Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot

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Authors


Abstract

Background

About 15% of the world population have fungal infections of the feet (tinea pedis or athlete's foot). There are many clinical presentations of tinea pedis, and most commonly, tinea pedis is seen between the toes (interdigital) and on the soles, heels, and sides of the foot (plantar). Plantar tinea pedis is known as moccasin foot. Once acquired, the infection can spread to other sites including the nails, which can be a source of re-infection. Oral therapy is usually used for chronic conditions or when topical treatment has failed.

Objectives

To assess the effects of oral treatments for fungal infections of the skin of the foot (tinea pedis).

Search methods

For this update we searched the following databases to July 2012: the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL in The Cochrane Library, MEDLINE (from 1946), EMBASE (from 1974), and CINAHL (from 1981). We checked the bibliographies of retrieved trials for further references to relevant trials, and we searched online trials registers.

Selection criteria

Randomised controlled trials of oral treatments in participants who have a clinically diagnosed tinea pedis, confirmed by microscopy and growth of dermatophytes (fungi) in culture.

Data collection and analysis

Two review authors independently undertook study selection, 'Risk of bias' assessment, and data extraction.

Main results

We included 15 trials, involving 1438 participants. The 2 trials (71 participants) comparing terbinafine and griseofulvin produced a pooled risk ratio (RR) of 2.26 (95% confidence interval (CI) 1.49 to 3.44) in favour of terbinafine's ability to cure infection. No significant difference was detected between terbinafine and itraconazole, fluconazole and itraconazole, fluconazole and ketoconazole, or between griseofulvin and ketoconazole, although the trials were generally small. Two trials showed that terbinafine and itraconazole were effective compared with placebo: terbinafine (31 participants, RR 24.54, 95% CI 1.57 to 384.32) and itraconazole (72 participants, RR 6.67, 95% CI 2.17 to 20.48). All drugs reported adverse effects, with gastrointestinal effects most commonly reported. Ten of the trials were published over 15 years ago, and this is reflected by the poor reporting of information from which to make a clear 'Risk of bias' assessment. Only one trial was at low risk of bias overall. The majority of the remaining trials were judged as 'unclear' risk of bias because of the lack of clear statements with respect to methods of generating the randomisation sequence and allocation concealment. More trials achieved blinding of participants and personnel than blinding of the outcome assessors, which was again poorly reported.

Authors' conclusions

The evidence suggests that terbinafine is more effective than griseofulvin, and terbinafine and itraconazole are more effective than no treatment. In order to produce more reliable data, a rigorous evaluation of different drug therapies needs to be undertaken with larger sample sizes to ensure they are large enough to show any real difference when two treatments are being compared. It is also important to continue to follow up and collect data, preferably for six months after the end of the intervention period, to establish whether or not the infection recurred.

Resumo

Medicamentos orais para o tratamento do pé de atleta

Introdução

Cerca de 15% da população mundial tem pé de atleta (frieira ou tinea pedis), uma infecção fúngica do pé. Existem várias formas clínicas da doença; a tinea dos dedos do pé, da sola (interdigital), do calcanhar e lateral do pé (plantar) são as formas mais comuns. A tinha plantar é conhecida como “pé em mocassim”. Uma vez adquirida, a infecção pode disseminar-se para outras áreas do pé, inclusive para as unhas, que se tornam uma fonte de reinfecção. A terapia oral é frequentemente usada para quadros crônicos de tinea ou quando o tratamento tópico não resolveu o problema.

Objetivos

Avaliar a efetividade dos tratamentos orais para infecções fúngicas da pele do pé (tinea pedis).

Métodos de busca

Para esta atualização da revisão, foram feitas buscas nas seguintes bases de dados até julho de 2012: Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE (a partir de 1946), EMBASE (a partir de 1974), e CINAHL (a partir de 1981). Também foi feita uma busca nas referências bibliográficas citadas nos estudos encontrados e nas plataformas de registros de ensaios clínicos.

Critério de seleção

Ensaios clínicos controlados e randomizados que avaliaram medicamentos orais para participantes com diagnóstico clínico de tinea pedis, confirmado pela microscopia e pelo crescimento de dermatófitos (fungos) na cultura.

Coleta dos dados e análises

Dois autores da revisão realizaram a seleção de estudos, a avaliação do risco de viés e a extração de dados, de modo independente.

