Omalizumab for asthma in adults and children

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Asthma is a respiratory (airway) condition that affects an estimated 300 million people worldwide and is associated with significant morbidity and mortality. Omalizumab is a monoclonal antibody that binds and inhibits free serum immunoglobulin E (IgE). It is called an 'anti-IgE' drug. IgE is an immune mediator involved in clinical manifestations of asthma. A recent update of National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance in 2013 recommends omalizumab for use as add-on therapy in adults and children over six years of age with inadequately controlled severe persistent allergic IgE-mediated asthma who require continuous or frequent treatment with oral corticosteroids.

Objectives

To assess the effects of omalizumab versus placebo or conventional therapy for asthma in adults and children.

Search methods

We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials for potentially relevant studies. The most recent search was performed in June 2013. We also checked the reference lists of included trials and searched online trial registries and drug company websites.

Selection criteria

Randomised controlled trials examining anti-IgE administered in any manner for any duration. Trials with co-interventions were included, as long as they were the same in each arm.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed study quality and extracted and entered data. Three modes of administration were identified from the published literature: inhaled, intravenous and subcutaneous injection. The main focus of the updated review is subcutaneous administration, as this route is currently used in clinical practice. Subgroup analysis was performed by asthma severity. Data were extracted from published and unpublished sources.

Main results

In all, 25 trials were included in the review, including 11 new studies since the last update, for a total of 19 that considered the efficacy of subcutaneous anti-IgE treatment as an adjunct to treatment with corticosteroids.

For participants with moderate or severe asthma who were receiving background inhaled corticosteroid steroid (ICS) therapy, a significant advantage favoured subcutaneous omalizumab with regard to experiencing an asthma exacerbation (odds ratio (OR) 0.55, 95% confidence interval (CI) 0.42 to 0.60; ten studies, 3261 participants). This represents an absolute reduction from 26% for participants suffering an exacerbation on placebo to 16% on omalizumab, over 16 to 60 weeks. A significant benefit was noted for subcutaneous omalizumab versus placebo with regard to reducing hospitalisations (OR 0.16, 95% CI 0.06 to 0.42; four studies, 1824 participants), representing an absolute reduction in risk from 3% with placebo to 0.5% with omalizumab over 28 to 60 weeks. No separate data on hospitalisations were available for the severe asthma subgroup, and all of these data were reported for participants with the diagnosis of moderate to severe asthma. Participants treated with subcutaneous omalizumab were also significantly more likely to be able to withdraw their ICS completely than those treated with placebo (OR 2.50, 95% CI 2.00 to 3.13), and a small but statistically significant reduction in daily inhaled steroid dose was reported for omalizumab-treated participants compared with those given placebo (weighted mean difference (WMD) -118 mcg beclomethasone dipropionate (BDP) equivalent per day, 95% CI -154 to -84). However, no significant difference between omalizumab and placebo treatment groups was seen in the number of participants who were able to withdraw from oral corticosteroid (OCS) therapy (OR 1.18, 95% CI 0.53 to 2.63).

Participants treated with subcutaneous omalizumab as an adjunct to treatment with corticosteroids required a small but significant reduction in rescue beta2-agonist medication compared with placebo (mean difference (MD) -0.39 puffs per day, 95% CI -0.55 to -0.24; nine studies, 3524 participants). This benefit was observed in both the moderate to severe (MD -0.58, 95% CI -0.84 to -0.31) and severe (MD -0.30, 95% CI -0.49 to -0.10) asthma subgroups on a background therapy of inhaled corticosteroids; however, no significant difference between subcutaneous omalizumab and placebo was noted for this outcome in participants with severe asthma who were receiving a background therapy of inhaled plus oral corticosteroids. Significantly fewer serious adverse events were reported in participants assigned to subcutaneous omalizumab than in those receiving placebo (OR 0.72, 95% CI 0.57 to 0.91; 15 studies, 5713 participants), but more injection site reactions were observed (from 5.6% with placebo to 9.1% with omalizumab).

To reflect current clinical practice, discussion of the results is limited to subcutaneous use, and trials involving intravenous and inhaled routes have been archived.

