Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

ACE inhibitors are widely prescribed for hypertension so it is essential to determine and compare their effects on blood pressure (BP), heart rate and withdrawals due to adverse effects (WDAE).

Objectives

To quantify the dose-related systolic and/or diastolic BP lowering efficacy of ACE inhibitors versus placebo in the treatment of primary hypertension.

Search methods

We searched CENTRAL (The Cochrane Library 2007, Issue 1), MEDLINE (1966 to February 2007), EMBASE (1988 to February 2007) and reference lists of articles.

Selection criteria

Double-blind, randomized, controlled trials evaluating the BP lowering efficacy of fixed-dose monotherapy with an ACE inhibitor compared with placebo for a duration of 3 to 12 weeks in patients with primary hypertension.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed the risk of bias and extracted data. Study authors were contacted for additional information. WDAE information was collected from the trials.

Main results

Ninety two trials evaluated the dose-related trough BP lowering efficacy of 14 different ACE inhibitors in 12 954 participants with a baseline BP of 157/101 mm Hg. The data do not suggest that any one ACE inhibitor is better or worse at lowering BP. A dose of 1/8 or 1/4 of the manufacturer's maximum recommended daily dose (Max) achieved a BP lowering effect that was 60 to 70% of the BP lowering effect of Max. A dose of 1/2 Max achieved a BP lowering effect that was 90% of Max. ACE inhibitor doses above Max did not significantly lower BP more than Max. Combining the effects of 1/2 Max and higher doses gives an estimate of the average trough BP lowering efficacy for ACE inhibitors as a class of drugs of -8 mm Hg for SBP and -5 mm Hg for DBP. ACE inhibitors reduced BP measured 1 to 12 hours after the dose by about 11/6 mm Hg.

Authors' conclusions

There are no clinically meaningful BP lowering differences between different ACE inhibitors. The BP lowering effect of ACE inhibitors is modest; the magnitude of trough BP lowering at one-half the manufacturers' maximum recommended dose and above is -8/-5 mm Hg. Furthermore, 60 to 70% of this trough BP lowering effect occurs with recommended starting doses. The review did not provide a good estimate of the incidence of harms associated with ACE inhibitors because of the short duration of the trials and the lack of reporting of adverse effects in many of the trials. 

アブストラクト

原発性高血圧症に対するアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬の降圧効果

背景

ACE阻害薬は高血圧症に対して広く処方されている。そのため、血圧(BP)、心拍数、有害作用による中止(WDAE)に対するACE阻害薬の影響を明らかにし、比較することが不可欠である。

目的

原発性高血圧症の治療におけるACE阻害薬による収縮期血圧および/または拡張期血圧の用量関連降圧効果をプラセボと比較し、定量化する。

検索戦略

CENTRAL(コクラン・ライブラリ2007年第1号)、MEDLINE(1966年~2007年2月)、EMBASE(1988年~2007年2月)および論文の参考文献リストを検索した。

選択基準

原発性高血圧症患者を対象に3~12週間にわたってACE阻害薬の固定用量単剤療法の降圧効果をプラセボと比較評価している二重盲検ランダム化比較試験。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自にバイアスリスクを評価し、データを抽出した。その後追加された情報について研究著者に問い合わせた。試験からWDAE情報を収集した。

主な結果

92件の試験で、ベースライン血圧が157/101mmHgの12,954例の参加者を対象に、14種類の各ACE阻害薬のトラフ時での用量関連降圧効果が評価されていた。データから、降圧についていずれかひとつのACE阻害薬がより優れている、またはより劣っていることは示唆されていない。製造業者の最大推奨1日用量(Max)の1/8または1/4用量で、Maxの降圧効果の60%~70%である降圧効果が達成された。Maxの1/2用量でMaxの90%である降圧効果が達成された。Maxを上回る用量のACE阻害薬は、Maxよりも有意に大きく血圧を下降させるとはいえなかった。Maxの1/2用量とそれよりも高い用量の効果を統合すると、ひとつの医薬品クラスとしてのACE阻害薬のトラフ時での平均降圧効果の推定値は、収縮期血圧で-8mmHg、拡張期血圧で-5mmHgとなる。ACE阻害薬は投与から1~12時間後に血圧を約11/6mmHg下降させた。

著者の結論

異なるACE阻害薬の間で臨床的に意味のある降圧に差はない。ACE阻害薬の降圧効果は軽微である。すなわち、製造業者の最大推奨1日用量の1/2用量以上のトラフ時の降圧の大きさは、-8/-5mmHgである。さらに、このトラフ時の降圧効果の60%~70%は、推奨初回用量で生じる。試験期間が短く、多くの試験では有害作用の報告が欠落していたために、本レビューは、ACE阻害薬に伴う有害性の発現率の望ましい推定値を提供していなかった。

訳注

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Resumo

Eficácia hipotensora dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) na hipertensão arterial primária

Introdução

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) são amplamente prescritos para o tratamento da hipertensão. Portanto é essencial avaliar e comparar seus efeitos hipotensores e sobre a frequência cardíaca, assim como a taxa de abandono devido a eventos adversos.

