Vasopressors for hypotensive shock

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Initial goal directed resuscitation for shock usually includes the administration of intravenous fluids, followed by initiating vasopressors. Despite obvious immediate effects of vasopressors on haemodynamics their effect on patient relevant outcomes remains controversial. This review was originally published in 2004 and was updated in 2011.

Objectives

Our primary objective was to assess whether particular vasopressors reduce overall mortality, morbidity, and health-related quality of life.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 2), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS, and PsycINFO (from inception to March 2010). The original search was performed in November 2003. We also asked experts in the field and searched meta-registries for ongoing trials.

Selection criteria

Randomized controlled trials comparing various vasopressor regimens for hypotensive shock.

Data collection and analysis

Two authors abstracted data independently. Disagreement between the authors was discussed and resolved with a third author. We used a random-effects model for combining quantitative data.

Main results

We identified 23 randomized controlled trials involving 3212 patients, with 1629 mortality outcomes. Six different vasopressors, alone or in combination, were studied in 11 different comparisons.

All 23 studies reported mortality outcomes; length of stay was reported in nine studies. Other morbidity outcomes were reported in a variable and heterogeneous way. No data were available on quality of life or anxiety and depression outcomes. We classified 10 studies as being at low risk of bias for the primary outcome mortality; only four studies fulfilled all trial quality items.

In summary, there was no difference in mortality in any of the comparisons between different vasopressors or combinations. More arrhythmias were observed in patients treated with dopamine compared to norepinephrine. Norepinephrine versus dopamine, as the largest comparison in 1400 patients from six trials, yielded almost equivalence (RR 0.95, 95% confidence interval 0.87 to 1.03). Vasopressors used as add-on therapy in comparison to placebo were not effective either. These findings were consistent among the few large studies as well as in studies with different levels of within-study bias risk.

Authors' conclusions

There is some evidence of no difference in mortality between norepinephrine and dopamine. Dopamine appeared to increase the risk for arrhythmia. There is not sufficient evidence of any difference between any of the six vasopressors examined. Probably the choice of vasopressors in patients with shock does not influence the outcome, rather than any vasoactive effect per se. There is not sufficient evidence that any one of the investigated vasopressors is clearly superior over others.

Resumen

Antecedentes

Vasopresores para el shock hipotensivo

La reanimación inicial dirigida por objetivos para el shock generalmente incluye la administración de líquidos intravenosos, seguida de la iniciación de vasopresores. A pesar de los efectos obvios inmediatos de los vasopresores sobre la hemodinamia, su efecto sobre los resultados relevantes para los pacientes sigue siendo polémico. Esta revisión fue publicada originalmente en 2004 y se actualizó en 2011.

Objetivos

Nuestro objetivo principal fue evaluar si los vasopresores específicos reducen la mortalidad general, la morbilidad, y la calidad de vida relacionada con la salud.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, número 2), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS y PsycINFO (desde su inicio hasta marzo 2010). La búsqueda original se realizó en noviembre de 2003. También se consultó a expertos en el área y se efectuaron búsquedas en los registros de ensayos en curso.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que compararan diversos regímenes de vasopresores para el shock hipotensivo.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores extrajeron los datos de forma independiente. Las discrepancias entre los autores se discutieron y resolvieron con un tercer autor. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para combinar los datos cuantitativos.

Resultados principales

Se identificaron 23 ensayos controlados aleatorios que incluían a 3212 pacientes, con 1629 resultados de mortalidad. Se estudiaron seis vasopresores diferentes, solos o en combinación, en 11 comparaciones diferentes.

Los 23 estudios informaron resultados de mortalidad; la duración de la estancia se informó en nueve estudios. Otros resultados de morbilidad se informaron de una manera variable y heterogénea. No hubo datos disponibles sobre los resultados de la calidad de vida o de la ansiedad y la depresión. Diez estudios se clasificaron como en riesgo bajo de sesgo para el resultado primario de la mortalidad; sólo cuatro estudios cumplieron todos los ítems de calidad del ensayo.

