Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Fang Zhu,

    1. The Chinese University of Hong Kong, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Shatin, New Territories, Hong Kong
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  • Anna Lee,

    Corresponding author
    1. The Chinese University of Hong Kong, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Shatin, New Territories, Hong Kong
    • Anna Lee, Department of Anaesthesia and Intensive Care, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin, New Territories, Hong Kong. annalee@cuhk.edu.hk.

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  • Yee Eot Chee

    1. The Chinese University of Hong Kong, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Shatin, New Territories, Hong Kong
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Abstract

Background

Fast-track cardiac care is a complex intervention involving several components of care during cardiac anaesthesia and in the postoperative period, all with the ultimate aim of early extubation after surgery, to reduce the length of stay in the intensive care unit and in the hospital. Safe and effective fast-track cardiac care may reduce hospital costs. This is an update of a Cochrane review published in 2003.

Objectives

To update the evidence on the safety and effectiveness of fast-track cardiac care compared to conventional (not fast-track) care in adult patients undergoing cardiac surgery.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2012, Issue 3), MEDLINE (January 1966 to April 2012), EMBASE (January 1980 to April 2012), CINAHL (January 1982 to April 2012), and ISI Web of Science (January 2003 to April 2012). We searched reference lists of articles and contacted experts in the field.

Selection criteria

All randomized controlled trials of adult cardiac surgical patients (coronary artery bypass grafts, aortic valve replacement, mitral valve replacement) that compared fast-track cardiac care and conventional (not fast-track) care groups were included. We focused on the following fast-track interventions that were designed for early extubation after surgery, administration of low-dose opioid based general anaesthesia during cardiac surgery and the use of a time-directed extubation protocol after surgery. The primary outcome was the risk of mortality. Secondary outcomes included postoperative complications, reintubation within 24 hours of surgery, time to extubation, length of stay in the intensive care unit and in the hospital, quality of life after surgery and hospital costs.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trial quality and extracted the data. Study authors were contacted for additional information. We used a random-effects model and reported relative risk (RR), mean difference (MD) and 95% confidence intervals (95% CI).

Main results

Twenty-five trials involving 4118 patients were included in the review. There were two studies with a low risk of bias and nine studies with a high risk of bias. There were no differences in the risk of mortality within the first year after surgery between low-dose versus high-dose opioid based general anaesthesia groups (RR 0.58, 95% CI 0.28 to 1.18) and between early extubation protocol versus usual care groups (RR 0.84, 95% CI 0.40 to 1.75).

There were no significant differences between low-dose versus high-dose opioid based anaesthesia groups for postoperative complications: myocardial infarction (RR 0.98, 95% CI 0.48 to 1.99), reintubation (RR 1.77, 95% CI 0.38 to 8.27), acute renal failure (RR 1.19, 95% CI 0.33 to 4.33), major bleeding (RR 0.48, 95% CI 0.16 to 1.44), and stroke (RR 1.17, 95% CI 0.36 to 3.78). Compared to the usual care, there were no significant differences in the risk of postoperative complications associated with early extubation: myocardial infarction (RR 0.94, 95% CI 0.55 to 1.60), reintubation (RR 1.91, 95% CI 0.90 to 4.07), acute renal failure (RR 0.77, 95% CI 0.19 to 3.10), major bleeding (RR 0.80, 95% CI 0.45 to 1.44), stroke (RR 0.87, 95% CI 0.31 to 2.46), major sepsis (RR 1.25, 95% CI 0.08 to 19.75) and wound infection (RR 0.67, 95% CI 0.25 to 1.83).

Although there were high levels of heterogeneity, both low-dose opioid anaesthesia and the use of time-directed extubation protocols were associated with reductions in the time to extubation (3.0 to 10.5 hours) and in the length of stay in the intensive care unit (0.4 to 8.7 hours). However, these fast-track care interventions were not associated with reductions in the total length of stay in hospital. One high quality cost-effectiveness analysis included in a randomized controlled trial showed that early extubation was likely to be cost-effective.

Authors' conclusions

The use of low-dose opioid based general anaesthesia and time-directed protocols for fast-track interventions have similar risks of mortality and major postoperative complications to conventional (not fast-track) care, and therefore appear to be safe in patients considered to be at low to moderate risk. These fast-track interventions reduced the time to extubation and shortened the length of stay in the intensive care unit, but did not reduce the length of stay in the hospital.

