Continuous support for women during childbirth

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Historically, women have generally been attended and supported by other women during labour. However, in hospitals worldwide, continuous support during labour has often become the exception rather than the routine.

Objectives

The primary objective was to assess the effects, on women and their babies, of continuous, one-to-one intrapartum support compared with usual care, in any setting. Secondary objectives were to determine whether the effects of continuous support are influenced by:

1. Routine practices and policies in the birth environment that may affect a woman's autonomy, freedom of movement and ability to cope with labour, including: policies about the presence of support people of the woman's own choosing; epidural analgesia; and continuous electronic fetal monitoring.

2. The provider's relationship to the woman and to the facility: staff member of the facility (and thus has additional loyalties or responsibilities); not a staff member and not part of the woman's social network (present solely for the purpose of providing continuous support, e.g. a doula); or a person chosen by the woman from family members and friends;

3. Timing of onset (early or later in labour);

4. Model of support (support provided only around the time of childbirth or extended to include support during the antenatal and postpartum periods);

5. Country income level (high-income compared to low- and middle-income).

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 October 2016), ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 June 2017) and reference lists of retrieved studies.

Selection criteria

All published and unpublished randomised controlled trials, cluster-randomised trials comparing continuous support during labour with usual care. Quasi-randomised and cross-over designs were not eligible for inclusion.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion and risk of bias, extracted data and checked them for accuracy. We sought additional information from the trial authors. The quality of the evidence was assessed using the GRADE approach.

Main results

We included a total of 27 trials, and 26 trials involving 15,858 women provided usable outcome data for analysis. These trials were conducted in 17 different countries: 13 trials were conducted in high-income settings; 13 trials in middle-income settings; and no studies in low-income settings. Women allocated to continuous support were more likely to have a spontaneous vaginal birth (average RR 1.08, 95% confidence interval (CI) 1.04 to 1.12; 21 trials, 14,369 women; low-quality evidence) and less likely to report negative ratings of or feelings about their childbirth experience (average RR 0.69, 95% CI 0.59 to 0.79; 11 trials, 11,133 women; low-quality evidence) and to use any intrapartum analgesia (average RR 0.90, 95% CI 0.84 to 0.96; 15 trials, 12,433 women). In addition, their labours were shorter (MD -0.69 hours, 95% CI -1.04 to -0.34; 13 trials, 5429 women; low-quality evidence), they were less likely to have a caesarean birth (average RR 0.75, 95% CI 0.64 to 0.88; 24 trials, 15,347 women; low-quality evidence) or instrumental vaginal birth (RR 0.90, 95% CI 0.85 to 0.96; 19 trials, 14,118 women), regional analgesia (average RR 0.93, 95% CI 0.88 to 0.99; 9 trials, 11,444 women), or a baby with a low five-minute Apgar score (RR 0.62, 95% CI 0.46 to 0.85; 14 trials, 12,615 women). Data from two trials for postpartum depression were not combined due to differences in women, hospitals and care providers included; both trials found fewer women developed depressive symptomatology if they had been supported in birth, although this may have been a chance result in one of the studies (low-quality evidence). There was no apparent impact on other intrapartum interventions, maternal or neonatal complications, such as admission to special care nursery (average RR 0.97, 95% CI 0.76 to 1.25; 7 trials, 8897 women; low-quality evidence), and exclusive or any breastfeeding at any time point (average RR 1.05, 95% CI 0.96 to 1.16; 4 trials, 5584 women; low-quality evidence).

Subgroup analyses suggested that continuous support was most effective at reducing caesarean birth, when the provider was present in a doula role, and in settings in which epidural analgesia was not routinely available. Continuous labour support in settings where women were not permitted to have companions of their choosing with them in labour, was associated with greater likelihood of spontaneous vaginal birth and lower likelihood of a caesarean birth. Subgroup analysis of trials conducted in high-income compared with trials in middle-income countries suggests that continuous labour support offers similar benefits to women and babies for most outcomes, with the exception of caesarean birth, where studies from middle-income countries showed a larger reduction in caesarean birth. No conclusions could be drawn about low-income settings, electronic fetal monitoring, the timing of onset of continuous support or model of support.