En resumen, no hubo diferencias en la mortalidad en ninguna de las comparaciones entre diferentes vasopresores o combinaciones. Se observaron más arritmias en los pacientes tratados con dopamina en comparación con la norepinefrina. La norepinefrina versus dopamina, como la comparación más grande en 1400 pacientes de seis ensayos, produjo casi una equivalencia (CR 0,95; intervalo de confianza del 95%: 0,87 a 1,03). Los vasopresores utilizados como tratamiento complementario en comparación con placebo tampoco fueron efectivos. Estos hallazgos fueron consistentes entre los pocos estudios amplios así como en los estudios con niveles diferentes de riesgo de sesgo en el estudio.

Conclusiones de los autores

Hay algunas pruebas de ninguna diferencia en la mortalidad entre la norepinefrina y la dopamina. La dopamina pareció aumentar el riesgo de arritmia. No hay pruebas suficientes de ninguna diferencia entre ninguno de los seis vasopresores analizados. Probablemente la elección de los vasopresores en los pacientes con shock no influye en el resultado, en lugar de tener algún efecto vasoactivo en sí. No hay pruebas suficientes de que alguno de los vasopresores investigados sea claramente superior a otro.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Les vasopresseurs pour un choc hypotensif

Contexte

Une réanimation orientée vers l'objectif initial pour un choc comprend généralement la perfusion intraveineuse de liquides, suivie de l'initiation de vasopresseurs. Malgré d'indéniables effets immédiats des vasopresseurs sur l'hémodynamique, leur effet sur les critères de jugement pertinents pour les patients demeure controversé. Cette revue a été publiée à l'origine en 2004 et a été mise à jour en 2011.

Objectifs

Notre principal objectif était d'évaluer si des vasopresseurs particuliers réduisent la mortalité, la morbidité, et la qualité de vie liée à la santé globales.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 2), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS, et PsycINFO (depuis leur date de création jusqu'à mars 2010). La recherche originale a été réalisée en novembre 2003. Nous avons également demandé à des experts dans le domaine et cherché dans les méta-registres les essais en cours.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant diverses posologies de vasopresseurs pour un choc hypotensif.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données de façon indépendante. Les désaccords entre les auteurs ont fait l'objet de discussions et ont été résolus avec l'aide d'un troisième auteur. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour combiner les données quantitatives.

Résultats principaux

Nous avons identifié 23 essais contrôlés randomisés portant sur 3 212 patients, avec 1 629 résultats sur la mortalité. Six vasopresseurs différents, seuls ou en combinaison, ont été étudiés dans 11 comparaisons différentes.

Ces 23 études indiquaient des résultats sur la mortalité ; la durée du séjour était signalée dans neuf études. D'autres résultats sur la morbidité ont été indiqués d'une manière variable et hétérogène. Aucune donnée n'était disponible concernant les critères de qualité de vie ou d'anxiété et de dépression. Nous avons classé 10 études comme étant à faible risque de biais pour la mortalité, à savoir le principal critère ; seules quatre études satisfaisaient à tous les paramètres de qualité des essais.

En résumé, il n'y avait aucune différence en ce qui concerne la mortalité dans les comparaisons entre les différents vasopresseurs ou les différentes combinaisons. Davantage d'arythmies ont été observées chez les patients traités avec de la dopamine comparativement à la noradrénaline. La noradrénaline versus la dopamine, en tant que comparaison à l'échelle la plus grande chez 1 400 patients de six essais, a donné une quasi-équivalence (RR 0,95, intervalle de confiance à 95 % 0,87 à 1,03). Les vasopresseurs utilisés en tant que traitement d'appoint comparativement à un placebo n'étaient pas non plus efficaces. Ces conclusions étaient cohérentes entre les quelques études à grande échelle ainsi que dans les études avec différents niveaux de risque de biais au sein de l'étude.

Conclusions des auteurs

Il existe certaines preuves indiquant l'absence de différence, en ce qui concerne la mortalité, entre la noradrénaline et la dopamine. La dopamine semblait augmenter le risque d'arythmie. Il n'existe pas de preuve suffisante d'une quelconque différence entre les vasopresseurs parmi les six qui ont été étudiés. Il est probable que le choix des vasopresseurs chez les patients présentant un choc n'influence pas le résultat, plutôt qu'un quelconque effet vasoactif en soi. Il n'existe pas de preuve suffisante que l'un quelconque des vasopresseurs étudiés soit nettement supérieur aux autres.

