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Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

The three approaches to hysterectomy for benign disease are abdominal hysterectomy (AH), vaginal hysterectomy (VH), and laparoscopic hysterectomy (LH). Laparoscopic hysterectomy has three further subdivisions depending on the part of the procedure performed laparoscopically.

Objectives

To assess the most beneficial and least harmful surgical approach to hysterectomy for women with benign gynaecological conditions.

Search methods

We searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register of controlled trials (15 August 2008), CENTRAL (The Cochrane Library 2008, Issue 3), MEDLINE (1950 to August 2008), EMBASE (1980 to August 2008), Biological Abstracts (1969 to August 2008), the National Research Register, and relevant citation lists.

Selection criteria

Only randomised controlled trials comparing one surgical approach to hysterectomy with another were included.

Data collection and analysis

Independent selection of trials and data extraction were employed following Cochrane guidelines.

Main results

There were 34 included studies with 4495 women. The benefits of VH versus AH were speedier return to normal activities (mean difference (MD) 9.5 days), fewer febrile episodes or unspecified infections (odds ratio (OR) 0.42), and shorter duration of hospital stay (MD 1.1 days). The benefits of LH versus AH were speedier return to normal activities (MD 13.6 days), lower intraoperative blood loss (MD 45 cc), a smaller drop in haemoglobin (MD 0.55 g/dl), shorter hospital stay (MD 2.0 days), and fewer wound or abdominal wall infections (OR 0.31) at the cost of more urinary tract (bladder or ureter) injuries (OR 2.41) and longer operation time (MD 20.3 minutes). The benefits of LAVH versus TLH were fewer febrile episodes or unspecified infection (OR 3.77) and shorter operation time (MD 25.3 minutes). There was no evidence of benefits of LH versus VH and the operation time (MD 39.3 minutes) as well as substantial bleeding (OR 2.76) were increased in LH. For some important outcomes, the analyses were underpowered to detect important differences or they were simply not reported in trials. Data were absent for many important long-term outcome measures.

Authors' conclusions

Because of equal or significantly better outcomes on all parameters, VH should be performed in preference to AH where possible. Where VH is not possible, LH may avoid the need for AH however the length of the surgery increases as the extent of the surgery performed laparoscopically increases. The surgical approach to hysterectomy should be decided by the woman in discussion with her surgeon in light of the relative benefits and hazards.

Résumé scientifique

Approche chirurgicale de l'hystérectomie pour les maladies gynécologiques bénignes

Contexte

Les trois approches de l'hystérectomie pour une maladie bénigne sont l'hystérectomie abdominale (HA), l'hystérectomie vaginale (HV) et l'hystérectomie laparoscopique (HL). L'hystérectomie laparoscopique se divise ensuite en trois branches, en fonction de la partie de la procédure qui est réalisée par voie laparoscopique.

Objectifs

Evaluer l'approche chirurgicale de l'hystérectomie la plus bénéfique et la moins dommageable pour les femmes avec des affections gynécologiques bénignes.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'infertilité (15 août 2008), CENTRAL (The Cochrane Library 2008, Numéro 3), MEDLINE (de 1950 à août 2008), EMBASE (de 1980 à août 2008), Biological Abstracts (de 1969 à août 2008), the National Research Register et les bibliographies pertinentes.

Critères de sélection

Seuls les essais contrôlés randomisés comparant une approche chirurgicale de l'hystérectomie à une autre ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Les directives Cochrane ont été utilisées pour sélectionner les essais et extraire les données de manière indépendante.

Résultats principaux

34 études totalisant 4495 femmes ont été incluses. Les avantages de l'HV par rapport à l'HA étaient un retour plus rapide aux activités normales (différence moyenne (DM) 9,5 jours), des épisodes fébriles ou des infections non spécifiées moins importants (rapport des cotes (OR) 0,42) et une hospitalisation plus courte (DM 1,1 jours). Les avantages de l'HL par rapport à l'HA était un retour plus rapide aux activités normales (DM 13,6 jours), des pertes sanguines peropératoires moins abondantes (DM 45 cc), une chute moins importante de l'hémoglobine (DM 0,55 g/dl), une hospitalisation plus courte (DM 2,0 jours) et des infections moins nombreuses des plaies ou de la paroi abdominale (OR 0,31) au prix de lésions plus nombreuses des voies urinaires (vessie ou uretère) (OR 2,41) et une opération plus longue (DM 20,3 minutes). Les avantages de l'HVAL par rapport à l'HLT étaient des épisodes fébriles ou des infections non spécifiées moins nombreux (OR 3,77) et une opération plus courte (DM 25,3 minutes). Il n'a été décelé aucun avantage de l'HL par rapport à l'HV et la durée de l'opération (DM 39,3 minutes) ainsi que des saignements substantiels (OR 2,76) étaient plus importants avec l'HL. Pour certains critères de jugement, les analyses n'étaient pas assez puissantes pour détecter des différences importantes ou ils n'étaient tout simplement pas mentionnés dans les essais. Les données étaient absentes pour de nombreux critères de jugement à long terme importants.