Risk of bias varied in included studies: no study clearly blinded women and personnel; only one study sufficiently blinded outcome assessors. All other domains were of varying degrees of risk of bias. The quality of evidence was downgraded for lack of blinding in studies and other limitations in study designs, inconsistency, or imprecision of effect estimates.

Authors' conclusions

Continuous support during labour may improve outcomes for women and infants, including increased spontaneous vaginal birth, shorter duration of labour, and decreased caesarean birth, instrumental vaginal birth, use of any analgesia, use of regional analgesia, low five-minute Apgar score and negative feelings about childbirth experiences. We found no evidence of harms of continuous labour support. Subgroup analyses should be interpreted with caution, and considered as exploratory and hypothesis-generating, but evidence suggests continuous support with certain provider characteristics, in settings where epidural analgesia was not routinely available, in settings where women were not permitted to have companions of their choosing in labour, and in middle-income country settings, may have a favourable impact on outcomes such as caesarean birth. Future research on continuous support during labour could focus on longer-term outcomes (breastfeeding, mother-infant interactions, postpartum depression, self-esteem, difficulty mothering) and include more woman-centred outcomes in low-income settings.

アブストラクト

出産中の女性への継続的支援

背景

歴史的に、女性が出産する時には、他の女性たちが付き添い支えてきた。しかし、世界的に見て、病院で出産をする場合には、継続的に支援を受けられることは例外的なこととなり、当たり前のことではなくなった。

目的

主要目的:分娩期に1対1の継続的支援を受けることが、産婦と赤ちゃんにどのような効果をもたらすかを、通常のケアを受けた場合と比較して評価すること。出産場所の種類は問わない。副次目的: 継続的支援の効果が、下記の要素によって影響を受けるかどうかを検証すること。

(1)出産の現場で常用されている実践や方針による影響。例えば、女性が自分で選んだ支援者に付き添われることが許可されているかどうか、硬膜外麻酔(無痛分娩)の有無、持続的な胎児心拍モニタリングについての指針の有無など、産婦の自律性、体動の自由さ、陣痛への対処能力に影響しうるような実践や方針を指す。

(2)継続的支援提供者と産婦の関係性、継続的支援提供者とその施設の関係性による影響。①支援者がその施設に所属するスタッフである場合(つまり、そのために組織への忠誠心や責任も生じうる場合)、②支援者が施設のスタッフではなく、産婦の知り合いでもない場合(つまり、ドゥーラなど、継続的支援の提供のためだけに存在する場合)、③継続的支援提供者が、産婦の家族や友人の中から産婦本人によって選ばれた場合。

(3) 継続的支援の開始時期による影響(陣痛の早期に開始する場合、あるいは陣痛が本格的になった後に開始する場合)。

(4)サポートモデルの違いによる影響(赤ちゃんが産まれる前後のみ継続的支援をおこなった場合、あるいは妊娠中や産褥期にも継続的支援をおこなった場合)。

(5)国の経済レベルによる影響(高所得国、あるいは低所得・中所得レベル)

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Groupの試験登録データベース (2016年10月31日に検索実施)、ClinicalTrial.gov、WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)(2017年6月1日に検索実施)、 得られた研究論文の参考文献リストにある研究論文を調べた。

選択基準

分娩期の継続的支援をおこなった群を、通常ケア群と比較した研究のうち、既報及び未発表の、ランダム化対照試験およびクラスターランダム化試験のすべてを対象とした。準ランダム化試験、クロスオーバーデザインの研究は除外した。

データ収集と分析

本論文の著者のうち2名が、独立して、各研究論文について包含基準を照合し、バイアスのリスクを査定し、データを抽出し、データ抽出が正確かどうかを確認した。臨床試験を実施した研究者本人に照会し、追加情報を得た。エビデンスの質について、GRADEアプローチを用いて評価した。