Résumé scientifique

Soins cardiaques accélérés destinés à des patients chirurgicaux cardiaques adultes

Contexte

Des soins cardiaques accélérés correspondent à une intervention complexe impliquant plusieurs composants de soins au cours d'une anesthésie cardiaque et de la période postopératoire, tous ayant comme objectif final une extubation précoce après la chirurgie afin d'écourter la durée du séjour en unité de soins intensifs et en hôpital. Des soins cardiaques accélérés sûrs et efficaces peuvent réduire les coûts d'hospitalisation. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée en 2003.

Objectifs

Mettre à jour les preuves concernant la sécurité et l'efficacité des soins cardiaques accélérés par rapport à des soins standard (non accélérés) destinés à des patients adultes subissant une chirurgie cardiaque.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2012, numéro 3), MEDLINE (de janvier 1966 à avril 2012), EMBASE (de janvier 1980 à avril 2012), CINAHL (de janvier 1982 à avril 2012) et ISI Web of Science (de janvier 2003 à avril 2012). Nous avons également effectué des recherches dans les références bibliographiques des articles et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés concernant des patients chirurgicaux cardiaques adultes (opération de pontage aorto-coronarien, remplacement de la valve aortique, remplacement de la valve mitrale) et comparant des groupes de soins cardiaques accélérés à des groupes de soins standard (non accélérés) étaient inclus. Nous nous sommes intéressés aux interventions accélérées suivantes conçues pour une extubation précoce après la chirurgie, l'administration d'une anesthésie générale à base d'opiacés à faible dose lors d'une chirurgie cardiaque et le recours à un protocole d'extubation limité dans le temps suite à une chirurgie. Le critère de jugement principal était les risques de décès. Les critères de jugement secondaires incluaient les complications postopératoires, la réintubation dans les 24 heures suivant la chirurgie, le temps jusqu' à l'extubation, la durée du séjour en unité de soins intensifs et en hôpital, la qualité de vie après la chirurgie et les coûts d'hospitalisation.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires et rapporté le risque relatif (RR), la différence moyenne (DM) et les intervalles de confiance à 95 % (IC à 95 %).

Résultats principaux

Vingt-cinq essais impliquant 4 118 patients ont été inclus dans cette revue. Deux études présentaient de faibles risques de biais et neuf études présentaient des risques de biais élevés. Il n'y avait aucune différence au niveau des risques de décès au cours de la première année suivant la chirurgie entre les groupes d'anesthésie à base d'opiacés à faible dose et à dose élevée (RR 0,58, IC à 95 % 0,28 à 1,18) et entre les groupes appartenant au protocole d'extubation précoce et de soins standard (RR 0,84, IC à 95 % 0,40 à 1,75).

Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes d'anesthésie à base d'opiacés à faible dose et à dose élevée en termes de complications postopératoires : infarctus du myocarde (RR 0,98, IC à 95 % 0,48 à 1,99), réintubation (RR 1,77, IC à 95 % 0,38 à 8,27), insuffisance rénale aiguë (RR 1,19, IC à 95 % 0,33 à 4,33), hémorragies majeures (RR 0,48, IC à 95 % 0,16 à 1,44) et AVC (RR 1,17, IC à 95 % 0,36 à 3,78). Par rapport aux soins standard, il n'y avait aucune différence significative au niveau des risques de complications postopératoires liés à une extubation précoce : infarctus du myocarde (RR 0,94, IC à 95 % 0,55 à 1,60), réintubation (RR 1,91, IC à 95 % 0,90 à 4,07), insuffisance rénale aiguë (RR 0,77, IC à 95 % 0,19 à 3,10), hémorragies majeures (RR 0,80, IC à 95 % 0,45 à 1,44), AVC (RR 0,87, IC à 95 % 0,31 à 2,46), sepsis majeur (RR 1,25, IC à 95 % 0,08 à 19,75) et infection de la plaie (RR 0,67, IC à 95 % 0,25 à 1,83).

