Interventions for haemolytic uraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Haemolytic uraemic syndrome (HUS) and thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) are related conditions with similar clinical features of variable severity. Survival of patients with HUS and TTP has improved greatly over the past two decades with improved supportive care for patients with HUS and by the use of plasma exchange (PE) with fresh frozen plasma (FFP) for patients with TTP. Separate pathogenesis of these two disorders has become more evident, but management overlaps.

Objectives

To evaluate the benefits and harms of different interventions for HUS and TTP separately, in patients of all ages.

Search methods

We searched MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), conference proceedings, reference lists of articles and text books and contact with investigators were used to identify relevant studies.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) evaluating any interventions for HUS or TTP in patients of all ages.

Data collection and analysis

Three authors independently extracted data and evaluated study reporting quality using standard Cochrane criteria. Analysis was undertaken using a random effects model and results expressed as risk ratio (RR) and 95% confidence intervals (CI).

Main results

For TTP, we found six RCTs (331 participants) evaluating PE with FFP as the control. Interventions tested included antiplatelet therapy (APT) plus PE with FFP, FFP transfusion and PE with cryosupernatant plasma (CSP). Two studies compared plasma infusion (PI) to PE with FFP and showed a significant increase in failure of remission at two weeks (RR 1.48, 95% 1.12 to 1.96) and all-cause mortality (RR 1.91, 95% 1.09 to 3.33) in the PI group. Seven RCTs were undertaken in children with HUS. None of the assessed interventions used (FFP transfusion, heparin with or without urokinase or dipyridamole, shiga toxin binding protein and steroids) were superior to supportive therapy alone, for all-cause mortality, neurological/extrarenal events, renal biopsy changes, proteinuria or hypertension at the last follow-up visit. Bleeding was significantly higher in those receiving anticoagulation therapy compared to supportive therapy alone (RR 25.89, 95% CI 3.67 to 182.83).

Authors' conclusions

PE with FFP is still the most effective treatment available for TTP. For patients with HUS, supportive therapy including dialysis is still the most effective treatment. All studies in HUS have been conducted in the diarrhoeal form of the disease. There were no RCTs evaluating the effectiveness of any interventions on patients with atypical HUS who have a more chronic and relapsing course.

摘要

背景

溶血性尿毒綜合症(HUS)和血栓性血小板低下性紫斑症(TTP)的治療

溶血性尿毒綜合症(HUS)和血栓性血小板低下性紫斑症(TTP)是互有關聯的疾病,加上有不同嚴重性的類似的臨床特徵。在過去 20年中,用支持性療法治療溶血性尿毒綜合症(HUS),以及用新鮮冷凍血漿(FFP)的血漿交換(PE)術治療血栓性血小板低下性紫斑症(TTP),可改善病人的存活率。雖然有不同的病理機轉、但冶療方法卻重疊。

目標

評估各年齡層的患者,對於溶血性尿毒綜合症(HUS)和血栓性血小板低下性紫斑症(TTP)不同的治療方式,能帶來的好處與壞處。

搜尋策略

我們 搜尋資料包括MEDLINE,EMBASE,the Cochrane Central Register of Controlled Trials(中),會議記錄,參考文章和書籍,並聯絡各已知之研究者。

選擇標準

運用 隨機對照試驗(RCTs),評估各年齡層病患對於溶血性尿毒綜合症(HUS)和血栓性血小板低下性紫斑症(TTP)的治療方案。

資料收集與分析

分別讓三位作者,用Cochrane的標準,各自分析所收集到之數據和文獻。統計是以隨機效果模式來進行,結果以相對風險 (RR) 及95% 信賴區間 (CI) 來表現。

主要結論

對於血栓性血小板低下性紫斑症(TTP),我們發現6個隨機對照試驗(331名病患),以新鮮冷凍血漿(FFP)做為血漿交換(PE)者為對照組做為評估。至於介入治療的方案包括:抗血小板治療(APT)加上新鮮冷凍血漿(FFP)的血漿交換(PE)術、輸注新鮮冷凍血漿(FFP)、以及用cryosupernatant血漿 (CSP) 做血漿交換術(PE)。兩份研究報告對於血漿輸注(PI)與新鮮冷凍血漿(FFP)的血漿交換(PE)術相比,兩個星期後,血漿輸注(PI)組,有顯著增加失敗率(相對風險 (RR) 1.48,95% 信賴區間 (CI) 1.12~ 1.96)及所有原因的死亡率(相對風險 (RR) 1.91,95% 信賴區間 (CI) 1.09 ~3.33)。在兒童溶血尿毒綜合症,進行了7個隨機對照試驗。對於所有原因的死亡率、神經/腎外病變、腎藏切片的變化、蛋白尿、後續追蹤時的高血壓,沒有任何的治療措施(新鮮冷凍血漿輸注,肝素有/無合併尿激酉每素、或dipyridamole藥物,志賀毒素結合蛋白和類固醇),優於單獨的支持性療法。接受抗凝血治療的病患,有明顯的出血機會,並且高於支持療法(相對風險 (RR) 25.89,95% 信賴區間 (CI) 3.67~ 182.83)。