主な結果

計27件の研究が包含基準を満たしたが、分析可能な結果データが得られたのはそのうち26件(研究参加者15,858名の女性を対象)であった。研究のフィールドは17か国に及んだ。高所得国の研究が13件、中所得国は13件、低所得国でおこなわれた研究は0件だった。継続的支援群に割り付けられた女性は、自然経膣分娩になりやすく (RR 1.08, 95%信頼区間[CI]1.04~1.12, 21件、14,369名、低品質エビデンス)、出産経験を否定的に評価することが少なく (RR 0.69, 95%CI 0.59~ 0.79, 11件, 11,133名, 低品質エビデンス) 、無分娩中の鎮痛剤使用が少なかった (RR 0.90, 95%CI 0.84~0.96, 15件, 12,433名)。さらに、分娩所要時間が短く (MD -0.69時間, 95% CI -1.04~-0.34, 13件, 5429名, 低品質エビデンス)、帝王切開 (RR 0.75, 95% CI 0.64~0.88, 24件,15,347名, 低品質エビデンス) や吸引・鉗子分娩 (固定効果, RR 0.90, 95% CI 0.85~0.96, 19件,14,118名)、部分麻酔の使用 (RR 0.93, 95% CI 0.88~0.99, 9件,11,444名)が少なく、新生児の5分アプガースコアが低値になることが少なかった(RR 0.62, 95% CI 0.46~0.85, 14件,12,615名)。産後うつ病に関しては2件の研究からデータを得たが、産婦、病院およびケア提供者の差異が大きかったため統合できなかった。両研究とも、分娩時支援を受けた場合には産後にうつ症状を呈する女性が少なかった。しかしこれはどちらか片方の試験において偶然の結果である可能性がある (低品質エビデンス)。上記以外のアウトカム、すなわち、分娩期介入、母体もしくは新生児の合併症(例えば新生児集中治療室への入院 (RR 0.97, 95% CI 0.76~1.25, 7件, 8897名, 低品質エビデンス)など)、母乳育児率(完全母乳の有無や調査時期は問わない) (RR 1.02, 95% CI 0.96~1.09, 低品質エビデンス) については、継続的支援の効果は特に見られなかった。

サブグループ解析よりわかったこととして、継続的支援の効果は、支援提供者がドゥーラ役割を果たす場合と、硬膜外麻酔が常に使用可能ではない出産場所の場合に、帝王切開を減らす効果が最も大きくなることが示された。陣痛中に付き添う人を産婦本人が選ぶことを許されないような出産場所では、継続的支援と、自然経腟分娩増加および帝王切開率低下の間に相関がみられた。高所得国と中所得国を比較したサブグループ解析では、大半の研究結果において、国の所得にかかわらず、継続的支援が母児にもたらす効果が同様に見られた。ただし帝王切開率については、中所得国においてより大きな効果が見られた。低所得国との比較、胎児心拍モニタリング、継続的支援開始のタイミング、異なる支援モデルによる効果の大きさの比較については、結論を出すことができなかった。

研究によりバイアスのリスクは様々であった。産婦とケア提供者を明らかに盲検化した研究は皆無であり、アウトカム査定者の盲検化を十分に行っていた研究が1件のみだった。他の全ての領域も、様々なレベルのバイアスのリスクが存在した。エビデンスの品質は、盲検化がされていないこと、研究デザインの限界、非一貫性、効果推定の不精確さといった他の弱点によりグレードダウンされた。

著者の結論

分娩期の継続的支援は、自然経腟分娩の増加、分娩所要時間の短縮、および帝王切開の減少、吸引・鉗子分娩の減少、様々な鎮痛剤使用の減少、部分麻酔の使用の減少、児の5分アプガースコア低値の減少、および出産経験に対する否定的な気持ちが起こりにくいなど、母児のアウトカムを改善する可能性がある。分娩中の継続的支援の有害性(副作用)についてのエビデンスは見られなかった。サブグループ解析の結果は慎重に解釈する必要があり、探索的・仮説生成的なものとみなすべきである。しかし、継続的支援提供者が一定の特徴をもっている場合、硬膜外麻酔を常には使えない場所、陣痛中の付き添い者を産婦自身が自由に選べない場所、あるいは中所得国において、継続的支援が帝王切開率などのアウトカムに良い影響を与える可能性が示された。出産時の継続的支援に関する今後の研究では、長期的なアウトカム(母乳育児、母子相互作用、産後うつ、自尊心、育児困難など)に焦点を当てた調査や、低所得国において女性を中心にしたアウトカムへの効果を含む研究が待ち望まれる。

訳注

《翻訳》福澤(岸)利江子[2017.8.23]《注意》筑波大学ダイバーシティ・アクセシビリティ・キャリアセンター「ライフイベントからの研究復帰支援事業」助成金にてこの日本語訳を実施しています。《CD003766》

Plain language summary

Continuous support for women during childbirth

What is the issue?

