Intervention Review

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Type of incision for below knee amputation

  1. Paul V Tisi1,*,
  2. Mary M Than2

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 8 APR 2014

Assessed as up-to-date: 28 MAR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD003749.pub3


How to Cite

Tisi PV, Than MM. Type of incision for below knee amputation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD003749. DOI: 10.1002/14651858.CD003749.pub3.

Author Information

  1. 1

    Bedford Hospital, Department of Vascular Surgery, Bedford, Bedfordshire, UK

  2. 2

    Bedford Hospital NHS Trust, General Surgery, Bedford, UK

*Paul V Tisi, Department of Vascular Surgery, Bedford Hospital, Kempston Road, Bedford, Bedfordshire, MK42 9DJ, UK. pvtisi@rcsed.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 8 APR 2014

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Abstract

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Background

Below knee amputation (BKA) may be necessary in patients with advanced critical limb ischaemia or diabetic foot sepsis in whom no other treatment option is available. There is no consensus as to which surgical technique achieves the maximum rehabilitation potential. This is the third update of the review first published in 2004.

Objectives

To assess the effects of different types of incision on the outcome of BKA in people with lower limb ischaemia or diabetic foot sepsis, or both. The main focus of the review was to assess the relative merits of skew flap amputation versus the long posterior flap technique.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator (TSC) searched the Specialised Register (last searched 28 March 2013) and CENTRAL (2013, Issue 2).

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing two or more types of skin incision for BKA were identified. People with lower limb ischaemia (acute or chronic) or diabetic foot sepsis, or both, were considered for inclusion. People undergoing below knee amputation for other conditions were excluded.

Data collection and analysis

One review author identified potential trials. Two review authors independently assessed trial quality and extracted the data. Additional information, if required, was sought from study authors.

Main results

Three studies with a combined total of 309 participants were included in the review. One study compared two-stage versus one-stage BKA; one study compared skew flaps BKA versus long posterior flap BKA; and one study compared sagittal flaps BKA versus long posterior flap BKA. Overall the quality of the evidence from these studies was moderate. BKA using skew flaps or sagittal flaps conferred no advantage over the well established long posterior flap technique (primary stump healing was 60% for both skew flaps and long posterior flap (risk ratio (RR) 1.00, 95% confidence interval (CI) 0.71 to 1.42) and primary stump healing was 58% for sagittal flaps and 55% for long posterior flap (Peto odds ratio (OR) 1.04, 95% CI 0.45 to 2.43). For participants with wet gangrene, a two-stage procedure with a guillotine amputation at the ankle followed by a definitive long posterior flap amputation led to better primary stump healing than a one-stage procedure (Peto OR 0.08, 95% CI 0.01 to 0.89). Post-operative infection rate or wound necrosis, reamputation, and mobility with a prosthetic limb were similar in the different comparisons.

Authors' conclusions

There is no evidence to show a benefit of one type of incision over another. However, in the presence of wet gangrene a two-stage procedure leads to better primary stump healing compared to a one-stage procedure. The choice of amputation technique can, therefore, be a matter of surgeon preference taking into account factors such as previous experience of a particular technique, the extent of non-viable tissue, and the location of pre-existing surgical scars.

 

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Type of incision used for below knee amputation to create a skin flap that maximises healing

Below knee amputation may be necessary for people with critical limb ischaemia caused by advanced vascular disease or diabetic foot infection (sepsis) where no other treatment option is possible. Keeping the knee joint gives a better chance of walking using an artificial leg or prosthesis and social independence after the amputation. The surgical technique is important. Bone and deep tissues are generally treated in a similar way but the type of skin incision varies between techniques. A skin flap is designed to go over the stump, where the main consideration is to maximise blood supply and healing. A long posterior skin flap and unequal (skewed) anterior and posterior muscle and skin (myocutaneous) flaps are most often used, although other techniques have been described.

Three randomised controlled studies were identified. Overall the quality of the evidence from these studies was moderate. They were reported on between 1977 and 1991 and involved a total of 309 participants. Each reported on different comparisons. Below knee amputation using skew flaps or sagittal flaps provided no advantage over the long posterior flap technique on primary stump healing, which approached 60% for all groups. In the third study, involving 30 participants with wet gangrene, a two-stage procedure with a guillotine amputation at the ankle followed by long posterior flap amputation led to better primary stump healing than a one-stage procedure with delayed skin closure. Post-operative infection rate or wound necrosis, reamputation and mobility with a prosthetic limb were similar in the different comparisons.

Nearly all the surgeons in the study that looked at skew flap amputation versus the long posterior flap technique were new to the skew flap operation and so were on a learning curve. Factors which might have influenced the findings include previous experience of a technique, the extent of non-viable tissue, and location of pre-existing surgical scars.

 

Résumé

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Type d'incision pour l'amputation en-dessous du genou

Contexte

L'amputation en-dessous du genou (below knee ou BK) peut être nécessaire chez les patients souffrant d'ischémie aiguë des membres au stade avancé ou de sepsis du pied diabétique chez lesquels aucune autre option de traitement n'est disponible. Il n'existe pas de consensus quant à la technique chirurgicale optimisant le potentiel de rééducation. Ceci est la troisième mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2004.