Authors' conclusions

Omalizumab was effective in reducing asthma exacerbations and hospitalisations as an adjunctive therapy to inhaled steroids and during steroid tapering phases of clinical trials. Omalizumab was significantly more effective than placebo in increasing the numbers of participants who were able to reduce or withdraw their inhaled steroids. Omalizumab was generally well tolerated, although more injection site reactions were seen with omalizumab. Further assessment in paediatric populations is necessary, as is direct double-dummy comparison with ICS. Although subgroup analyses suggest that participants receiving prednisolone had better asthma control when they received omalizumab, it remains to be tested prospectively whether the addition of omalizumab has a prednisolone-sparing effect. It is also not clear whether there is a threshold level of baseline serum IgE for optimum efficacy of omalizumab. Given the high cost of the drug, identification of biomarkers predictive of response is of major importance for future research.

Résumé scientifique

L’omalizumab pour le traitement de l'asthme chez les adultes et les enfants

Contexte

L'asthme est une maladie respiratoire qui affecte environ 300 millions de personnes dans le monde et est associé à une morbidité et une mortalité importantes. L’omalizumab est un anticorps monoclonal qui se fixe et inhibe les immunoglobulines E (IgE) sériques Il est appelé médicament anti-IgE . L'IgE est un médiateur immunitaire impliqué dans des manifestations cliniques de l'asthme. Une mise à jour récente des recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2013 préconise l’omalizumab pour une utilisation en tant que traitement additionnel chez les adultes et les enfants de plus de six ans souffrant d'un asthme allergique persistant sévère à IgE insuffisamment contrôlé qui nécessite un recours continu ou fréquent aux corticostéroïdes oraux.

Objectifs

Évaluer les effets de l’omalizumab par rapport à un placebo ou à un traitement conventionnel pour le traitement de l'asthme chez l'adulte et l'enfant.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires pour les études potentiellement pertinentes. La recherche la plus récente a été réalisée en juin 2013. Nous avons également vérifié les références bibliographiques des essais inclus et consulté les registres d'essais en ligne et les sites Internet des laboratoires pharmaceutiques.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés examinant un anti-IgE quelque soient le mode d'administration et la durée Les essais avec des co-interventions étaient inclus, si c'étaient les mêmes dans chaque bras.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des études, extrait et saisi les données. Trois modes d'administration ont été identifiés dans la littérature publiée : en inhalation et en injection par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Le principal objet de la revue mise à jour est l'administration sous-cutanée, car c'est la voie actuellement utilisée dans la pratique clinique. Une analyse en sous-groupes a été réalisée selon la gravité de l'asthme. Les données ont été extraites de sources publiées et non publiées.

Résultats principaux

En tout, 25 essais ont été inclus dans la revue, y compris 11 nouvelles études depuis la dernière mise à jour, avec un total de 19 ayant examiné l'efficacité des injections sous-cutanées d'anti-IgE en traitement adjuvant au traitement par corticostéroïdes.

Pour les participants atteints d'asthme modéré ou sévère recevant un traitement de fond de corticoïdes inhalés (CSI), il y avait un avantage significatif en faveur de l’omalizumab sous-cutané dans l'exacerbation de l'asthme (rapport des cotes (RC) 0,55, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,42 à 0,60 ; dix études, 3261 participants). Pour les personnes souffrant d'une exacerbation de l'asthme cela représente une réduction absolue passant de 26 % pour les participants sous placebo à 16 % pour les participants sous omalizumab sur une période de 16 à 60 semaines. Un bénéfice significatif a été noté pour l’omalizumab sous-cutané par rapport au placebo en ce qui concerne la réduction des hospitalisations (RC 0,16, IC à 95 % 0,06 à 0,42 ; quatre études, 1824 participants), ce qui représente une réduction absolue du risque passant de 3 % avec le placebo à 0,5 % avec l’omalizumab sur une période de 28 à 60 semaines. Aucune donnée séparée sur les hospitalisations n'était disponible pour le sous-groupe de l'asthme sévère, et toutes ces données étaient rapportées pour des participants présentant un diagnostic d'asthme modéré à sévère. Les participants traités avec l’omalizumab sous-cutané ont également été significativement plus susceptibles d'être en mesure d'arrêter complètement leur CSI que ceux traités avec un placebo (RC 2,50, IC à 95 % 2,00 à 3,13), et une réduction légère, mais statistiquement significative de la dose de stéroïdes inhalés quotidiennement était rapporté chez les participants traités par l’omalizumab par rapport à ceux ayant reçu un placebo (différence moyenne pondérée (DMP) de -118 mcg équivalent par jour de dipropionate de béclométhasone (DPB), IC à 95 % -154 à -84). Cependant, aucune différence significative entre les groupes omalizumab et placebo n'a été observée concernant le nombre de participants qui étaient capables de se sevrer d'un traitement par corticoïdes oraux (CSO) (RC 1,18, IC à 95 % 0,53 à 2,63).