In the past, women have been cared for and supported by other women during labour and birth, and have had someone with them throughout, which we call ‘continuous support’. However, in many countries more women are giving birth in hospital rather than at home. This has meant continuous support during labour has become the exception rather than the norm. The aim of this Cochrane Review was to understand the effect of continuous support on a woman during labour and childbirth, and on her baby. We collected and analysed all relevant studies to answer this question (search date: October 2016).

Why is this important?

Research shows that women value and benefit from the presence of a support person during labour and childbirth. This support may include emotional support (continuous presence, reassurance and praise) and information about labour progress. It may also include advice about coping techniques, comfort measures (comforting touch, massage, warm baths/showers, encouraging mobility, promoting adequate fluid intake and output) and speaking up when needed on behalf of the woman. Lack of continuous support during childbirth has led to concerns that the experience of labour and birth may have become dehumanised.

Modern obstetric care frequently means women are required to experience institutional routines. These may have adverse effects on the quality, outcomes and experience of care during labour and childbirth. Supportive care during labour may enhance physiological labour processes, as well as women's feelings of control and confidence in their own strength and ability to give birth. This may reduce the need for obstetric intervention and also improve women's experiences.

What evidence did we find?

We found 26 studies that provided data from 17 countries, involving more than 15,000 women in a wide range of settings and circumstances. The continuous support was provided either by hospital staff (such as nurses or midwives), or women who were not hospital employees and had no personal relationship to the labouring woman (such as doulas or women who were provided with a modest amount of guidance on providing support). In other cases, the support came from companions of the woman's choice from her own network (such as her partner, mother, or friend).

Women who received continuous labour support may be more likely to give birth 'spontaneously', i.e. give birth vaginally with neither ventouse nor forceps nor caesarean. In addition, women may be less likely to use pain medications or to have a caesarean birth, and may be more likely to be satisfied and have shorter labours. Postpartum depression could be lower in women who were supported in labour, but we cannot be sure of this due to the studies being difficult to compare (they were in different settings, with different people giving support). The babies of women who received continuous support may be less likely to have low five-minute Apgar scores (the score used when babies’ health and well-being are assessed at birth and shortly afterwards). We did not find any difference in the numbers of babies admitted to special care, and there was no difference found in whether the babies were breastfed at age eight weeks. No adverse effects of support were identified. Overall, the quality of the evidence was all low due to limitations in study design and differences between studies.

What does this mean?

Continuous support in labour may improve a number of outcomes for both mother and baby, and no adverse outcomes have been identified. Continuous support from a person who is present solely to provide support, is not a member of the woman's own network, is experienced in providing labour support, and has at least a modest amount of training (such as a doula), appears beneficial. In comparison with having no companion during labour, support from a chosen family member or friend appears to increase women's satisfaction with their experience. Future research should explore how continuous support can be best provided in different contexts.

平易な要約

出産中の女性への継続的支援

論点

昔は、出産になると周囲の女性たちが産婦を気にかけ、支え、必ず誰かが産婦にずっと付き添ったものだった。このような支援を「継続的支援」と呼ぶ。しかし、多くの国において、自宅ではなく病院で出産をする女性が増えた。そして出産中に継続的支援を受けられることは当たり前ではなくなり、例外的になった。このコクランレビューの目的は、出産時の継続的支援が産婦とその赤ちゃんにもたらす効果を理解することである。この疑問に答えるため、我々はあらゆる関連研究を集めて分析した(文献検索日:2016年10月)。

重要である理由

これまでの研究によると、出産中の支援者の存在により、産婦に多くの良い効果がもたらされることがわかっている。支援の内容には、情緒的支援(継続的に付き添う、安心させる、褒める)、分娩進行に関する情報提供などが含まれる。他にも、陣痛を乗り切るテクニックについてのアドバイス、安楽にする方法(心地良いタッチ、マッサージ、温水浴やシャワー、体を動かすよう勧める、十分な水分摂取や排泄を促すなど)、および必要時には産婦のために主張する、などがある。出産時に継続的支援が得られないと、出産体験に人間味が失われることが懸念される。

現代の産科医療の場では、女性は施設によって決められたルチーンに従わなければならないことが多い。このことが、出産ケアの質・アウトカム・体験にネガティブな影響を及ぼす可能性がある。出産時の支援的なケアによって、産婦のコントロール感や、自身の強みや出産能力への自信を増すだけでなく、お産が自然に進む可能性がある。それにより産科的な介入の必要性が少なくなり、女性がより良い体験を得られる可能性がある。

どのようなエビデンスが得られたか?