摘要

低血壓性休克的血管增壓劑(vasopressors)療法

背景

休克的復甦初步目標通常包括使用靜脈注射液,接著開始使用血管增壓劑(vasopressors)。儘管血管增壓劑對血流動力學具有明顯的立即效果,但其對病患之有關的最後治療結果仍有爭議。本文獻回顧最初發表於2004年,並於2011年更新。

目的

我們的主要目的為評估特定的血管增壓劑是否可降低整體死亡率、併發症與健康相關生活品質。

搜尋策略

我們針對Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)(The Cochrane Library 2010年,第2期)、MEDLINE、EMBASE、PASCAL BioMed、CINAHL、BIOSIS與PsycINFO進行搜尋(從開始至2010年3月)。原始搜尋於2003年11月進行。我們亦請教此領域的專家,並從綜合登記系統中搜尋目前仍在進行的試驗。

選擇標準

針對用於治療低血壓性休克的各種血管增壓劑療法進行比較的隨機分組對照試驗。

資料收集與分析

有兩位作者分別獨立地進行資料萃取。當兩位作者的意見不一時,即與第三位作者討論與解決。我們使用隨機效應模式分析合併的定量資料。

主要結果

我們總共搜尋到23項隨機分組對照試驗(共3212名受試者),有1629例死亡評估指標事件。總共有6種不同的血管增壓劑(單獨使用或併用)在11項不同的比較分析中進行研究。

所有的23項試驗皆有報告死亡結果;9項試驗報告住院時間長短。其他併發症結果則以不相同的各種方式報告。欠缺生活品質或焦慮及憂鬱症評估指標的相關資料。我們將10項試驗歸類為在主要評估指標(死亡作為輔率)上的偏差風險低;僅4項試驗符合所有的試驗品質標準。總結而言,在不同血管增壓劑或合併療法之間的任何比較分析中,皆未發現死亡率有所差異。接受多巴胺(dopamine)治療者的心律不整發生率高於正腎上腺素(norepinephrine)。針對6項試驗的1400名受試者進行的最大規模比較結果顯示,正腎上腺素與多巴胺的效果幾乎相等(RR 0.95,95%信賴區間:0.87至1.03)。

以血管增壓劑作為輔助性治療,相較於安慰劑並無效果。在幾項大型試驗以及具有不同程度之試驗內偏差風險的試驗中,皆一致發現此結果。

作者結論

有證據顯示,就病患死亡率而言,正腎上腺素與多巴胺之間並無差異。多巴胺可增加心律不整的風險。無足夠證據可證明我們所檢視的6種血管增壓劑之間具有任何差異。也許休克病患的血管增壓劑選擇不會影響結果,而非藥物本身的任何血管作用。並無足夠的證據可顯示,所研究的血管增壓劑中有任一種明顯較其他種優越。

Resumo

Uso de vasopressores em choque hipotensivo

Introdução

O objetivo inicial da ressuscitação guiada por metas no choque geralmente inclui a administração de fluidos, seguido pelo início de vasopressores. Apesar dos efeitos hemodinâmicos imediatos óbvios dos vasopressores, seus efeitos em desfechos relevantes para o paciente permanecem controversos. Essa revisão foi publicada originalmente em 2004 e atualizada em 2011.

Objetivos

Nosso objetivo primário foi avaliar se o uso de algum vasopressor em particular reduz mortalidade, morbidade e qualidade de vida relacionada a saúde.

Métodos de busca

Nós realizamos buscas na Central Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL)Cochrane Library 2010, edição 2), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS, e PsycINFO (do início até março de 2010). A busca original foi realizada em novembro de 2003. Nós também questionamos experts na área e buscamos meta-registros por ensaios clínicos em andamento.

Critério de seleção

Ensaios clínicos controlados e randomizados comparando vários regimes de vasopressores para choque hipotensivo.