Les participants traités avec l’omalizumab sous-cutané en complément du traitement par corticostéroïdes ont eu une réduction petite mais significative du recours à des bêta2-agonistes de secours par rapport à un placebo (différence moyenne (DM) -0,39 inhalation par jour, IC à 95 % -0,55 à -0,24 ; neuf études, 3524 participants). Ce bénéfice a été observé dans le sous-groupe d'asthme modéré à sévère (DM -0,58, IC à 95 % -0,84 à -0,31) et dans le sous-groupe d'asthme sévère (DM -0,30, IC à 95 % -0,49 à -0,10) sur un traitement de fond de corticoïdes inhalés; cependant, aucune différence significative entre l’omalizumab sous-cutané et un placebo n'a été notée pour ce critère de jugement chez les participants atteints d'asthme sévère qui recevaient un traitement de fond de corticoïdes oraux et inhalés. Significativement moins d'événements indésirables graves ont été rapportés chez les participants assignés à l’omalizumab sous-cutané que chez ceux recevant un placebo (RC 0,72, IC à 95 % 0,57 à 0,91 ; 15 études, 5713 participants), mais davantage de réactions au point d'injection ont été observées (de 5,6 % avec le placebo à 9,1 % avec l’omalizumab).

Pour refléter la pratique clinique actuelle, la discussion des résultats est limitée à la voie sous-cutanée, et les essais portant sur l'administration par voie intraveineuse et par inhalation ont été archivés.

Conclusions des auteurs

L’omalizumab a été efficace pour réduire les exacerbations de l'asthme et les hospitalisations en traitement d'appoint aux stéroïdes inhalés et pendant les phases de réduction progressive des stéroïdes dans les essais cliniques. L’omalizumab était significativement plus efficace que le placebo pour augmenter le nombre de participants qui ont été en mesure de réduire ou arrêter les stéroïdes inhalés. L’omalizumab était généralement bien toléré, bien que plus de réactions au point d'injection ont été observées avec l’omalizumab. Une évaluation plus poussée est nécessaire dans les populations d'enfants tout comme la comparaison directe avec des CSI en double placebo. Bien que les analyses en sous-groupe suggèrent que les participants recevant de la prednisolone avaient un meilleur contrôle de l'asthme lorsqu'ils recevaient l’omalizumab, il reste à être testé de manière prospective si l'ajout d’omalizumab a un effet d'épargne de la prednisolone. On ignore également s'il existe un niveau de départ seuil d’IgE sérique pour une efficacité optimale de l’omalizumab. Étant donné le coût élevé du médicament, l'identification de biomarqueurs prédicteurs de la réponse est d'importance majeure pour les recherches futures.

Plain language summary

Omalizumab for chronic asthma in adults and children

Review question

We reviewed the evidence for the effect of omalizumab on people with asthma when compared with placebo. We focused on whether omalizumab is a beneficial but safe treatment for adults and children with asthma.

Background

Asthma is a respiratory condition that affects millions of people worldwide. It is thought that allergy may be an important part of the disease for many people with asthma. Omalizumab is a drug that targets a protein, called IgE, and removes it from free circulation in the body. IgE is centrally involved in allergy. Omalizumab is an expensive drug that is usually given by injection under the skin every two to four weeks. It is licenced for use in asthma sufferers who are not being adequately treated with standard therapy and who require frequent courses or continuous use of oral steroid tablets. We looked for evidence on whether administration of omalizumab is better or worse than giving placebo.

Study characteristics

Twenty-five studies, involving 6382 people, were included in this review. These studies lasted between eight and 60 weeks. All of the people included in the studies had asthma, of different severity. Both men and women were included, and some of the studies included children and young people.

All studies compared omalizumab versus placebo. In keeping with current medical practice, most studies (21 of 25) used omalizumab given by injection under the skin. Some of the older studies used omalizumab injected into a vein or given by inhalation. The evidence presented here is current to June 2013. Most of the studies were sponsored by the pharmaceutical industry.

Key results

We found that people receiving omalizumab were less likely to have a flare-up (‘exacerbation’) of their asthma. For example, on average, 26 of 100 people who were receiving placebo (over a 16 to 60-week period) had an exacerbation compared with an average of 16 of 100 people receiving omalizumab.

People receiving omalizumab were also more likely to be able to reduce the doses of inhaled steroids. For example, on average, 21 of 100 people with moderate or severe asthma who were receiving placebo were able to completely stop their inhaled steroids (over a 28 to 32-week period) compared with an average of 40 of 100 receiving omalizumab.