作者結論

對血栓性血小板低下性紫斑症(TTP),新鮮冷凍血漿(FFP)的血漿交換(PE)術仍然是最有效的治療方法。對於溶血性尿毒綜合症(HUS)的病患,支持療法包括血液透析仍是最有效的治療。所有溶血尿毒綜合症的研究中,疾病都以腹瀉型態表現。至於在非典型溶血尿毒綜合症中,若患者有更多的慢性及復發的病程,並沒有隨機對照的試驗來評估任何有效的介入性治療。

翻譯人

本摘要由馬偕醫院張立美翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

這項審查還顯示,典型或腹瀉性溶血尿毒綜合症的患者,沒有任何措施優於支持療法,其中包括治療體液和電解質失衡,血液透析法,控制高血壓和輸血。

Résumé scientifique

Interventions dans le syndrome hémolytique et urémique et le purpura thrombocytopénique thrombotique

Contexte

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) sont des troubles connexes présentant des caractéristiques cliniques similaires de gravité variable. La survie des patients atteints de SHU et de PTT s'est considérablement améliorée au cours de ces vingt dernières années, grâce à de meilleurs traitements de soutien pour les patients atteints de SHU et l'utilisation d'une plasmaphérèse thérapeutique (PT) avec du plasma frais congelé (PFC) chez les patients atteints de PTT. Bien qu'il soit de plus en plus évident que ces deux troubles présentent différentes pathogénies, leur prise en charge se chevauche.

Objectifs

Évaluer les effets bénéfiques et délétères des différentes interventions évaluant séparément le SHU et le PTT chez des patients de tous âges.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté MEDLINE, EMBASE, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), les actes de conférence et les références bibliographiques des articles et ouvrages, et avons contacté des investigateurs afin d'identifier des études pertinentes.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant toute intervention portant sur le SHU ou le PTT chez des patients de tous âges.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont extrait les données et évalué la qualité de notification des études de manière indépendante sur la base des critères Cochrane standard. L'analyse a été effectuée à l'aide d'un modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous forme de risque relatif (RR) et d'intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Pour le PTT, nous avons identifié six ECR (331 participants) évaluant la PT avec du PFC en tant que traitement témoin. Les interventions évaluées incluaient un traitement antiplaquettaire (TAP) + PT avec PFC, une transfusion de PFC et une PT avec plasma surnageant de cryoprécipité (CSP). Deux études comparaient une perfusion de plasma (PP) à une PT avec PFC et montraient une augmentation significative de l'absence de rémission à deux semaines (RR de 1,48, IC à 95 %, entre 1,12 et 1,96) et de la mortalité toutes causes confondues (RR de 1,91, IC à 95 %, entre 1,09 et 3,33) dans le groupe de la PP. Sept ECR portaient sur des enfants atteints de SHU. Aucune des interventions évaluées (transfusion de PFC, héparine avec ou sans urokinase ou dipyridamole, protéine de liaison de la toxine dysentérique et stéroïdes) n'était supérieure au traitement de soutien seul en termes de mortalité toutes causes confondues, d'événements neurologiques/extrarénaux, de changement à la biopsie rénale, de protéinurie ou d'hypertension lors de la dernière visite de suivi. Les hémorragies étaient significativement supérieures chez les patients ayant reçu un traitement anticoagulant par rapport au traitement de soutien uniquement (RR de 25,89, IC à 95 %, entre 3,67 et 182,83).

Conclusions des auteurs

La PT avec PFC reste le traitement le plus efficace dans le PTT. Pour les patients atteints de SHU, le traitement de soutien incluant une dialyse reste le plus efficace. Toutes les études portant sur le SHU examinaient la forme diarrhéique de la maladie. Aucun ECR n'évaluait l'efficacité des interventions portant sur des patients atteints de SHU atypique, qui présentent un cadre plus chronique et récurrent.

Plain language summary

Interventions for haemolytic uraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura

This review also showed that in patients with typical or diarrhoea associated haemolytic uraemic syndrome, there are no interventions that are superior to supportive therapy which includes control of fluid and electrolyte imbalance, use of dialysis if required, control of hypertension and blood transfusion as required.

Résumé simplifié

Interventions dans le syndrome hémolytique et urémique et le purpura thrombocytopénique thrombotique

Cette revue montrait également que, chez les patients atteints de syndrome hémolytique et urémique typique ou associé à des diarrhées, aucune intervention n'était supérieure au traitement de soutien incluant un contrôle du déséquilibre hydro-électrolytique, l'utilisation d'une dialyse si nécessaire, un contrôle de l'hypertension et une transfusion sanguine le cas échéant.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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