Objetivos

Quantificar a eficácia de diferentes doses de inibidores da ECA na redução da pressão arterial sistólica e/ou diastólica, comparada aos placebos, no tratamento da hipertensão primária.

Métodos de busca

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas: CENTRAL (The Cochrane Library até 2007, Issue 1), MEDLINE (1966 até fevereiro de 2007) e EMBASE (1988 até fevereiro de 2007). A busca foi complementada pela avaliação das listas de referências dos artigos.

Critério de seleção

Incluímos ensaios clínicos controlados, randomizados e duplo-cegos, que avaliaram a eficácia hipotensora dos inibidores da ECA como monoterapia em dose fixa em comparação com um placebo durante 3 a 12 semanas em pacientes com hipertensão primária.

Coleta dos dados e análises

Dois autores, trabalhando de forma independente, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados dos estudos. Os autores dos estudos primários foram contatados para informações adicionais. Também colhemos dados dos estudos sobre a suspensão do medicamento por efeitos adversos.

Principais resultados

92 estudos avaliaram a eficácia hipotensora de diferentes doses de 14 inibidores da ECA em 12.954 pacientes com pressão arterial média inicial de 157/101 mmHg. Os dados não indicam que qualquer inibidor da ECA específico seja melhor ou pior para reduzir a pressão arterial (PA). Uma dose de 1/8 ou 1/4 da dose máxima diária (Max) recomendada pelo fabricante levou a uma redução de PA de 60 a 70% da resposta obtida com a dose máxima. O uso de 1/2 da dose máxima recomendada levou a uma redução da PA da ordem de 90% daquela obtida com a dose máxima. O uso de doses superiores ao máximo recomendado não produziu uma redução da PA significativamente maior do que aquela obtida com a dose máxima. A combinação dos efeitos de 1/2 da dose máxima e de doses maiores nos forneceu uma estimativa média da eficácia dos inibidores da ECA que foi de -8mmHg na PA sistólica e -5mmHg na PA diastólica. Os inibidores da ECA reduziram os valores da PA medida 1 a 12 horas após a dose em aproximadamente 11/6mmHg.

Conclusão dos autores

Não há diferença hipotensora clinicamente significativa entre os diferentes inibidores da ECA. O efeito dos inibidores da ECA na redução da PA é modesto; a magnitude da redução da PA com 1/2 da dose máxima recomendada ou mais é de -8/-5 mmHg. Além disso, 60 a 70% da redução da PA ocorre com as menores doses de ECA recomendadas. Devido à pequena duração dos estudos e ao fato de que muitos estudos não apresentaram dados sobre eventos adversos, a revisão não conseguiu avaliar a incidência de danos associada com os inibidores da ECA. 

Plain language summary

ACE inhibitors for the treatment of high blood pressure

The class of drugs called ACE inhibitors is commonly used for the treatment of elevated blood pressure. This class includes drugs such as ramipril (brand name: Altace), captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), fosinopril (Monopril), lisinopril (Prinivil, Zestril) and quinapril (Accupril). We asked how much this class of drugs lowers blood pressure and whether there is a difference between individual drugs within the class. The available scientific literature was searched to find all the trials that had assessed this question.

We found 92 trials that randomly assigned participants to take either an ACE inhibitor or an inert substance (placebo). These trials evaluated the blood pressure lowering ability of 14 different ACE inhibitors in 12 954 participants. The trials followed participants for approximately 6 weeks (though people are typically expected to take anti-hypertension drugs for the rest of their lives). The blood pressure lowering effect was modest.  There was an 8-point reduction in the upper number that signifies the systolic pressure and a 5-point reduction in the lower number that signifies the diastolic pressure.  Most of the blood pressure lowering effect (about 70%) can be achieved with the lowest recommended dose of the drugs.  No ACE inhibitor drug appears to be any better or worse than others in terms of blood pressure lowering ability.

Most of the trials in this review were funded by companies that make ACE inhibitors and serious adverse effects were not reported by the authors of many of these trials.  This could mean that the drug companies are withholding unfavorable findings related to their drugs.  Due to incomplete reporting of  the number of participants who dropped out of the trials due to adverse drug reactions, as well as the short duration of these trials, this review could not provide a good estimate of the harms associated with this class of drugs.  Prescribing the least expensive ACE inhibitor in lower doses will lead to substantial cost savings, and possibly a reduction in dose-related adverse events. 

Resumo para leigos

Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) para o tratamento da pressão alta

A classe de drogas chamada “inibidores da conversão da enzima da angiotensina” (ECA) é comumente usada para o tratamento de pessoas que sofrem de pressão alta. Esse tipo de remédio inclui medicamentos como o ramipril (marca: Altace), captopril (Capoten), enalopril (Vasotec), fosinopril (Monopril), lisinopril (Prinivil, Zestril) e quinapril (Accupril). Nós queríamos saber o quanto essa classe de drogas reduz a pressão arterial e se existe diferença entre as drogas específicas entre si. Pesquisamos a literatura científica disponível para encontrar todos os estudos que avaliaram isso.