Principais resultados

Incluímos 15 ensaios clínicos que envolveram 1438 participantes. Segundo dois ensaios clínicos (71 participantes) que compararam terbinafina versus griseofulvina, a razão de risco (RR) de cura foi de 2.26 [intervalo de confiança de 95% (IC) 1,49 a 3,44] em favor da terbinafina. Apesar da maioria dos estudos serem pequenos, não foi detectada nenhuma diferença significante entre terbinafina e itraconazol, nem entre fluconazol e itraconazol, ou fluconazol e cetoconazol, ou entre griseofulvina e cetoconazol. Dois ensaios clínicos mostraram que a terbinafina e o itraconazol foram mais efetivos do que placebo: terbinafina (31 participantes, RR 24,54, IC95 1,57 a 384,32) e itraconazol (72 participantes, RR 6,67, IC 95 2,17 a 20,48). Houve relato de efeitos adversos para todas as drogas estudadas, sendo os efeitos gastrointestinais os mais frequentes. Dez dos ensaios clínicos foram publicados há mais de 15 anos, portanto apresentam informações sem uma clara avaliação do risco de viés metodológico. Apenas um ensaio clínico apresentou baixo risco de viés em relação a todos os critérios metodológicos avaliados. A maioria dos ensaios clínicos restantes foi categorizada como tendo um risco "incerto" de viés metodológico devido à falta de informações claras a respeito dos métodos de geração da sequência de randomização e de sigilo da alocação. O número de ensaios clínicos com cegamento dos participantes e dos investigadores foi maior que o de estudos com cegamento dos avaliadores dos desfechos, sendo que este último parâmetro foi descrito pouco relatado.

Conclusão dos autores

A evidência sugere que a terbinafina é mais efetiva que a griseofulvina, e que a terbinafina e o itraconazol são mais efetivos que nenhum tratamento. Para que se produzam dados mais confiáveis, uma rigorosa avaliação de diferentes terapias com drogas orais precisa ser realizada em amostras maiores que permitam identificar diferenças reais ao se comparar dois tratamentos. É também importante a continuidade do seguimento e da coleta dos dados ao longo dos ensaios clínicos, preferencialmente por 6 meses após o fim do período de administração da intervenção, para se poder ter certeza se houve ou não recorrência da infecção.

Plain language summary

Oral antifungal drugs for treating athlete's foot (tinea pedis)

Athlete's foot (tinea pedis) is a fungal infection of the feet that is easily spread and difficult to get rid of. This review compared different oral antifungal drugs (i.e. drugs taken by mouth), and it included 15 trials, involving 1438 participants. There are several different kinds of oral treatments, and the trials we found considered all the oral drugs used to treat athlete's foot. We found terbinafine and itraconazole to be more effective than placebo. And we found terbinafine to be more effective than griseofulvin. Griseofulvin is a treatment that was developed much earlier than the new treatments, such as terbinafine and itraconazole; these newer treatments tend to be most evaluated. Trials of other drugs were not large enough to show differences between them. All drugs had side-effects; gastrointestinal effects were the most common.

In future clinical trials, larger numbers of participants are needed to test different treatments in order to produce more reliable data. Also, future research should consider the costs of the different treatment approaches.

Resumo para leigos

Medicamentos orais para o tratamento do pé de atleta (tinea pedis)

O pé de atleta ou frieira (tinea pedis) é uma infecção fúngica (micose) dos pés de fácil contágio e de difícil cura. Esta revisão comparou diferentes drogas orais antifúngicas (isto é, remédios que se tomam pela boca), e incluiu 15 ensaios clínicos, envolvendo 1438 participantes. Há muitos tipos diferentes de tratamentos orais, e os ensaios clínicos que encontramos avaliaram todas as drogas orais utilizadas para o tratamento do pé de atleta. Chegamos à conclusão de que a terbinafina e o itraconazol são mais efetivos que placebos e também de que a terbinafina é mais efetiva que a griseofulvina. A griseofulvina é um remédio mais antigo, que surgiu muito antes da terbinafina e o itraconazol. Existem mais estudos com esses novos tratamentos. Os estudos com as demais drogas não foram grandes o suficiente para demonstrar diferenças entre elas. Todas as drogas tiveram efeitos colaterais, sendo que os efeitos gastrointestinais foram os mais comuns.

Em ensaios clínicos futuros, para atingir resultados mais consistentes, é necessário incluir um número maior de participantes para testar diferentes tratamentos. Além disto, pesquisas futuras deverão considerar os custos das diversas formas de tratamento.

Notas de tradução

Traduzido por: Brazilian Cochrane Centre