Conclusions des auteurs

En raison des résultats similaires ou significativement supérieurs sur tous les paramètres, l'HV devrait être préférée à l'HA lorsque cela est possible. Lorsque l'HV n'est pas envisageable, l'HL peut éviter le recours à l'HA, toutefois la durée de la chirurgie augmente dans la mesure où la chirurgie réalisée par voie laparoscopique augmente. L'approche chirurgicale de l'hystérectomie devrait être décidée par le femme elle-même après discussion avec son chirurgien, au vu des avantages et des risques relatifs.

Plain language summary

Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological diseases

Abdominal hysterectomy involves removal of the uterus through an incision on the lower abdomen. Vaginal hysterectomy involves removal of the uterus via the vagina, with no abdominal incision. Laparoscopic hysterectomy involves 'keyhole surgery' with small incisions on the abdomen. In laparoscopic hysterectomy, the uterus is removed with the aid of a surgical telescope (laparoscope) inserted through the umbilicus (belly button) and instruments inserted through two or three further keyholes. Laparoscopic hysterectomy may be further subdivided depending on the extent of the surgery performed laparoscopically compared to that performed vaginally. More recently, laparoscopic hysterectomy can be performed with the use of a so-called robot which is operated from a distance by the surgeon.

Vaginal hysterectomy should be performed in preference to abdominal hysterectomy, where possible. This review found that vaginal hysterectomy meant quicker return to normal activities, fewer infections and episodes of raised temperature after surgery, and a shorter stay in hospital compared to abdominal hysterectomy.

Laparoscopic hysterectomy meant quicker return to normal activities, less blood loss and a smaller drop in blood count, a shorter stay in hospital, and fewer wound infections and episodes of raised temperature after surgery compared to abdominal hysterectomy, but laparoscopic hysterectomies have a greater risk of damaging the bladder or ureter (the tube leading to the bladder from the kidney) and are longer operations.

No benefits were found for laparoscopic versus vaginal hysterectomy. Laparoscopic hysterectomies are longer operations associated with a higher rate of substantial bleeding.

The authors concluded that vaginal hysterectomy should be performed in preference to abdominal hysterectomy, where possible. Where vaginal hysterectomy is not possible, a laparoscopic approach may avoid the need for an abdominal hysterectomy. Risks and benefits of different approaches may however be influenced by the surgeon's experience. More research is needed, particularly to examine the long-term effects of the different types of surgery.

Résumé simplifié

Approche chirurgicale de l'hystérectomie pour les maladies gynécologiques bénignes

L'hystérectomie abdominale implique l'ablation de l'utérus par une incision au niveau de la partie inférieure de l'abdomen. L'hystérectomie vaginale implique l'ablation de l'utérus par le vagin, sans incision abdominale. L'hystérectomie laparoscopique implique une chirurgie endoscopique, avec des petites incisions sur l'abdomen. En cas d'hystérectomie laparoscopique, l'utérus est enlevé à l'aide d'un télescope chirurgical (laparoscope) inséré dans l'ombilic (nombril) et les instruments sont insérés dans deux ou trois incisions supplémentaires. L'hystérectomie laparoscopique peut elle-même être subdivisée, en fonction de l'étendue de la chirurgie réalisée par voie laparoscopique par rapport à celle qui est réalisée par voie vaginale. Ces dernières années, l'hystérectomie laparoscopique peut être réalisée à l'aide d'une sorte de robot qui est manipulé à distance par le chirurgien.

L'hystérectomie vaginale doit être préférée à l'hystérectomie abdominale, lorsque cela est possible. Cette revue a démontré que l'hystérectomie vaginale permettait un retour plus rapide aux activités normales, qu'il y avait moins d'infections et d'épisodes de fièvre après la chirurgie, ainsi qu'une hospitalisation plus courte par rapport à l'hystérectomie abdominale.

L'hystérectomie laparoscopique permettait un retour plus rapide aux activités normales, il y avait moins de pertes sanguines et une chute moins importante des globules blancs, une hospitalisation plus courte, et des infections des plaies et des épisodes de fièvre moins nombreux après la chirurgie par rapport à l'hystérectomie abdominale, mais les hystérectomies laparoscopiques entraînent un risque plus important de lésion de la vessie ou de l'uretère (le tube qui relie la vessie aux reins) et ce sont des opérations plus longues.

Il n'a été décelé aucun avantage en faveur de l'hystérectomie laparoscopique par rapport à l'hystérectomie vaginale. Les hystérectomies laparoscopiques sont des opérations plus longues associées à un taux plus élevé de saignements importants.

Les auteurs ont conclu que l'hystérectomie vaginale doit être préférée à l'hystérectomie abdominale, lorsque cela est possible. Lorsque l'hystérectomie vaginale n'est pas envisageable, une approche laparoscopique peut éviter le recours à l'hystérectomie abdominale. Les risques et les avantages des différentes approches peuvent toutefois être influencés par l'expérience du chirurgien. Des recherches complémentaires sont nécessaires, en particulier pour étudier les effets à long terme des différents types de chirurgie.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 19th February, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

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