Immunosuppressant and immunomodulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Idiopathic inflammatory myopathies are chronic diseases with significant mortality and morbidity. Whilst immunosuppressive and immunomodulatory therapies are frequently used, the optimal therapeutic regimen remains unclear. This is an update of a review first published in 2005.

Objectives

To assess the effects of immunosuppressants and immunomodulatory treatments for dermatomyositis and polymyositis.

Search methods

We searched the Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register (August 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Issue 3 2011), MEDLINE (January 1966 to August 2011), EMBASE (January 1980 to August 2011) and clinicaltrials.gov (August 2011). We checked the bibliographies of identified trials and wrote to disease experts.

Selection criteria

We included all randomised controlled trials (RCTs) or quasi-RCTs involving participants with probable or definite dermatomyositis and polymyositis as defined by the criteria of Bohan and Peter, or definite, probable or mild/early by the criteria of Dalakas. In participants without a classical rash of dermatomyositis, inclusion body myositis should have been excluded by muscle biopsy. We considered any immunosuppressant or immunomodulatory treatment. The two primary outcomes were the change in a function or disability scale measured as the proportion of participants improving one grade, two grades etc, predefined based on the scales used in the studies after at least six months, and a 15% or greater improvement in muscle strength compared with baseline after at least six months. Other outcomes were: the International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) definition of improvement, number of relapses and time to relapse, remission and time-to-remission, cumulative corticosteroid dose and serious adverse effects.

Data collection and analysis

Two authors independently selected papers, extracted data and assessed risk of bias in included studies. They collected adverse event data from the included studies.

Main results

The review authors identified 14 relevant RCTs. They excluded four trials.

The 10 included studies, four of which have been added in this update, included a total of 258 participants. Six studies compared an immunosuppressant or immunomodulator with placebo control, and four studies compared two immunosuppressant regimes with each other. Most of the studies were small (the largest had 62 participants) and many of the reports contained insufficient information to assess risk of bias.

Amongst the six studies comparing immunosuppressant with placebo, one study, investigating intravenous immunoglobulin (IVIg), showed statistically significant improvement in scores of muscle strength in the IVIg group over three months. Another study investigating etanercept showed some evidence of a longer median time to relapse in the etanercept group, a secondary outcome in this review, but no improvement in other assessed outcomes. The other four randomised placebo-controlled trials assessed either plasma exchange and leukapheresis, eculizumab, infliximab or azathioprine against placebo and all produced negative results.

Three of the four studies comparing two immunosuppressant regimes (azathioprine with methotrexate, ciclosporin with methotrexate, and intramuscular methotrexate with oral methotrexate plus azathioprine) showed no statistically significant difference in efficacy between the treatment regimes. The fourth study comparing pulsed oral dexamethasone with daily oral prednisolone and found that the dexamethasone regime had a shorter median time to relapse but fewer side effects.

Immunosuppressants were associated with significant side effects.

Authors' conclusions

This systematic review highlights the lack of high quality RCTs that assess the efficacy and toxicity of immunosuppressants in inflammatory myositis.

Résumé scientifique

Traitement immunosuppresseur et immunomodulateur contre la dermatomyosite et la polymyosite

Contexte

Les myopathies inflammatoires idiopathiques sont des maladies chroniques présentant une mortalité et une morbidité significatives. Si les traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs sont fréquemment utilisés, le schéma thérapeutique optimal reste incertain. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2005.