本レビューでは、様々な場所や状況にある17か国15,000名以上の女性を対象とした計26件の研究からデータを得た。継続的支援の提供者は、①病院職員(看護師や助産師など)、②ドゥーラあるいは支援の提供方法についてある程度の指導を受けた女性など、病院に雇用されておらず、かつ産婦と個人的な面識のない女性、③産婦の知り合い夫、パートナー、母親又は友人などの知り合いの中から、出産付き添い者として産婦本人によって選ばれた人、のいずれかであった。

出産中に継続的支援を受けた女性は、「自然な」出産に至ることが多かった。すなわち帝王切開や吸引分娩、鉗子分娩ではない経腟分娩になることが多かった。また、鎮痛剤を使うことが少なく、帝王切開率が低く、より満足し、出産にかかる時間が短かった。出産時に継続的支援を受けた女性は、産後にうつになることも少なかったようだが、これについては各研究の相違点が大きい(研究場所も支援提供者のタイプも異なっていた)ために比較が難しく、確かではない。出産中に継続的支援を受けた産婦から生まれた赤ちゃんは、生まれて5分後のアプガースコア低値が少なかった(アプガースコアとは、赤ちゃんの健康状態を評価するために出産直後と5分後に採点するために用いる)。出産時の継続的支援を受けた女性と受けなかった女性の間で、新生児集中治療室に入院になった赤ちゃんの数、母乳育児の有無にも差は見られなかった。継続的支援の有害作用は認められなかった。全体的に、エビデンスの質は低かったが、これは研究デザインの弱点や、研究が多様であったことが原因であった。

意味するもの

出産時に継続的な支援を受けると、母親と赤ちゃんの多くのアウトカムが改善する可能性がある。副作用は認められていない。継続的支援の提供者がその支援のためだけに存在し、産婦自身のもともとの知り合いではなく、陣痛中の支援方法について経験があり、ドゥーラのように少なくともある程度のトレーニングを受けている場合に、有益であるようだ。陣痛中に付き添いがない場合と比べると、産婦の家族や友人から選ばれた付き添い者に支援を受ける場合には自身の出産体験への満足度が高まるようだ。様々な状況下において継続的支援の効果を最も高める方法を探求するような研究が今後おこなわれるべきである。

訳注

《翻訳》福澤(岸)利江子[2017.8.23]《注意》筑波大学ダイバーシティ・アクセシビリティ・キャリアセンター「ライフイベントからの研究復帰支援事業」助成金にてこの日本語訳を実施しています。《CD003766》

Ringkasan bahasa mudah

Sokongan berterusan bagi wanita semasa bersalin

Apakah isunya?

Pada masa lalu, wanita telah dijaga dan disokong oleh wanita lain semasa proses bersalin dan kelahiran, dan mempunyai seseorang bersama mereka sepanjang masa, yang kami panggil 'sokongan berterusan'. Walau bagaimanapun, di kebanyakan negara lebih ramai wanita melahirkan bayi di hospital dan bukannya di rumah. Ini bermakna sokongan berterusan semasa proses bersalin telah menjadi sesuatu kecualian dan bukan lagi menjadi kebiasaan. Ulasan Cochrane ini bertujuan untuk memahami kesan sokongan berterusan bagi seorang wanita semasa proses bersalin dan kelahiran dan bayinya. Kami mengumpul dan menganalisis semua kajian yang relevan untuk menjawab soalan ini (Tarikh carian: Oktober2016)

Mengapa ini penting?

Penyelidikan menunjukkan bahawa wanita menghargai dan mendapat manfaat dari kehadiran seseorang penyokong semasa proses bersalin dan kelahiran bayi. Sokongan ini termasuk sokongan emosi (kehadiran berterusan, jaminan dan pujian) dan maklumat mengenai kemajuan proses bersalin Ia juga termasuk nasihat tentang teknik kendalian, langkah-langkah keselesaan (sentuhan yang selesa, urutan, mandian hangat, menggalakkan pergerakan, menggalakkan pengambilan dan pengeluaran air yang mencukupi) dan bercakap apabila diperlukan bagi pihak wanita tersebut. Kekurangan sokongan berterusan semasa kelahiran bayi menyebabkan kebimbangan bahawa pengalaman proses bersalin dan kelahiran mungkin telah dinyahmanusiakan.