People receiving omalizumab also experienced improvement in their asthma symptoms and in their health-related quality of life.

People receiving omalizumab were no more or less likely to have unwanted side effects overall. However, people receiving omalizumab were more likely to have skin reactions at the site of the injection.

Perhaps unfortunately, many of the trials in this review included participants with moderate asthma, and this drug is not licenced for this group. More trials need to focus on whether this drug is effective in people with the most severe asthma; evidence for efficacy in this group is poor, in spite of current guidelines.

Quality of the evidence

The evidence presented in this review is generally of moderate quality. Most of the studies did not clearly explain how investigators decided which people would receive omalizumab and which would receive placebo, and this decision is an important part of well-conducted studies.

Résumé simplifié

L’omalizumab pour le traitement de l'asthme chronique chez l'adulte et l'enfant

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant l'effet de l’omalizumab sur les personnes atteintes d'asthme par rapport à un placebo. Nous nous sommes concentrés sur les effets bénéfiques et l'innocuité de l'omalizumab pour les adultes et enfants asthmatiques.

Contexte

L'asthme est une affection respiratoire qui touche des millions de personnes partout dans le monde. On pense que l'allergie peut être un élément important de la maladie pour de nombreuses personnes atteintes d'asthme. L’omalizumab est un médicament qui cible une protéine, appelée IgE, et réduit sa libre circulation dans l'organisme. L’IgE est centralement impliquée dans l'allergie. L'omalizumab est un médicament onéreux qui est généralement administré par injection sous la peau toutes les deux à quatre semaines. Son autorisation lui permet une utilisation chez les patients souffrant d'un asthme insuffisamment contrôlé par le traitement standard nécessitant le recours à des stéroïdes oraux en comprimés utilisés en cures fréquentes ou en continu. Nous avons recherché des preuves permettant de déterminer si l'administration de l’omalizumab est plus ou moins efficace que l'administration d'un placebo.

Les caractéristiques de l'étude

Vingt-cinq études, impliquant 6382 personnes, ont été incluses dans cette revue. Ces études duraient huit à 60 semaines. Tous les patients inclus dans les études présentaient un asthme de gravité variable. Des hommes et femmes ont été inclus, et certaines études comprenaient des enfants et des jeunes.

Toutes les études comparaient l’omalizumab à un placebo. Conformément à la pratique médicale actuelle, la plupart des études (21 sur 25) utilisaient l’omalizumab en injection sous-cutanée. Certaines des études plus anciennes utilisaient l’omalizumab en injection intraveineuse ou administré par inhalation. Les preuves présentées ici sont à jour en juin 2013. La plupart des études étaient financées par l'industrie pharmaceutique.

Résultats principaux

Nous avons trouvé que les personnes recevant de l’omalizumab étaient moins susceptibles d'avoir une poussée (exacerbation) de leur asthme. Par exemple, en moyenne, 26 sur 100 personnes ayant reçu un placebo (sur une période de 16 à 60 semaines) ont eu une exacerbation par rapport à une moyenne de 16 sur 100 personnes recevant l’omalizumab.

Les personnes recevant de l’omalizumab étaient également plus susceptibles d'être en mesure de réduire les doses de stéroïdes inhalés. Par exemple, en moyenne, 21 sur 100 personnes souffrant d'asthme modéré ou sévère qui recevaient un placebo ont été en mesure d'arrêter complètement leur stéroïdes inhalés (sur une période de 28 à 32 semaines) par rapport à une moyenne de 40 sur 100 recevant l’omalizumab.

Les personnes recevant de l’omalizumab ont également ressenti une amélioration de leurs symptômes asthmatiques et de leur qualité de vie liée à la santé.

Les personnes recevant de l’omalizumab n'étaient pas plus ou moins susceptibles d'avoir des effets secondaires indésirables dans l'ensemble. Cependant, les personnes recevant de l’omalizumab étaient plus susceptibles d'avoir des réactions cutanées au point d'injection.

Malheureusement, de nombreux essais dans cette revue incluaient, peut-être, des participants atteints d'asthme modéré, et ce médicament n'est pas autorisé pour ce groupe. D'autres essais devront s'attacher à déterminer si ce médicament est efficace chez les personnes souffrant des formes d'asthme les plus sévères; les preuves de son efficacité dans ce groupe sont de faible qualité, en dépit des recommandations actuelles.