Objectifs

Évaluer les effets des immunosuppresseurs et des traitements immunomodulateurs contre la dermatomyosite et la polymyosite.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur les affections neuro-musculaires (août 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Numéro 3, 2011), MEDLINE (de janvier 1966 à août 2011), EMBASE (de janvier 1980 à août 2011) et clinicaltrials.gov (août 2011). Nous avons examiné les bibliographies des essais identifiés et avons écrit aux experts de ces maladies.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) ou les quasi-ECR portant sur des participants présentant une dermatomyosite et une polymyosite probables ou établies, selon les critères de Bohan et Peter, ou établies, probables ou bénignes/précoces selon les critères de Dalakas. Chez les participants ne présentant pas d'éruption de dermatomyosite classique, la myosite à corps d'inclusion aurait dû être exclue par une biopsie musculaire. Nous avons pris en considération tout traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur. Les deux critères de jugement principaux étaient le changement d'une échelle fonctionnelle ou d'une échelle d'invalidité, mesuré par la proportion de participants connaissant une améliorant d'un grade, de deux grades, etc., prédéfinie en fonction des échelles utilisées dans les études après au moins six mois, et une amélioration de 15 % ou plus de la force musculaire comparé aux valeurs initiales après au moins six mois. Les autres critères de jugement étaient les suivants : la définition de l'amélioration de l'International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS), le nombre de rechutes et la durée jusqu'à la rechute, la rémission et la durée jusqu'à la rémission, la dose de corticostéroïdes cumulée et les effets indésirables graves.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont, de façon indépendante, sélectionné des articles, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. Ils ont recueilli dans les études incluses des données sur les événements indésirables.

Résultats principaux

Les auteurs de la revue ont identifié quatorze (14) ECR pertinents. Ils ont inclus quatre essais.

Les 10 études incluses, dont quatre ont été ajoutées dans cette mise à jour, ont porté sur un total de 258 participants. Six études comparaient un immunosuppresseur ou un immunomodulateur à un témoin sous placebo et quatre études comparaient deux traitements aux immunosuppresseurs entre eux. La plupart des études avaient été réalisées à petite échelle (la plus grande portait sur 62 participants) et un grand nombre de rapport ne contenaient pas d'informations suffisantes pour évaluer le risque de biais.

Parmi les six études comparant un immunosuppresseur à un placebo, une étude, examinant l'immunoglobuline intraveineuse (IgIV), a démontré une amélioration statistiquement significative des scores de force musculaire dans le groupe de l'IgIV sur trois mois. Une autre étude examinant l'étanercept a montré des preuves d'un effet d'épargne des stéroïdes, un critère de jugement secondaire dans cette revue, mais aucune amélioration des autres critères de jugement évalués. Les quatre autres essais randomisés contrôlés par placebo évaluaient la plasmaphérèse et la leucophérèse, l'éculizumab, l'infliximab ou l'azathioprine par rapport à un placebo et ont tous donné des résultats négatifs.

Trois des quatre études comparant deux traitements immunosuppresseurs (azathioprine versus méthotrexate, cyclosporine versus méthotrexate et méthotrexate intramusculaire versus méthotrexate oral plus azathioprine) n'ont démontré aucune différence statistiquement significative en termes d'efficacité entre les traitements. La quatrième étude, qui comparait la dexaméthasone orale pulsée à la prednisolone orale quotidienne, a découvert que le traitement à la dexaméthasone avait une durée moyenne avant la rechute plus courte, mais moins d'effets secondaires.

Les immunosuppresseurs ont été associés à des effets secondaires significatifs.

Conclusions des auteurs

Cette revue systématique souligne le manque d'ECR de grande qualité évaluant l'efficacité et la toxicité des immunosuppresseurs dans les cas de myosite inflammatoire.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Plain language summary

Drugs that suppress or modify the immune system for dermatomyositis and polymyositis

Dermatomyositis and polymyositis are long-term inflammatory muscle diseases, causing muscle weakness and disability. For some reason, the body's immune system turns against its own muscles in an autoimmune response. Corticosteroids are the principal treatment but due to side effects, there is a need for additional treatment with drugs that suppress the immune system (immunosuppressants) or modify it (immunomodulatory therapies) to improve patient outcomes. For this review, an update of a review first published in 2005, we found ten randomised trials available, involving 258 participants.

