Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Elisabeth M Hodson,

    Corresponding author
    1. b) Sydney School of Public Health, The University of Sydney, a) Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia
    • Elisabeth M Hodson, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Locked Bag 4001, Westmead, NSW, 2145, Australia. Elisah@chw.edu.au.

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  • Narelle S Willis,

    1. b) Sydney School of Public Health, The University of Sydney, a) Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Sydney, NSW, Australia
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  • Jonathan C Craig

    1. b) Sydney School of Public Health, The University of Sydney, a) Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Sydney, NSW, Australia
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Abstract

Background

The majority of children who present with their first episode of nephrotic syndrome achieve remission with corticosteroid therapy. Children who fail to respond may be treated with immunosuppressive agents including calcineurin inhibitors (cyclosporin or tacrolimus) and with non-immunosuppressive agents such as angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi). Optimal combinations of these agents with the least toxicity remain to be determined.

Objectives

To evaluate the benefits and harms of interventions used to treat idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS) in children.

Search methods

Randomised controlled trials (RCTs) were identified from the Cochrane Renal Group's specialised register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and reference lists of articles.

Selection criteria

RCTs and quasi-RCTs were included if they compared different immunosuppressive agents or non-immunosuppressive agents with placebo, prednisone or other agent given orally or parenterally in children aged three months to 18 years with SRNS.

Data collection and analysis

Two authors independently searched the literature, determined study eligibility, assessed quality and extracted data. For dichotomous outcomes, results were expressed as risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CI). Data were pooled using the random effects model.

Main results

Fourteen RCTs (449 children) were included. Cyclosporin when compared with placebo or no treatment significantly increased the number of children who achieved complete remission (three studies, 49 children: RR 7.66, 95% CI 1.06 to 55.34). Cyclosporin significantly increased the number with complete or partial remission compared with IV cyclophosphamide (one study, 32 children: RR 3.40, 95% CI 1.12 to 10.28). There was no significant difference in the number who achieved complete remission between oral cyclophosphamide with prednisone versus prednisone alone (two studies, 91 children: RR 1.06, 95% CI 0.61 to 1.87), IV versus oral cyclophosphamide (one study, 11 children: RR 3.13, 95% CI 0.81 to 12.06), IV cyclophosphamide versus oral cyclophosphamide with IV dexamethasone (one study, 49 children: RR 1.13, 95% CI 0.65 to 1.96), tacrolimus versus cyclosporin (one study, 41 children: RR 0.86, 95% CI 0.44 to 1.66) and azathioprine with prednisone versus prednisone alone (one study, 31 children: RR 0.94, 95% CI 0.15 to 5.84). ACEi significantly reduced proteinuria (two studies, 70 children). No studies were identified comparing high dose steroids and cyclosporin with single agents, placebo or no treatment.

Authors' conclusions

Further adequately powered, well designed RCTs are needed to confirm the efficacy of cyclosporin and to evaluate other regimens for idiopathic SRNS including high dose steroids with cyclosporin.

Resumen

Antecedentes

Intervenciones para el síndrome nefrótico idiopático resistente a esteroides en niños

La mayoría de los niños que presentan el primer episodio de síndrome nefrótico, logran la remisión con el tratamiento con corticosteroides. Los niños en los que no se logra una respuesta pueden ser tratados con agentes inmunosupresores, como los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), y con agentes no inmunosupresores, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA). No se han determinado aún las combinaciones óptimas de estos agentes con una toxicidad mínima.

Objetivos

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones utilizadas para tratar el síndrome nefrótico idiopático resistente a esteroides (SNRE) en niños.

Estrategia de búsqueda

Se identificaron ensayos controlados con asignaicón aleatoria (ECAa) en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en listas de referencias de artículos.

Criterios de selección

Se incluyeron los ECAs y los ensayos controlados con asignación cuasialeatoria que compararan diferentes agentes inmunosupresores o no inmunosupresores con placebo, prednisona u otro agente administrado por vía oral o parenteral a niños desde los tres meses hasta los 18 años con SNRE.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores, de forma independiente, buscaron la bibliografía, determinaron la elegibilidad de los estudios, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Para los resultados dicotómicos, los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) e intervalos de confianza del 95% (IC). Se agruparon los datos con el modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales

Se incluyeron 14 ECAs (449 niños). Cuando se comparó la ciclosporina con placebo o ningún tratamiento aumentó significativamente el número de niños que lograron remisión completa (tres estudios, 49 niños: CR 7,66; IC del 95%: 1,06 a 55,34). La ciclosporina aumentó significativamente el número con remisión completa o parcial en comparación con ciclofosfamida iv (un estudio, 32 niños: CR 3,40; IC del 95%: 1,12 a 10,28). No hubo diferencias significativas en el número que logró remisión completa entre la ciclofosfamida oral con prednisona versus prednisona sola (dos estudios, 91 niños: CR 1,06; IC del 95%: 0,61 a 1,87), ciclofosfamida iv versus oral (un estudio, 11 niños: CR 3,13; IC del 95%: 0,81 a 12,06), ciclofosfamida iv versus ciclofosfamida oral con dexametasona iv (un estudio, 49 niños: CR 1,13; IC del 95%: 0,65 a 1,96), tacrolimus versus ciclosporina (un estudio, 41 niños: CR 0,86; IC del 95%: 0,44 a 1,66) y azatioprina con prednisona versus prednisona sola (un estudio, 31 niños: CR 0,94; IC del 95%: 0,15 a 5,84). Los iECA redujeron significativamente la proteinuria (dos estudios, 70 niños). No se identificaron estudios que compararan dosis altas de esteroides y ciclosporina con agentes simples, placebo o ningún tratamiento.