Qualité des preuves

Les preuves présentées dans cette revue sont généralement de qualité modérée. La plupart des études n'ont pas clairement expliqué comment les investigateurs ont décidé ceux des patients devant recevoir de l’omalizumab et ceux devant recevoir un placebo, et cette décision est un élément important d'études bien menées.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 7th July, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Laienverständliche Zusammenfassung

Omalizumab bei chronischem Asthma bei Erwachsenen und Kindern

Reviewfrage

Wir haben die Evidenz für die Wirkung von Omalizumab im Vergleich zu Placebo bei Menschen mit Asthma begutachtet. Wir konzentrierten uns auf die Frage, ob Omalizumab eine nützliche, aber sichere Behandlung für Erwachsene und Kinder mit Asthma ist.

Hintergrund

Asthma ist eine Atemwegserkrankung, die Millionen Menschen weltweit betrifft. Es wird angenommen, dass Allergien für viele Menschen mit Asthma ein wichtiger Teil der Krankheit sein können. Omalizumab ist ein Medikament, das auf ein Protein, genannt IgE, abzielt und dies aus dem Kreislauf des Körpers entfernt. IgE spielt bei Allergien eine zentrale Rolle. Omalizumab ist ein teures Medikament, das in der Regel alle zwei bis vier Wochen durch Injektion unter die Haut verabreicht wird. Es ist für den Einsatz bei Asthmatikern lizensiert, die nicht ausreichend durch Standardtherapie versorgt werden und häufig oder dauerhaft orale Steroid-Tabletten brauchen. Wir suchten nach Evidenz, ob die Gabe von Omalizumab besser oder schlechter als Placebo ist.

Studienmerkmale

Fünfundzwanzig Studien mit 6382 Patienten sind in diesem Review enthalten. Diese Studien dauerten zwischen acht und 60 Wochen. Alle Studienteilnehmer hatten Asthma von unterschiedlicher Schwere. Es wurden Männer und Frauen eingeschlossen, und einige der Studien nahmen Kinder und Jugendliche auf.

Alle Studien verglichen Omalizumab mit Placebo. Im Einklang mit der aktuellen medizinischen Praxis, wurde in den meisten Studien (21 von 25) Omalizumab durch Injektion unter die Haut verabreicht. Einige der älteren Studien injizierten Omalizumab in eine Vene oder gaben es durch Inhalation. Die Evidenz ist auf dem Stand von Juni 2013. Die meisten Studien wurden durch die pharmazeutische Industrie gefördert.

Hauptergebnisse

Wir haben festgestellt, dass Menschen, die Omalizumab erhielten weniger wahrscheinlich ein Flare-up (Exazerbation) ihres Asthmas hatten. Zum Beispiel hatten durchschnittlich 26 von 100 Menschen, die Placebo erhielten (über einen Zeitraum von 16 bis 60) eine Exazerbation (Verschlechterung) im Vergleich zu einem Durchschnitt von 16 von 100 Personen, die Omalizumab erhielten.

Patienten, die Omalizumab erhielten waren auch eher in der Lage, die Dosen von inhalativen Steroiden zu reduzieren. Zum Beispiel konnten durchschnittlich 21 von 100 Patienten mit mäßigem oder schwerem Asthma, die Placebo erhielten, ihre inhalativen Steroide vollständig absetzen (über einen Zeitraum von 28 bis 32 Wochen) im Vergleich zu einem Durchschnitt von 40 von 100 Patienten, die Omalizumab erhielten.

Menschen, die Omalizumab erhielten erlebten auch eine Verbesserung ihrer Asthma-Symptome und ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Menschen, die Omalizumab erhielten erlebten insgesamt nicht mehr oder weniger wahrscheinlich unerwünschte Nebenwirkungen. Allerdings hatten Patienten, die Omalizumab erhielten eher Hautreaktionen an der Injektionsstelle.

Viele der Studien enthielten leider Teilnehmer mit moderatem Asthma, für die das Medikament nicht lizensiert ist. Weitere Studien müssen sich darauf konzentrieren, ob dieses Medikament bei Menschen mit schwerem Asthma wirksam ist; Evidenz für die Wirksamkeit in dieser Gruppe ist trotz der aktuellen Leitlinien schlecht.

Qualität der Evidenz

Die in diesem Review vorgelegte Evidenz ist in der Regel von moderater Qualität. Die meisten Studien klären nicht eindeutig, wie die Forscher beschlossen hatten, wer Omalizumab oder Placebo erhalten würde, und diese Entscheidung ist ein wichtiger Teil gut durchgeführter Studien.

Anmerkungen zur Übersetzung

I. Töws und K. Kunzweiler, Koordination durch Cochrane Schweiz.

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