Nós encontramos 92 estudos que randomizaram (sortearam) participantes para receber inibidores da ECA ou placebo (pílulas sem nenhum efeito). Estes estudos avaliaram a capacidade de redução da pressão de 14 diferentes inibidores da ECA em 12.954 participantes. Os estudos acompanharam os participantes por aproximadamente 6 semanas (embora se espere que as pessoas com pressão alta usem medicamentos anti-hipertensivos para o resto de suas vidas). O efeito desses remédios na redução da pressão arterial foi modesto.  Houve redução de 8 pontos no valor mais alto da medida da pressão (pressão arterial sistólica) e de 5 pontos no valor mais baixo da medida da pressão (diastólica).  A maior parte da redução da pressão arterial (cerca de 70%) foi alcançada com a menor dose recomendada dos medicamentos.  Nenhum inibidor da ECA parece ser melhor ou pior do que os outros em termos de sua capacidade de baixar a pressão arterial.

A maioria dos estudos incluídos nesta revisão foi patrocinada por empresas que produzem inibidores da ECA e muitos desses estudos não relataram se e quantos pacientes tiveram efeitos adversos associados ao uso desses remédios.  Isso pode significar que as empresas farmacêuticas estejam escondendo resultados desfavoráveis relacionados a estes medicamentos.  Devido à falta de dados sobre o número de participantes que abandonaram os estudos em decorrência de reações adversas aos medicamentos, assim como a curta duração desses estudos, esta revisão não pode fornecer uma boa estimativa dos malefícios associados ao uso desse tipo de medicamentos.  A prescrição dos inibidores da ECA menos caros e nas doses mais baixas irá levar a uma boa economia e possivelmente também irá reduzir o risco de eventos adversos relacionados com a dose utilizada. 

Notas de tradução

Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro (Michele Palmeira da Silva). Contato: riodejaneiro@centrocochranedobrasil.org.br.

Ringkasan bahasa mudah

Perencat ACE untuk rawatan tekanan darah tinggi

Kelas ubat yang dipanggil ACE inhibitor biasanya digunakan untuk rawatan tekanan darah tinggi. Kelas ini merangkumi ubat seperti ramipril, captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), fosinopril (Monopril), lisinopril (Prinivil, Zestril) dan quinapril (Accupril). Penyelidik bertanya sejauh manakah kelas ubat ini menurunkan tekanan darah dan sama ada terdapat perbezaan antara ubat-ubat dalam kelas yang sama. Penulisan saintifik yang sedia ada telah dinilai untuk mencari semua kajian yang telah menilai soalan ini.

Kami mendapati terdapat 92 kajian yang membahagikan peserta secara rawak untuk mengambil sama ada perencat ACE atau bahan tidak aktif (plasebo). Kajian-kajian ini menilai keupayaan menurunkan tekanan darah dalam 14 perencat ACE yang berbeza dalam 12954 peserta. Kajian-kajian mengikuti peserta kira-kira 6 minggu (walaupun orang biasanya dijangka mengambil ubat anti-hipertensi untuk sepanjang hidup mereka). Kesan penurunan tekanan darah adalah sederhana.  Terdapat pengurangan 8 mata pada nombor atas yang menandakan tekanan sistolik dan pengurangan 5 mata pada nombor yang lebih rendah yang menandakan tekanan diastolik.  Kebanyakan kesan menurunkan tekanan darah (kira-kira 70%) dapat dicapai dengan dos ubat yang disarankan paling rendah.  Tiada ubat perencat ACE lebih baik atau lebih buruk daripada yang lain dari segi keupayaan menurunkan tekanan darah.

Hampir kesemua kajian dalam ulasan ini dibiayai oleh syarikat-syarikat yang membuat perencat ACE dan kesan buruk yang serius tidak dilaporkan oleh penulis daripada kajian-kajian ini.  Ini mungkin bermakna syarikat-syarikat ubat menahan penemuan yang tidak baik yang berkaitan dengan ubat mereka.  Disebabkan pelaporan yang tidak lengkap dari jumlah peserta yang keluar dari kajian akibat tindak balas ubat-ubatan yang buruk, serta jangka pendek dalam kajian ini, ulasan ini tidak dapat memberikan anggaran yang baik terhadap bahaya yang berkaitan dengan kelas ubat ini.  Memberikan perencat ACE yang paling murah dalam dos yang lebih rendah akan menyebabkan penjimatan kos yang tinggi, dan mungkin pengurangan dalam kesan sampingan berkaitan dengan dos. 

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Wong Chun Hoong (International Medical University). Disunting oleh Tuan Hairulnizam Tuan Kamauzaman (Universiti Sains Malaysia). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi Wong.ChunHoong@student.imu.edu.my.

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