Coleta dos dados e análises

Dois autores extraíram os dados de modo independente. Discordâncias entre autores foram discutidas e resolvidas com um terceiro autor. Nós utilizamos um modelo de efeito randômico para combinar os dados quantitativos.

Principais resultados

Nós identificamos 23 ensaios clínicos randomizados envolvendo 3212 pacientes, com 1629 desfechos relacionados a mortalidade. Seis diferentes vasopressores, em uso único ou em combinação, foram estudados em 11 diferentes comparações.

Todos os 23 estudos relataram desfechos relacionados a mortalidade; aumento do tempo de internação foi relatado em nove estudos. Outros desfechos relacionados a morbidade foram relatados de modo variável e heterogêneo. Nenhum dado relacionado a qualidade de vida ou ansiedade e depressão foi relatado. Nós classificamos 10 estudos como sendo de baixo risco de viés para o desfecho primário de mortalidade; apenas quatro estudos preencheram todos os critérios de qualidade.

Em resumo, não houve diferença de mortalidade em qualquer das comparações entre os diferentes vasopressores ou suas combinações. Foi observada maior ocorrência de arritmias em pacientes tratados com dopamina comparado a noradrenalina. Noradrenalina versus dopamina, como a maior comparação em 1400 pacientes de seis ensaios clínicos, revelou quase equivalência (RR 0,95, 95% intervalo de confiança 0,87 a 1,03). Vasopressores utilizados como terapia adjuvante em comparação a placebo também não se mostraram efetivos. Estes achados foram consistentes tanto entre os poucos estudos maior porte como também em estudos com diferentes níveis de risco de viés.

Conclusão dos autores

Existe certo grau de evidência de que não existe diferença quanto a mortalidade entre o uso da noradrenalina e de dopamina. Contudo, a dopamina parece aumentar o risco de arritmia. Não existe evidência suficiente de que exista qualquer diferença entre os seis vasopressores avaliados. Deste modo, é provável que a escolha em si dos vasopressores em pacientes em choque não influencie o desfecho, mas sim seus respectivos efeito vasoativos. Não existe evidência suficiente de que qualquer um dos vasopressores investigados seja claramente superior a outro.

Notas de tradução

Traduzido por: Dailson Mamede Bezerra, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Vasopressors for shock

Circulatory shock is broadly defined as circulatory failure resulting in the body's inability to maintain organ perfusion and to meet oxygen demands. It usually presents with low blood pressure. Up to every third patient with circulatory shock may be admitted to the intensive care unit because of circulatory failure, and mortality in the intensive care unit ranges from 16% to 60%. For treatment, fluid replacement is followed by vasopressor agents, if necessary. A vasopressor agent is an agent that causes a rise in blood pressure. Vasopressor therapy is an important part of haemodynamic support in patients with shock (where haemodynamics is defined as the flow of blood in the circulatory system). A number of different vasopressors are available.

This systematic review included 23 randomized controlled trials. Overall 3212 patients, with 1629 deaths, were analysed. Six different vasopressors alone or in combination with dobutamine or dopexamine were studied in 11 different comparisons. The strength of evidence differed greatly between several comparisons and the most data are available for norepinephrine. Dopamine seems to increase the risk for heart arrhythmias. In summary, there is not sufficient evidence to prove that any of the vasopressors, in the assessed doses, were superior to others. The choice of a specific vasopressor may therefore be individualized and left to the discretion of the treating physicians.

Résumé simplifié

Les vasopresseurs pour un choc

Le choc circulatoire est défini, au sens large, comme une insuffisance circulatoire résultant de l'incapacité de l'organisme à maintenir la perfusion des organes et à répondre aux demandes en oxygène. Il se manifeste habituellement par une pression artérielle basse. Jusqu'à un patient sur trois présentant un choc circulatoire peut être admis à l'unité de soins intensifs en raison d'une insuffisance circulatoire, et la mortalité dans l'unité de soins intensifs varie de 16 % à 60 %. Comme traitement, la suppléance hydrique est suivie de l'administration d'agents vasopresseurs, si besoin. Un vasopresseur est un agent qui provoque une augmentation de la pression artérielle. La thérapie par vasopresseur constitue une partie importante du soutien hémodynamique chez les patients présentant un choc (où l'hémodynamique est définie comme le débit sanguin dans le système circulatoire). Un certain nombre de vasopresseurs différents sont disponibles.