Penjagaan obstetrik moden sering bererti wanita perlu mengalami rutin institusi. Ini boleh mempunyai kesan yang buruk pada kualiti, hasil dan pengalaman penjagaan semasa proses bersalin dan kelahiran bayi. Penjagaan sokongan semasa proses bersalin boleh meningkatkan fisiologi proses bersalin, serta perasaan kawalan wanita dan keyakinan terhadap kekuatan dan keupayaan mereka untuk melahirkan bayi. Ini mungkin mengurangkan keperluan untuk intervensi obstetrik dan juga menambahbaikkan pengalaman wanita.

Apakah bukti yang kita dapati?

Kami mendapati 26 kajian yang menyediakan data dari 17 negara, yang melibatkan lebih daripada 15,000 wanita dalam persekitaran dan keadaan luas. Sokongan berterusan telah diberikan oleh samada kakitangan hospital (seperti jururawat ataupun bidan), atau wanita yang bukan kakitangan hospital dan tidak mempunyai hubungan peribadi dengan wanita yang akan melahirkan bayi (seperti ‘doula’ atau wanita yang telah diberi petunjuk yang sederhana untuk memberi sokongan) Dalam kes lain, sokongan itu datang dari para sahabat pilihan wanita dari rangkaiannya sendiri (seperti pasangan, ibu, atau rakannya).

Wanita yang menerima sokongan berterusan dalam proses bersalin adalah lebih berkemungkinan untuk melahirkan bayi secara spontan, iaitu, melahirkan bayi melalui vagina bukan secara ‘caesarean’ ataupun vakum ataupun ‘forceps’. Tambahan pula, wanita kurang berkemungkinan menggunakan ubatan tahan sakit atau melahirkan secara caesarean, berasa lebih puas, dan menghadapi jangkamasa yang lebih singkat dalam proses bersalin. Kemurungan postpartum mungkin lebih rendah dikalangan wanita yang disokong dalam proses bersalin, tetapi kita tidak dapat memastikan ini kerana kajian sukar untuk dibandingkan (mereka berada dalam keadaan yang berbeza, dengan orang yang berlainan memberi sokongan). Bayi-bayi wanita yang menerima sokongan berterusan kurang kemungkinan untuk memiliki skor Apgar lima-minit yang rendah (skor yang digunakan untuk menilai kesihatan dan kesejahteraan bayi ketika dilahirkan dan tidak lama selepas itu). Kami tidak mendapati sebarang perbezaan dalam bilangan bayi yang dimasukkan ke penjagaan khas, dan tiada perbezaan yang ditemui dalam sama ada bayi menyusui susu ibu pada usia lapan minggu. Tiada kesan buruk sokongan telah dikenal pasti. Keseluruhannya, kualiti bukti adalah rendah kerana terdapat batasan dalam reka bentuk kajian dan perbezaan antara kajian.

Apakah maksud ini?

Sokongan berterusan semasa proses bersalin boleh memperbaiki sebilangan hasil bagi kedua-dua ibu dan bayi, dan tiada kesan buruk telah dikenal pasti. Sokongan berterusan daripada seseorang yang hadir semata-mata untuk memberi sokongan, bukan merupakan seorang ahli rangkaian sendiri wanita, berpengalaman dalam menyediakan sokongan semasa bersalin, dan mempunyai sekurang-kurangnya sejumlah latihan yang sederhana (seperti doula) nampaknya bermanfaat. Berbanding dengan mempunyai tiada teman semasa proses bersalin, sokongan dari ahli keluarga pilihan atau rakan nampaknya boleh meningkatkan kepuasan wanita dengan pengalaman mereka. Kajian masa depan perlu menyiasat bagaimana sokongan berterusan yang terbaik boleh diberikan dalam konteks yang berbeza.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Nila Pillai (Penang Medical College) Disunting oleh Tan May Loong (Penang Medical College). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi nila@pmc.edu.my