Amongst the six studies comparing immunosuppressant with placebo, one study, investigating intravenous immunoglobulin (IVIg), showed statistically significant improvement in scores of muscle strength in the IVIg group over three months. Another study investigating etanercept showed some evidence of a longer median time to relapse in the etanercept group, a secondary outcome in this review, but no improvement in other assessed outcomes. The other four randomised placebo-controlled trials assessed either plasma exchange and leukapheresis, eculizumab, infliximab or azathioprine against placebo and all produced negative results.

Three of the four studies comparing two immunosuppressant regimes (azathioprine with methotrexate, ciclosporin with methotrexate, and intramuscular methotrexate with oral methotrexate plus azathioprine) showed no statistically significant difference in efficacy between the treatment regimes. The fourth study comparing pulsed oral dexamethasone with daily oral prednisolone and found that the dexamethasone regime had a shorter median time to relapse but fewer side effects.

Most of the studies were small (the largest had 62 participants) and many of the reports contained insufficient information to assess risk of bias. Immunosuppressants were associated with significant side effects. The small number of RCTs of immunosuppressants and immunomodulatory therapies are inadequate to decide whether these agents are beneficial in dermatomyositis and polymyositis. Two small trials, one of IVIg in dermatomyositis, the other of etanercept in dermatomyositis suggested that they are beneficial. More RCTs are needed.

Résumé simplifié

Médicaments qui suppriment ou modifient le système immunitaire pour le traitement de la dermatomyosite et de la polymyosite

La dermatomyosite et la polymyosite sont des maladies musculaires inflammatoires à long terme provoquant une faiblesse et une incapacité musculaires. Pour une raison indéterminée, le système immunitaire de l'organisme se retourne contre ses propres muscles par une réaction auto-immune. Les corticostéroïdes représentent le traitement principal, mais en raison d'effets secondaires, un traitement supplémentaire est nécessaire avec des médicaments qui suppriment le système immunitaire (immunosuppresseurs) ou le modifient (traitements immunomodulateurs) pour améliorer l'état de santé des patients. Pour cette revue, une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2005, nous avons trouvé dix essais randomisés disponibles, portant sur 258 participants.

Parmi les six études comparant un immunosuppresseur à un placebo, une étude, examinant l'immunoglobuline intraveineuse (IgIV), a démontré une amélioration statistiquement significative des scores de force musculaire dans le groupe de l'IgIV sur trois mois. Une autre étude examinant l'étanercept a montré des preuves d'un effet d'épargne des stéroïdes, un critère de jugement secondaire dans cette revue, mais aucune amélioration des autres critères de jugement évalués. Les quatre autres essais randomisés contrôlés par placebo évaluaient la plasmaphérèse et la leucophérèse, l'éculizumab, l'infliximab ou l'azathioprine par rapport à un placebo et ont tous donné des résultats négatifs.

Trois des quatre études comparant deux traitements immunosuppresseurs (azathioprine versus méthotrexate, cyclosporine versus méthotrexate et méthotrexate intramusculaire versus méthotrexate oral plus azathioprine) n'ont démontré aucune différence statistiquement significative en termes d'efficacité entre les traitements. La quatrième étude, qui comparait la dexaméthasone orale pulsée à la prednisolone orale quotidienne, a découvert que le traitement à la dexaméthasone avait une durée moyenne avant la rechute plus courte, mais moins d'effets secondaires.

La plupart des études avaient été réalisées à petite échelle (la plus grande portait sur 62 participants) et un grand nombre de rapports ne contenaient pas d'informations suffisantes pour évaluer le risque de biais. Les immunosuppresseurs ont été associés à des effets secondaires significatifs. Le petit nombre d'ECR portant sur des traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs est inadéquat pour déterminer si ces agents sont bénéfiques dans les cas de dermatomyosite et de polymyosite. Deux essais à petite échelle, un portant sur l'IgIV dans les cas de dermatomyosite, l'autre portant sur l'étanercept dans les cas de dermatomyosite, suggéraient qu'ils étaient bénéfiques. Des ECR supplémentaires sont nécessaires.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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