempoh inap di hospital yang lebih panjang. Resistan bakteria sering berlaku kerana antibiotik digunakan apabila ia tidak diperlukan. Kajian-kajian telah menunjukkan bahawa kira-kira separuh daripada kes-kes doktor di hospital tidak memperskripsi antibiotik dengan betul.

Kami menyiasat keberkesanan dan keselamatan intervensi untuk membantu doktor mempreskripsi antibiotik dengan betul dan teknik perubahan tingkah laku manakah dapat mempengaruhi kejayaan intervensi.

Keputusan utama

Kami mendapati 221 kajian yang relevan. Sembilan puluh enam kajian adalah dari Amerika Utara. Seratus dua puluh lima kajian selebihnya adalah daripada Eropah (87), Asia (19), Amerika Selatan (8), Australia (8), dan Asia Timur (3). Kajian-kajian ini menguji intervensi yang digolongkan secara umum kepada dua kategori: teknik-teknik restriktif yang mengaplikasi syarat untuk membuat doktor mempreskripsi dengan betul, dan teknik-teknik yang membolehkan, yang memberi nasihat atau maklum balas untuk membantu doktor mempreskripsi dengan betul.

Kami mendapat bukti kepastian tinggi bahawa intervensi-intervensi membawa kepada lebih banyak pesakit hospital menerima rawatan yang sesuai untuk keadaan mereka menurut polisi preskripsi antibiotik. Kami mendapat bukti kepastian sederhana bahawa intervensi-intervensi mengurangkan tempoh inap di hospital tanpa meningkatkan kematian pesakit. Kedua-dua teknik restriktif dan pembolehan berjaya mencapai keberkesanan intervensi. Kami tidak memerlukan lebih banyak kajian untuk menjawab persoalan sama ada semua intervensi ini mengurangkan penggunaan antibiotik yang tidak diperlukan, tetapi kita perlu lebih banyak penyelidikan untuk memahami akibat yang tidak disengajakan hasil daripada penggunaan intervensi restriktif.

Intervensi-intervensi telah berjaya mengurangkan penggunaan antibiotik yang tidak perlu di hospital, walaupun pada hakikatnya majoriti tidak menggunakan teknik perubahan tingkah laku yang diterima dengan meluas, iaitu dengan menjalankan audit dan memberi maklum balas tentang prestasi. Komunikasi keputusan ulasan yang berkesan boleh membawa kepada impak yang besar ke atas perkhidmatan kesihatan dan polisi.

Adakah ulasan ini terkini?

Kami mencari kajian diterbitkan sehingga Januari 2015.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Tan May Loong (Penang Medical College). Disunting oleh Noorliza Mastura Ismail (Kolej Perubatan Melaka-Manipal). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi mltan@pmc.edu.my