Malgré des niveaux d'hétérogénéité élevés, une anesthésie à base d'opiacés à faible dose et l'utilisation de protocoles d'extubation limités dans le temps écourtaient le temps jusqu'à l'extubation (3,0 à 10,5 heures) et la durée du séjour en unité de soins intensifs (0,4 à 8,7 heures). Toutefois, ces interventions de soins accélérés n'écourtaient pas la durée totale du séjour en hôpital. Une analyse de haute qualité concernant le rapport coût-efficacité incluse dans un essai contrôlé randomisé a déterminé qu'une extubation précoce serait probablement rentable.

Conclusions des auteurs

L'administration d'une anesthésie générale à base d'opiacés à faible dose et l'utilisation de protocoles limités dans le temps pour les interventions accélérées présentaient des similitudes au niveau des risques de décès et des complications postopératoires majeures par rapport à des soins standard (non accélérés) et semblaient donc ne présenter aucun risque chez les patients considérés comme présentant des risques faibles à modérés. Ces interventions accélérées permettaient d'écourter le temps jusqu'à l'extubation et la durée du séjour en unité de soins intensifs, sans toutefois écourter la durée du séjour en hôpital.

Plain language summary

Fast-track interventions (low-dose opioid based general anaesthesia and early tracheal extubation) are safe in adults undergoing cardiac surgery

Historically, adult cardiac surgical patients needed mechanical breathing support overnight in an intensive care unit after surgery. In response to increased demand for cardiac surgery services, early removal of the tube that allows mechanical breathing support (that is early tracheal extubation) after cardiac surgery is a key component of 'fast-track cardiac care'. While it is important to improve hospital efficiency by the use of fast-track interventions, they must also be safe. This updated Cochrane systematic review includes data from 25 randomized controlled trials in 4000 patients comparing fast-track care with conventional (not fast-track) care. Fast-track care interventions included the use of low-dose opioid based anaesthesia and a time-directed extubation protocol. The risk of mortality and complications after surgery (such as myocardial infarction, stroke, major bleeding) were similar between groups. Although there was a large amount of variability among the study results, tubes were removed from patients in the fast-track care group three to 11 hours earlier than for the patients in the conventional (not fast-track) group and they spent less time in the intensive care unit (0.4 to 8.7 hours). However, the duration of hospital stay was similar between groups. The results of this systematic review are not applicable to 'high risk' patients with multiple concurrent health problems or in settings where a short-acting opioid (remifentanil) is used as part of the cardiac anaesthesia technique.

Résumé simplifié

Les interventions accélérées (anesthésie générale à base d'opiacés à faible dose et extubation trachéale précoce) sont sûres chez les adultes subissant une chirurgie cardiaque

Les patients chirurgicaux cardiaques adultes nécessitaient généralement une prise en charge respiratoire mécanique lors de la nuit passée en unité de soins intensifs suite à une chirurgie. En réponse à une demande accrue de services chirurgicaux cardiaques, un retrait précoce de la tubulure permettant une prise en charge respiratoire mécanique (à savoir une extubation trachéale précoce) suite à une chirurgie cardiaque est un composant clé des « soins cardiaques accélérés ». Bien qu'il soit important d'améliorer l'efficacité hospitalière en ayant recours à des interventions accélérées, elles doivent aussi ne présenter aucun danger. La présente revue systématique Cochrane mise à jour contient des données issues de 25 essais contrôlés randomisés réalisés auprès de 4 000 patients et comparant des soins accélérés à des soins standard (non accélérés). Les interventions de soins accélérés consistaient à administrer une anesthésie à base d'opiacés à faible dose et à utiliser un protocole d'extubation limité dans le temps. Les risques de décès et de complications après une chirurgie (comme un infarctus du myocarde, un AVC, une hémorragie majeure) étaient similaires entre les groupes. Malgré une grande variabilité entre les résultats de l'étude, les tubulures étaient retirées des patients appartenant au groupe de soins accélérés trois à 11 heures en avance par rapport aux patients appartenant au groupe de soins standard (non accélérés) et leur séjour en unité de soins intensifs était plus court (0,4 à 8,7 heures). Toutefois, la durée du séjour en hôpital était similaire entre les groupes. Les résultats de cette revue systématique ne sont pas applicables aux patients à « risques élevés » souffrant de plusieurs problèmes de santé concomitants ou aux établissements dans lesquels un opiacé à action rapide (rémifentanil) est administré dans le cadre de la technique d'anesthésie cardiaque.

Notes de traduction

Aucune

Traduit par: French Cochrane Centre 2nd November, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

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