Cette revue systématique a inclus 23 essais contrôlés randomisés. Globalement, 3 212 patients, avec 1 629 décès, ont été analysés. Six vasopresseurs différents, seuls ou en combinaison avec de la dobutamine ou de la dopexamine ont été étudiés dans 11 comparaisons différentes. La pertinence des preuves différait grandement entre plusieurs comparaisons et la plupart des données sont disponibles pour la noradrénaline. La dopamine semble augmenter le risque d'arythmie cardiaque. En résumé, il n'y a pas suffisamment de preuves pour prouver que l'un quelconque des vasopresseurs, aux doses évaluées, était supérieur aux autres. Le choix d'un vasopresseur spécifique peut donc être individualisé et laissé à la discrétion des médecins traitants.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 24th January, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

淺顯易懂的口語結論

休克的血管增壓劑(vasopressors)療法

循環性休克的廣義定義為:循環系統衰竭導致身體無法維持器官的血液灌注量與滿足氧氣的需求。其症狀通常為低血壓。高達三分之一的循環性休克病患因循環衰竭而須住進加護病房,在加護病房的死亡率在16%至60%之間。治療方法為補充液體,必要時再使用血管增壓劑。血管增壓劑為可使血壓升高的藥物。血管增壓劑療法為休克病患的血液動力學支持療法的重要一環(血液動力學為血液在循環系統的流動)。目前有許多不同的血管增壓劑可用。

本系統性文獻回顧總共納入23項隨機分組對照試驗。總共分析3212名受試者與1629個死亡病例。在11項不同的比較研究中評估6種不同的血管增壓劑單獨使用或與dobutamine或dopexamine併用的效果。各項比較研究的證據強度差異極大,而且現有的大部分資料皆有正腎上腺素的資料。多巴胺似乎會增高心律不整的風險。總結而言,在所評估的劑量下,無足夠證據可證明有任一血管增壓劑的效果優於他種血管增壓劑。因此,血管增壓劑的選擇可能須因人而異,應由主治醫師斟酌決定。

譯註

翻譯: East Asian Cochrane Alliance
翻譯補助: 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心

Resumo para leigos

Vasopressores em choque

O choque de origem circulatória é definido pela presença de insuficiência circulatória que impede o corpo de manter uma adequada perfusão orgânica e suprir suas demandas por oxigênio. Geralmente, o quadro se caracteriza pela presença de baixos níveis pressóricos. Até um terço de todo paciente em choque circulatório pode ser admitido em uma unidade de cuidados intensivos devido a insuficiência circulatória, sendo que a mortalidade neste ambiente pode variar de 16% a 60%. Durante o tratamento, se preciso, a reposição hídrica deve ser seguida por agentes vasopressores. Vasopressor é um agente que causa aumento da pressão sanguínea. O tratamento com vasopressor é uma importante etapa do suporte hemodinâmico dos pacientes em choque (onde hemodinâmica é definida como sendo o fluxo de sangue pelo sistema circulatório). Diferentes tipos de vasopressores estão disponíveis.

Esta revisão sistemática incluiu 23 ensaios clínicos randomizados. Um total de 3212 pacientes, com 1629 mortes, foram analisados. Seis vasopressores diferentes em uso único ou em combinação com dobutamina ou dopexamina foram estudados em 11 diferentes comparações. A força da evidência diferiu grandemente entre algumas comparações e a maioria dos dados são referentes a noradrenalina. Dopamina parece aumentar o risco de arritmias cardíacas. Em resumo, não existe evidência suficiente para provar a superioridade do uso de qualquer um dos vasopressores, nas doses avaliadas. Deste modo, a escolha de um vasopressor específico deve ser individualizada e de acordo com os critérios de cada médico assistente.

Notas de tradução

Traduzido por: Dailson Mamede Bezerra, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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