Objectifs

Évaluer les effets de différents types d'incisions sur le résultat clinique de l'amputation BK chez les personnes souffrant d'ischémie des membres inférieurs ou de sepsis du pied diabétique, ou les deux. L'objet principal de la revue était d'évaluer les mérites relatifs de l'amputation à lambeau oblique versus la technique du long lambeau postérieur.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche le 28 mars 2013) et CENTRAL (2013, numéro 2).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant deux ou plusieurs types d'incision de la peau pour l'amputation BK ont été identifiés. Les personnes atteintes d'ischémie des membres inférieurs (aiguë ou chronique) ou de sepsis du pied diabétique, ou les deux, ont été prises en compte pour l'inclusion. Les personnes subissant une amputation en-dessous du genou pour d'autres affections ont été exclues.

Recueil et analyse des données

Un auteur de la revue a identifié des essais potentiels. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données. Des informations supplémentaires ont été sollicitées au besoin auprès des auteurs des études.

Résultats Principaux

Trois études portant sur un total combiné de 309 participants ont été incluses dans la revue. Une étude comparait l'amputation BK en deux phases versus en une seule phase ; une autre étude comparait l'amputation BK à lambeaux obliques versus à long lambeau postérieur ; et la troisième comparait l'amputation BK à lambeaux sagittaux versus à long lambeau postérieur. Dans l'ensemble, la qualité des preuves issues de ces études était modérée. L'amputation BK à lambeaux obliques ou sagittaux ne conférait aucun avantage par rapport à la technique bien établie du long lambeau postérieur (la cicatrisation primaire du moignon était de 60 % pour les lambeaux obliques et le long lambeau postérieur (risque relatif (RR) 1,00, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,71 à 1,42) ; et la cicatrisation primaire du moignon était de 58 % pour les lambeaux sagittaux et de 55 % pour le long lambeau postérieur (rapport des cotes de Peto (RC) 1,04, IC à 95 % 0,45 à 2,43). Pour les participants atteints de gangrène humide, une procédure en deux phases avec une amputation guillotine à la cheville suivie d'une amputation définitive à long lambeau postérieur a conduit à une meilleure cicatrisation primaire du moignon que la procédure en une phase (RC de Peto 0,08, IC à 95 % 0,01 à 0,89). Les taux d'infection postopératoire ou de nécrose de la plaie, la ré-amputation et la mobilité avec un membre prothétique étaient similaires dans les différentes comparaisons.

Conclusions des auteurs

Il n'existe aucune preuve permettant de démontrer un bénéfice d'un type d'incision par rapport à un autre. Cependant, en présence d'une gangrène humide, une procédure en deux phases entraîne une meilleure cicatrisation primaire du moignon par rapport à une procédure en une phase. Le choix de la technique d'amputation peut, par conséquent, être une question de préférence de chirurgien en tenant compte de facteurs tels que l'expérience d'une technique particulière, l'étendue du tissu non viable et l'emplacement des cicatrices chirurgicales préexistantes.

 

Résumé simplifié

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Type d'incision pour l'amputation en-dessous du genou

Le type d'incision utilisé pour l'amputation en-dessous du genou pour créer un lambeau de peau optimisant la cicatrisation

L'amputation en-dessous du genou peut être nécessaire pour les personnes souffrant de l'ischémie aiguë des membres inférieurs causée par une maladie vasculaire au stade avancé ou de l'infection du pied diabétique (sepsis), lorsque aucune autre option de traitement n'est possible. Conserver l'articulation du genou augmente les chances de marcher à l'aide d'une jambe artificielle ou d'une prothèse et l'indépendance sociale après l'amputation. La technique chirurgicale est importante. Les tissus osseux et profonds sont généralement traités de manière similaire, mais le type d'incision de la peau varie entre les techniques. Un lambeau de peau est destiné à couvrir le moignon, avec la préoccupation principale d'optimiser l'approvisionnement en sang et la cicatrisation. Un long lambeau de peau postérieur ainsi que des lambeaux antérieurs et postérieurs asymétriques (obliques) de muscles et de peau (musculo-cutané) sont les plus souvent utilisés, bien que d'autres techniques aient été décrites.

Trois études contrôlées randomisées ont été identifiées. La qualité globale des preuves issues de ces études était modérée. Les résultats ont été rapportés entre 1977 et 1991 et ces études portaient sur un total de 309 participants. Chacune rapportait des comparaisons différentes. L'amputation en-dessous du genou aux lambeaux obliques ou sagittaux ne fournissait aucun avantage par rapport à la technique du long lambeau postérieur sur la cicatrisation primaire du moignon, qui était proche de 60 % pour tous les groupes. Dans la troisième étude, portant sur 30 participants atteints de gangrène humide, une procédure en deux phases avec une amputation guillotine à la cheville suivie d'une amputation à long lambeau postérieur a conduit à une meilleure cicatrisation primaire du moignon qu'une procédure en une phase avec fermeture retardée de la peau. Les taux d'infection postopératoire ou de nécrose de la plaie, la ré-amputation et la mobilité avec un membre prothétique étaient similaires dans les différentes comparaisons.

Pour presque tous les chirurgiens dans l'étude examinant l'amputation à lambeau oblique par rapport à la technique du long lambeau postérieur, l'opération à lambeau oblique était nouvelle et donc ils étaient sur une courbe d'apprentissage. Les facteurs qui pourraient avoir influencé les résultats incluent l'expérience précédente d'une technique, l'étendue du tissu non viable, et l'emplacement des cicatrices chirurgicales préexistantes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 16th July, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé