Intervention Review

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Operative caries management in adults and children

  1. David Ricketts1,*,
  2. Thomas Lamont1,
  3. Nicola PT Innes1,
  4. Edwina Kidd2,
  5. Jan E Clarkson3

Editorial Group: Cochrane Oral Health Group

Published Online: 28 MAR 2013

Assessed as up-to-date: 12 DEC 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub3


How to Cite

Ricketts D, Lamont T, Innes NPT, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub3.

Author Information

  1. 1

    Dundee Dental School, University of Dundee, Dundee, Tayside, UK

  2. 2

    King's College London Dental Institute, Department of Conservative Dentistry, London, UK

  3. 3

    University of Dundee, Dental Health Services & Research Unit, Dundee, Scotland, UK

*David Ricketts, Dundee Dental School, University of Dundee, Park Place, Dundee, Tayside, DD1 4HN, UK. d.n.j.ricketts@dundee.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 28 MAR 2013

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Abstract

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  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Background

The management of dental caries has traditionally involved removal of all soft demineralised dentine before a filling is placed. However, the benefits of complete caries removal have been questioned because of concerns about the possible adverse effects of removing all soft dentine from the tooth. Three groups of studies have also challenged the doctrine of complete caries removal by sealing caries into teeth using three different techniques. The first technique removes caries in stages over two visits some months apart, allowing the dental pulp time to lay down reparative dentine (the stepwise excavation technique). The second removes part of the dentinal caries and seals the residual caries into the tooth permanently (partial caries removal) and the third technique removes no dentinal caries prior to sealing or restoring (no dentinal caries removal). This is an update of a Cochrane review first published in 2006.

Objectives

To assess the effects of stepwise, partial or no dentinal caries removal compared with complete caries removal for the management of dentinal caries in previously unrestored primary and permanent teeth.

Search methods

The following electronic databases were searched: the Cochrane Oral Health Group's Trials Register (to 12 December 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 11), MEDLINE via OVID (1946 to 12 December 2012) and EMBASE via OVID (1980 to 12 December 2012). There were no restrictions regarding language or date of publication.

Selection criteria

Parallel group and split-mouth randomised and quasi-randomised controlled trials comparing stepwise, partial or no dentinal caries removal with complete caries removal, in unrestored primary and permanent teeth were included.

Data collection and analysis

Three review authors extracted data independently and in triplicate and assessed risk of bias. Trial authors were contacted where possible for information. We used standard methodological procedures exacted by The Cochrane Collaboration.

Main results

In this updated review, four new trials were included bringing the total to eight trials with 934 participants and 1372 teeth. There were three comparisons: stepwise caries removal compared to complete one stage caries removal (four trials); partial caries removal compared to complete caries removal (three trials) and no dentinal caries removal compared to complete caries removal (two trials). (One three-arm trial compared complete caries removal to both stepwise and partial caries removal.) Four studies investigated primary teeth, three permanent teeth and one included both. All of the trials were assessed at high risk of bias, although the new trials showed evidence of attempts to minimise bias.

Stepwise caries removal resulted in a 56% reduction in incidence of pulp exposure (risk ratio (RR) 0.44, 95% confidence interval (CI) 0.33 to 0.60, P < 0.00001, I2 = 0%) compared to complete caries removal based on moderate quality evidence, with no heterogeneity. In these four studies, the mean incidence of pulp exposure was 34.7% in the complete caries removal group and 15.4% in the stepwise groups. There was also moderate quality evidence of no difference in the outcome of signs and symptoms of pulp disease (RR 0.78, 95% CI 0.39 to 1.58, P = 0.50, I2 = 0%).

Partial caries removal reduced incidence of pulp exposure by 77% compared to complete caries removal (RR 0.23, 95% CI 0.08 to 0.69, P = 0.009, I2 = 0%), also based on moderate quality evidence with no evidence of heterogeneity. In these two studies the mean incidence of pulp exposure was 21.9% in the complete caries removal groups and 5% in the partial caries removal groups. There was insufficient evidence to determine whether or not there was a difference in signs and symptoms of pulp disease (RR 0.27, 95% CI 0.05 to 1.60, P = 0.15, I2 = 0%, low quality evidence), or restoration failure (one study showing no difference and another study showing no failures in either group, very low quality evidence).

No dentinal caries removal was compared to complete caries removal in two very different studies. There was some moderate evidence of no difference between these techniques for the outcome of signs and symptoms of pulp disease and reduced risk of restoration failure favouring no dentinal caries removal, from one study, and no instances of pulp disease or restoration failure in either group from a second quasi-randomised study. Meta-analysis of these two studies was not performed due to substantial clinical differences between the studies.

Authors' conclusions

Stepwise and partial excavation reduced the incidence of pulp exposure in symptomless, vital, carious primary as well as permanent teeth. Therefore these techniques show clinical advantage over complete caries removal in the management of dentinal caries. There was no evidence of a difference in signs or symptoms of pulpal disease between stepwise excavation, and complete caries removal, and insufficient evidence to determine whether or not there was a difference in signs and symptoms of pulp disease between partial caries removal and complete caries removal. When partial caries removal was carried out there was also insufficient evidence to determine whether or not there is a difference in risk of restoration failure. The no dentinal caries removal studies investigating permanent teeth had a similar result with no difference in restoration failure. The other no dentinal caries removal study, which investigated primary teeth, showed a statistically significant difference in restoration failure favouring the intervention.

Due to the short term follow-up in most of the included studies and the high risk of bias, further high quality, long term clinical trials are still required to assess the most effective intervention. However, it should be noted that in studies of this nature, complete elimination of risk of bias may not necessarily be possible. Future research should also investigate patient centred outcomes.

 

Plain language summary

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Techniques for managing decay in teeth

Tooth decay (dental caries) is a common problem around the world. It can cost a lot of money to treat and causes infection, pain and the loss of teeth. Tooth decay can be controlled by what are known as 'non-operative' methods which include cleaning plaque from teeth thoroughly, advising a healthy diet and using fluoride to prevent the decay getting worse. If the decay progresses these 'non-operative' techniques may need to be combined with 'operative' management which involves filling and restoring teeth where the holes caused by decay prevent cleaning. The fillings will improve the appearance of the teeth and allow the patient to clean them.  

Traditionally dentists have removed all of the decay with a dental drill or instruments before a filling is placed. However, removal of all the decay has some disadvantages, including damage to the nerve of the tooth, toothache and possibly weakening of the tooth structure. This method is known as one step complete caries removal. 

Despite the large number of fillings and restorations placed worldwide on a daily basis, dentists remain uncertain as to which is the best 'operative management' strategy for tooth decay. This review has been carried out by researchers from the Cochrane Oral Health Group to assess the most effective ways of treating and managing tooth decay (dental caries) when operative methods are used in first and permanent teeth.

The most recent search of relevant studies for this review was carried out on 12th December 2012. Eight studies with 934 patients (1372 teeth) were included.

Three alternative operative caries management interventions were assessed by comparing them with the traditional treatment of removing all the decay in one go (complete caries removal). These interventions were.

- Stepwise excavation - this technique removes caries in stages over two visits some months apart, allowing the dental pulp time to repair itself and lay down dentine.
- Partial caries removal - the dentist removes part of the dentinal caries and seals what is left into the tooth permanently.
- No dentinal caries removal - no dentinal caries is removed before sealing or restoring.

It was found that when the complete caries removal technique was compared with stepwise excavation, the pulp or nerve of the tooth would have been exposed in 347 of every 1000 teeth treated with complete caries removal, whereas when the stepwise excavation technique was used, this would have occurred in only 154 teeth per 1000. 

When the partial caries removal technique was used, it was found that the pulp or nerve would have been exposed in 50 teeth out of 1000 treated. However, when the complete caries removal technique was used this figure would have been 219 teeth per 1000 treated.

There was less nerve damage when part of, or all of the decay, was left behind, for both baby and adult teeth. There was no difference in the number of teeth with toothache with any of the techniques. One of the no dentinal caries removal techniques needed fewer replacement fillings, although there was no difference found when comparing any of the rest of the techniques to complete caries removal.

In the included studies, the fillings were mostly placed by specialist dentists and the teeth were followed up for a relatively short time (1 year). More studies are needed to help answer further questions. Future studies should be carried out by non-specialist dentists to check whether the results would be similar. These studies should follow the patients for a longer time, and check if there are any differences in toothache, further decay and filling replacements. They should also check which techniques patients prefer and if there is a long term difference in cost.

 

Résumé

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Prise en charge opératoire des caries chez l'adulte et l'enfant

Contexte

La prise en charge des caries dentaires consiste généralement à retirer intégralement la dentine molle déminéralisée avant de placer une obturation. Toutefois, les avantages liés au retrait complet d'une carie ont été remis en cause en raison d'inquiétudes concernant d'éventuels effets indésirables liés au retrait intégral de la dentine molle de la dent. Trois groupes d'études ont également examiné la doctrine consistant à retirer complètement une carie en la colmatant dans la dent à l'aide de trois techniques différentes. La première technique consiste à retirer progressivement la carie en deux visites à plusieurs mois d'intervalle, permettant ainsi à la pulpe dentaire de laisser reposer la dentine de réparation (technique d'excavation par étapes). La seconde technique retire une partie d'une carie dentinale et colmate définitivement la carie résiduelle dans la dent (retrait partiel d'une carie) et la troisième technique ne retire aucune carie dentinale avant de l'avoir colmatée ou restaurée (retrait d'aucune carie dentinale). Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs

Comparer les effets d'un retrait par étapes, partiel ou d'aucune carie dentinale par rapport au retrait complet d'une carie dans la prise en charge d'une carie dentinale sur des dents de lait et définitives n'ayant subi aucune restauration antérieure.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données électroniques suivantes ont fait l'objet de recherches : le registre d'essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (jusqu'au 12 décembre 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, numéro 11), MEDLINE via OVID (de 1946 au 12 décembre 2012) et EMBASE via OVID (de 1980 au 12 décembre 2012). Il n'y avait aucune restriction concernant la langue ou la date de publication.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés et quasi randomisés en groupes parallèles et en bouche fractionnée, comparant un retrait par étapes, partiel ou d'aucune carie dentinale au retrait complet d'une carie sur des dents de lait et définitives non restaurées, ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données en triple et évalué les risques de biais. Les auteurs des essais ont été contactés, lorsque cela était possible, afin d'obtenir des informations complémentaires. Nous avons utilisé des procédures méthodologiques standard extraites par The Cochrane Collaboration.

Résultats Principaux

Dans cette revue mise à jour, quatre nouveaux essais ont été inclus, augmentant ainsi le total des essais à huit, avec 934 participants et 1 372 dents. Trois comparaisons ont été effectuées : le retrait par étapes d'une carie et le retrait complet d'une carie en une seule étape (quatre essais) ; le retrait partiel d'une carie et le retrait complet d'une carie (trois essais) ; le retrait d'aucune carie dentinale et le retrait complet d'une carie (deux essais) (un essai divisé en trois bras comparait le retrait complet d'une carie au retrait par étapes et partiel d'une carie). Quatre études ont examiné des dents de lait, trois des dents définitives et une incluait les deux. Tous les essais ont été évalués comme présentant des risques de biais élevés, bien que les nouveaux essais montrent des preuves de tentatives de minimisation des biais.

Le retrait par étapes d'une carie diminuait de 56 % l'incidence d'une exposition de la pulpe (risque relatif (RR) 0,44, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,33 à 0,60, P < 0,00001, I2 = 0 %) par rapport au retrait complet d'une carie et se basait sur des preuves de qualité moyenne et l'absence d'hétérogénéité. Dans ces quatre essais, l'incidence moyenne d'une exposition de la pulpe était de 34,7 % dans le groupe de retrait complet d'une carie et de 15,4 % dans les groupes de retrait par étapes. Il y avait également des preuves de qualité moyenne montrant une absence de différence concernant les résultats liés aux signes et symptômes d'une maladie de la pulpe (RR 0,78, IC à 95 % 0,39 à 1,58, P = 0,50, I2 = 0 %).

Le retrait partiel d'une carie diminuait l'incidence d'une exposition de la pulpe de 77 % par rapport au retrait complet d'une carie (RR 0,23, IC à 95 % 0,08 à 0,69, P = 0,009, I2 = 0 %) et se basait également sur des preuves de qualité moyenne et une absence de preuves d'hétérogénéité. Dans ces deux études, l'incidence moyenne d'une exposition de la pulpe était de 21,9% dans les groupes de retrait complet d'une carie et de 5% dans les groupes de retrait par étapes d'une carie. Il y avait des preuves insuffisantes pour déterminer s'il existait une différence ou pas au niveau des signes et symptômes d'une maladie de la pulpe (RR 0,27, IC à 95 % 0,05 à 1,60, P = 0,15, I2 = 0 %, preuves de qualité médiocre) ou un échec de la restauration (une étude ne montrant aucune différence et une autre étude ne montrant aucun échec dans les groupes, preuves de qualité très médiocre).

Le retrait d'aucune carie dentinale était comparé au retrait complet d'une carie dans deux études très différentes. Il y avait des preuves de qualité moyenne ne montrant aucune différence entre ces techniques concernant les résultats liés aux signes et symptômes d'une maladie de la pulpe et une diminution des risques d'échec de la restauration favorisant le retrait d'aucune carie dentinale, d'après une première étude, et aucun cas de maladie de la pulpe ou d'échec de la restauration dans les groupes d'après une seconde étude quasi randomisée. Une méta-analyse de ces deux études n'a pas été réalisée en raison de différences cliniques significatives entre les études.

Conclusions des auteurs

Une excavation par étapes et partielle réduisait l'incidence d'une exposition de la pulpe sur des dents de lait et définitives cariées, vitales et asymptomatiques. Par conséquent, ces techniques montrent des avantages cliniques concernant le retrait complet d'une carie dans la prise en charge d'une carie dentinale. Il n'y avait aucune preuve d'une différence concernant les signes ou symptômes d'une maladie de la pulpe entre le retrait par étapes et le retrait complet d'une carie. De même, les preuves étaient insuffisantes pour déterminer s'il existait ou pas une différence concernant les signes et symptômes d'une maladie de la pulpe entre le retrait partiel d'une carie et le retrait complet d'une carie. Dans le cas du retrait partiel d'une carie, il y avait également des preuves insuffisantes pour déterminer s'il existait ou pas une différence concernant les risques d'échec d'une restauration. Les études relatives au retrait d'aucune carie dentinale examinant des dents définitives présentaient un résultat similaire et aucune différence au niveau des échecs de restauration. L'autre étude relative au retrait d'aucune carie dentinale, qui examinait des dents de lait, montrait une différence statistiquement significative au niveau des échecs de restauration favorisant l'intervention.

En raison d'un suivi à court terme réalisé dans la majorité des études incluses et des risques de biais élevés, d'autres essais cliniques à long terme et de qualité supérieure seront nécessaires afin d'évaluer l'intervention la plus efficace. Toutefois, notons que dans les études de ce type, l'élimination complète des risques de biais peut ne pas être systématiquement possible. D'autres recherches devront également examiner les résultats axés sur les patients.

 

Résumé simplifié

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Prise en charge opératoire des caries chez l'adulte et l'enfant

Techniques de prise en charge des caries dentaires

La carie dentaire est un problème répandu à l'échelle mondiale. Son traitement peut se révéler onéreux et provoquer des infections, des douleurs et la perte de dents. Une carie dentaire peut être contrôlée grâce à des méthodes dites « non opératoires » qui consistent en un détartrage minutieux des dents, des conseils pour une alimentation saine et l'utilisation de fluoride pour éviter toute aggravation de la carie. En cas de progression d'une carie, ces techniques « non opératoires » peuvent être associées à une prise en charge « opératoire » qui consiste à combler et à restaurer la dent dans laquelle les trous, dus à la carie, empêchent tout nettoyage. Les obturations vont améliorer l'apparence de la dent et permettre au patient de la nettoyer.  

En général, les dentistes retirent l'intégralité d'une carie à l'aide d'une fraise ou d'instruments dentaires avant de placer une obturation. Toutefois, le retrait complet d'une carie présente certains inconvénients, notamment des lésions au niveau du nerf de la dent, des douleurs dentaires et éventuellement un affaiblissement de la structure dentaire. Cette méthode s'appelle « retrait complet d'une carie en une seule étape ».

Malgré le grand nombre d'obturations et de restaurations réalisées quotidiennement à l'échelle mondiale, les dentistes ignorent quelle est la stratégie la plus efficace de « prise en charge opératoire » d'une carie. La présente revue a été effectuée par des chercheurs du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire afin d'évaluer la méthode la plus efficace de traitement et de prise en charge d'une carie lors de l'utilisation de méthodes opératoires sur des dents de lait et des dents définitives.

Les dernières recherches d'études pertinentes pour cette revue ont été réalisées le 12 décembre 2012. Huit études, composées de 934 patients (1 372 dents), ont été incluses.

Trois interventions de prise en charge opératoire alternative de caries ont été évaluées en les comparant à un traitement standard consistant à retirer l'intégralité d'une carie en une seule fois (retrait complet d'une carie). Ces interventions étaient les suivantes :

- Excavation par étapes - Cette technique permet de retirer progressivement une carie en deux visites à quelques mois d'intervalle, permettant ainsi à la pulpe dentaire de se régénérer et de laisser la dentine se reposer.
- Retrait partiel d'une carie - Le dentiste retire une partie de la carie dentaire et colmate de façon permanente ce qui reste dans la dent.
- Retrait d'aucune carie dentinaire - Aucune carie dentinaire n'est retirée avant son colmatage ou sa restauration.

Nous avons constaté que lorsque la technique de retrait complet d'une carie était comparée à une excavation par étapes, la pulpe ou le nerf de la dent était exposé(e) dans 347 dents sur 1 000 dont les caries ont été entièrement retirées, alors que si la technique d'excavation par étapes avait été utilisée, ce résultat se serait produit sur seulement 154 dents sur 1 000.

Lors de l'utilisation de la technique de retrait partiel d'une carie, nous avons constaté que la pulpe ou le nerf était exposé(e) dans 50 dents sur 1 000 ayant été traitées. Toutefois, si la technique de retrait complet d'une carie était utilisée, ce chiffre aurait été de 219 dents sur 1 000 traitées.

Il y avait moins de lésions nerveuses lorsque une partie, ou l'ensemble d'une carie, était laissée sur des dents de lait et d'adulte. Il n'y avait aucune différence concernant le nombre de douleurs dentaires avec l'une des techniques utilisées. L'une des techniques consistant à ne retirer aucune carie dentinale nécessitait moins d'obturations de remplacement, bien qu'il n'y ait aucune différence lorsque l'une des autres techniques était comparée au retrait complet d'une carie.

Dans les études incluses, les obturations étaient principalement placées par des dentistes spécialisés et les dents faisaient l'objet d'un suivi pendant une durée relativement courte (1 an). D'autres études seront nécessaires pour répondre à d'autres questions. Ces études devront être réalisées par des dentistes non spécialisés afin de vérifier si les résultats seraient similaires. Elles devront suivre les patients pendant une durée plus longue et vérifier s'il existe des différences au niveau des douleurs dentaires, de l'apparition d'autres caries et des obturations de remplacement. Elles devront également déterminer les techniques que les patients préfèrent et s'il existe une différence à long terme en termes de coûts.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux pour la France: Minist�re en charge de la Sant