Conclusiones de los autores

Se necesitan ECAs adicionales, con poder estadístico adecuado y bien diseñados, para confirmar la eficacia de la ciclosporina y evaluar otros regímenes para el síndrome nefrótico idiopático resistente a esteroides que incluyan dosis altas de esteroides con ciclosporina.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Interventions pour le syndrome néphrotique idiopathique cortico-résistant chez les enfants

Contexte

La majorité des enfants présentant leur premier épisode de syndrome néphrotique obtiennent une rémission avec le traitement aux corticoïdes. Les enfants ne répondant pas au traitement peuvent être traités avec des agents immunodépresseurs, notamment les inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus), et des agents non immunodépresseurs tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA). Les combinaisons optimales de ces agents avec le moins de toxicité doivent encore être déterminées.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les préjudices des interventions utilisées pour traiter le syndrome néphrotique idiopathique cortico-résistant (SNICR) chez les enfants.

Stratégie de recherche documentaire

Des essais contrôlés randomisés (ECR) ont été identifiés dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le rein, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et dans les références bibliographiques d'articles.

Critères de sélection

Les ECR et quasi-ECR ont été inclus s'ils comparaient différents agents immunodépresseurs et agents non immunodépresseurs avec un placebo, la prednisone ou un autre agent administré par voie orale ou parentérale chez des enfants âgés de trois mois à 18 ans et souffrant du SNICR.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont de façon indépendante consulté la littérature, déterminé l'éligibilité des études, évalué la qualité et extrait les données. Pour les résultats dichotomiques, les résultats ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les données ont été combinées au moyen d'un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux

Quatorze ECR (449 enfants) ont été inclus. La cyclosporine, par rapport au placebo ou à l'absence de traitement, augmentait significativement le nombre d'enfants ayant obtenu une rémission complète (trois études, 49 enfants : RR 7,66, IC à 95% entre 1,06 et 55,34). La cyclosporine augmentait significativement le nombre d'enfants avec une rémission complète ou partielle par rapport au cyclophosphamide par voie IV (une étude, 32 enfants : RR 3,40, IC à 95% entre 1,12 et 10,28). Aucune différence significative n'a été observée, pour ce qui est du nombre d'enfants ayant obtenu une rémission complète, entre le cyclophosphamide par voie orale associé à la prednisone et la prednisone seule (deux études, 91 enfants : RR 1,06, IC à 95 % entre 0,61 et 1,87), cyclophosphamide IV contre oral (une étude, 11 enfants : RR 3,13, IC à 95 % entre 0,81 et 12,06), cyclophosphamide IV contre cyclophosphamide oral avec dexaméthasone IV (une étude, 49 enfants : RR 1,13, IC à 95 % entre 0,65 et 1,96), tacrolimus contre cyclosporine (une étude, 41 enfants : RR 0,86, IC à 95 % entre 0,44 et 1,66) et azathioprine avec prednisone contre prednisone seule (une étude, 31 enfants : RR 0,94, IC à 95% entre 0,15 et 5,84). Les IECA réduisaient significativement la protéinurie (deux études, 70 enfants). Il n'a pas été possible d'identifier d'études comparant une forte dose de stéroïdes et la cyclosporine avec des agents seuls, un placebo ou une absence de traitement.

Conclusions des auteurs

D'autres ECR puissants et bien planifiés sont nécessaires pour confirmer l'efficacité de la cyclosporine et pour évaluer d'autres traitements pour le SNICR, notamment une forte dose de stéroïdes avec la cyclosporine.

Plain language summary

Cyclosporin may increase the number of children who achieve complete remission in steroid-resistant nephrotic syndrome. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors significantly reduce the degree of proteinuria

Nephrotic syndrome is a condition where the kidneys leak protein from the blood into the urine. Corticosteroids are used in the first instance to achieve remission. Some children do not respond to this treatment and other agents such as cyclophosphamide, chlorambucil, cyclosporin or ACE inhibitors may be used. This review found that when cyclosporin was compared to placebo or no treatment there was a significant increase in the number of children who achieved complete remission. Cyclosporin also significantly increased the number of children, who achieved complete or partial remission compared with IV cyclophosphamide. There was no improvement with other immunosuppressive agents. However the number of studies was small. More research is needed.

Résumé simplifié

La cyclosporine peut augmenter le nombre d'enfants obtenant une rémission complète lors d'un syndrome néphrotique cortico-résistant. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) réduisent significativement le degré de protéinurie

Le syndrome néphrotique est une affection au cours de laquelle les reins laissent échapper les protéines du sang dans les urines. Les corticoïdes sont utilisés en premier lieu pour obtenir la rémission. Certains enfants ne répondent pas à ce traitement et d'autres agents tels que le cyclophosphamide, le chlorambucil et la cyclosporine ou les inhibiteurs ECA peuvent être utilisés. Cette revue a mis en évidence que lorsque la cyclosporine était comparée au placebo ou à l'absence de traitement il y avait une augmentation significative du nombre d'enfants ayant obtenu une rémission complète. La cyclosporine augmentait également significativement le nombre d'enfants obtenant une rémission complète ou partielle par rapport au cyclophosphamide par voie IV. Aucune amélioration avec d'autres agents immunodépresseurs n'a été observée. Cependant, le nombre d'études était réduit. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Notes de traduction

2010: L'outil d'évaluation du risque de biais a remplacé la check-list d'évaluation de la qualité utilisée dans les précédentes versions de cette revue.

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux