Intervention Review

Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation

  1. Josep M Garcia-Alamino1,
  2. Alison M Ward1,
  3. Pablo Alonso-Coello2,
  4. Rafael Perera3,
  5. Clare Bankhead1,
  6. David Fitzmaurice4,
  7. Carl J Heneghan3,*

Editorial Group: Cochrane Heart Group

Published Online: 14 APR 2010

Assessed as up-to-date: 1 MAY 2008

DOI: 10.1002/14651858.CD003839.pub2


How to Cite

Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, Heneghan CJ. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD003839. DOI: 10.1002/14651858.CD003839.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Oxford, Department of Primary Health Care, Oxford, UK

  2. 2

    Institute of Biomedical Research Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, Iberoamerican Cochrane Centre, Barcelona, Spain

  3. 3

    University of Oxford, Department of Primary Care Health Sciences, Oxford, UK

  4. 4

    Clinical Sciences Building, University of Birmingham, Department of Primary Care Clinical Sciences, Birmingham, UK

*Carl J Heneghan, Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, 23-38 Hythe Bridge Street, Oxford, OX1 2ET, UK. Carl.heneghan@phc.ox.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 14 APR 2010

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Abstract

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Background

The introduction of portable monitors (point-of-care devices) for the management of patients on oral anticoagulation allows self-testing by the patient at home. Patients who self-test can either adjust their medication according to a pre-determined dose-INR schedule (self-management) or they can call a clinic to be told the appropriate dose adjustment (self-monitoring). Several trials of self-monitoring of oral anticoagulant therapy suggest this may be equal to or better than standard monitoring.

Objectives

To evaluate the effects of self-monitoring or self-management of oral anticoagulant therapy compared to standard monitoring.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, Issue 4), MEDLINE, EMBASE and CINAHL (to November 2007). We checked bibliographies and contacted manufacturers and authors of relevant studies. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Outcomes analysed were thromboembolic events, mortality, major haemorrhage, minor haemorrhage, tests in therapeutic range, frequency of testing, and feasibility of self-monitoring and self-management.

Data collection and analysis

The review authors independently extracted data. We used a fixed-effect model with the Mantzel-Haenzel method to calculate the pooled risk ratio (RR) and Peto’s method to verify the results for uncommon outcomes. We examined heterogeneity amongst studies with the Chi2 and I2 statistics.

Main results

We identified 18 randomized trials (4723 participants). Pooled estimates showed significant reductions in both thromboembolic events (RR 0.50, 95% CI 0.36 to 0.69) and all-cause mortality (RR 0.64, 95% CI 0.46 to 0.89). This reduction in mortality remained significant after the removal of low-quality studies (RR 0.65, 95% CI 0.46 to 0.90). Trials of self-management alone showed significant reductions in thromboembolic events (RR 0.47, 95% CI 0.31 to 0.70) and all-cause mortality (RR 0.55, 95% CI 0.36 to 0.84); self-monitoring did not (thrombotic events RR 0.57, 95% CI 0.32 to 1.00; mortality RR 0.84, 95% CI 0.50 to 1.41). Self-monitoring significantly reduced major haemorrhages (RR 0.56, 95% CI 0.35 to 0.91) whilst self-management did not (RR 1.12, 95% CI 0.78 to 1.61). Twelve trials reported improvements in the percentage of mean INR measurements in the therapeutic range. No heterogeneity was identified in any of these comparisons.

Authors' conclusions

Compared to standard monitoring, patients who self-monitor or self-manage can improve the quality of their oral anticoagulation therapy. The number of thromboembolic events and mortality were decreased without increases in harms. However, self-monitoring or self-management were not feasible for up to half of the patients requiring anticoagulant therapy. Reasons included patient refusal, exclusion by their general practitioner, and inability to complete training.

 

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Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation therapy

Near patient or point-of-care testing devices have made it possible for people on long-term oral anticoagulation to monitor their blood clotting time measured as the international normalized ration (INR) in the home setting. Patients who self-test can either adjust their medication dose according to a pre-determined dose-INR schedule (self-management) or they can call a clinic to be told the appropriate dose adjustment (self-monitoring). Several published studies suggest these methods of monitoring anticoagulation therapy may be equal to or better than standard monitoring by a physician.

In total, we found 18 randomized trials that compared self-monitoring and self-management with standard monitoring. The combined results of these trials showed a halving of thromboembolic events and all-cause mortality with self-monitoring and self-management and no reduction in the number of major bleeds. Self-management had similar reductions in thromboembolic events and mortality to the overall benefit, with no effect on major bleeds. Self-monitoring halved the number of major haemorrhages that occurred but did not significantly reduce the rates of thrombotic events or all-cause mortality.

In conclusion, self-monitoring or self-management can improve the quality of oral anticoagulant therapy, leading to fewer thromboembolic events and lower mortality, without a reduction in the number of major bleeds. Self-monitoring and self-management are not feasible for all patients, which requires the identification and education of suitable patients.

 

Résumé

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Autosurveillance et autogestion des anticoagulants oraux

Contexte

L'introduction de moniteurs portables (outils proches du patient) pour la gestion des patients sous anticoagulants oraux permet aux patients de se tester à domicile. Les patients qui s'auto-testent peuvent soit ajuster leur traitement selon un dosage INR prédéterminé (autogestion) ou alors ils peuvent appeler leur clinique pour connaître la posologie d'ajustement adaptée (autosurveillance). Plusieurs essais d'autosurveillance des traitements d'anticoagulants oraux suggèrent qu'elle serait équivalente voire plus efficace que la surveillance classique.

Objectifs

Pour évaluer les effets de l'autosurveillance ou de l'autogestion des traitements d'anticoagulants oraux par rapport à la surveillance classique.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre Cochrane central des essais contrôlés (CENTRAL) (La bibliothèque Cochrane 4ème édition, 2007), ainsi que les bases de données MEDLINE, EMBASE et CINAHL (jusqu'à novembre 2007) ont été examinés. Les bibliographies ont été examinées et les fabricants ainsi que les auteurs des études pertinentes ont été contactés. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Les résultats analysés étaient les événements thrombo-emboliques, la mortalité, les hémorragies majeures, les hémorragies mineures, les tests thérapeutiques, la fréquence des tests, et la possibilité de l'autosurveillance et de l'autogestion.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont extrait les données de manière indépendante. Nous avons utilisé un modèle à effets fixes avec la méthode Mantzel-Haenzel pour calculer le risque relatif mis en commun (RR), et la méthode de Péto pour vérifier les résultats des critères de jugement non communs. L'hétérogénéité a été examinée parmi les études avec les statistiques Chi2 et I2

Résultats Principaux

18 essais randomisés portant sur (4723 participants) ont été identifiés. Les estimations mises en commun ont montré des réductions significatives à la fois dans les événements thrombo-emboliques (RR 0,50, IC à 95% entre 0,36 et 0,69) et dans la mortalité toutes causes confondues (RR 0,64, IC à 95% entre 0,46 et 0,89). Cette réduction de la mortalité demeure significative après le retrait des études de faibles qualités (RR 0,65, IC à 95%, entre 0,46 et 0,90). Les essais sur l'autogestion seule ont montré des réductions significatives dans les événements thrombo-emboliques (RR 0,47, IC à 95% entre 0,31 et 0,70) et dans la mortalité toutes causes confondues (RR 0,55, IC à 95% entre 0,36 et 0,84). ce n'est pas le cas de l'autosurveillance (événements thrombotiques RR 0,57, IC à 95% entre 0,32 et 1,00 ; mortalité RR de 0,84, IC de 95 %, entre 0,50 et 1,41). L'autosurveillance a réduit de façon significative les hémorragies majeures (RR 0,56, IC à 95%, entre 0,35 et 0,91) ce n'est pas le cas de l'autogestion (RR 1,12, IC à 95% entre 0,78 et 1,61) Douze essais ont rapporté des améliorations dans le pourcentage des mesures moyennes INR dans le champ thérapeutique. Aucune hétérogénéité n'a été identifiée dans chacune de ces comparaisons.

Conclusions des auteurs

Comparés à la surveillance classique, les patients qui pratiquent l'autosurveillance ou l'autogestion peuvent améliorer la qualité de leur traitement d'anticoagulants oraux. Le nombre d'événements thrombo-emboliques et de décès ont diminué sans augmentation des effets délétères. Cependant, l'autosurveillance ou l'autogestion n'était pas adaptée à une moitié de patients nécessitant un traitement d'anticoagulants. Les raisons incluaient le refus des patients, les exclusions par leur médecin généraliste, et l'incapacité à compléter la formation.

 

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Autosurveillance et autogestion des anticoagulants oraux

Autosurveillance et autogestion du traitement d'anticoagulants oraux

Les tests proches du patient ou au chevet du patient ont rendu possible aux patients sous anticoagulants à long terme de surveiller leur temps de coagulation selon le rapport international normalisé (INR) à domicile. Les patients qui s'auto-testent peuvent ajuster leur traitement selon un dosage INR prédéterminé (autogestion) ou alors ils peuvent appeler leur clinique pour connaître la posologie d'ajustement adaptée (autosurveillance). Plusieurs études publiées suggèrent que ces méthodes de surveillance de traitement d'anticoagulants peuvent être équivalentes ou même plus avantageuses que la surveillance par un personnel de santé.

Au total, 18 essais randomisés qui comparaient l'autosurveillance et l'autogestion à la surveillance classique ont été trouvés. Les résultats combinés de ces essais ont montré une diminution de moitié des événements thrombo-emboliques et de la mortalité toute cause confondue avec l'autosurveillance et l'autogestion et aucune réduction dans le nombre d'hémorragies majeures. L'autogestion a montré des réductions équivalentes dans les événements thrombo-emboliques et dans la mortalité par rapport aux avantages globaux, et aucun effet sur les saignements majeurs. L'autosurveillance a réduit de moitié le nombre d'hémorragies majeures mais n'a pas réduit de façon significative le taux d'événements thrombotiques ou de la mortalité toutes causes confondues.

En conclusion, l'autosurveillance ou l'autogestion peut améliorer la qualité du traitement d'anticoagulants oraux, menant à moins d'événements thrombo-emboliques et à une réduction de la mortalité, sans réduction dans le nombre de saignements majeurs. L'autosurveillance et l'autogestion ne sont pas adaptées à tous les patients, ce qui requiert l'identification et l'éducation des patients compatibles.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

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口服抗凝剂的自我监测与管理

研究背景

便携式监护仪 (定点照护设备) 的引入让口服抗凝剂患者能够在家里做自我检测。自我检测的病人可根据预先确定的剂量-INR (国际标准凝血时间比) 方案来调整他们的药物剂量(自我管理);或者可以呼叫诊所由医生告知适当的调整剂量(自我监测) 。一些有关抗凝剂口服疗法自我监测的研究显示,自我监测和管理的效果可能与标准监测的效果相等,甚至更好。

研究目的

与标准监测比较,评价口服抗凝剂疗法的自我监测与管理的效果。

检索方法

检索了Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(The Cochrane Library,2007年第4期)、MEDLINE、EMBASE和CINAHL(截止至2007年11月)数据库,查阅了其参考文献,并与相关的出版商和原始研究作者联系。检索时无语言种类限制。

纳入标准

分析的结局指标包括: 血栓栓塞事件、死亡率、大出血、轻微出血、治疗范围的检测、检测频率和自我监测及管理的可行性。

数据收集与分析

评价者独立地提取数据。采用固定效应模型Mantzel Haenzel 方法来计算合并的RR值(相对危险度);对罕见结局指标用Peto's方法验证。各文献中的异质性采用卡方检验和I2统计量。

主要结果

纳入了18个随机试验(4723位受试者)。合并后的估计值显示,血栓栓塞事件发生率(RR: 0.50,95% CI: 0.36–0.69)和全死因死亡率(RR: 0.64,95% CI: 0.46–0.89)都显著降低。在排除低质量文献后,死亡率的降低仍然显著(RR: 0.65,95% CI: 0.46–0.90)。仅包含自我管理的试验结果显示,血栓栓塞事件发生率(RR: 0.47,95% CI: 0.31–0.70)和全死因死亡率(RR: 0.55,95% CI: 0.36–0.84)均显著降低;而仅包含自我监测的试验显示,血栓形成事件率(RR: 0.57, 95% CI: 0.32–1.00)和全死因死亡率(RR: 0.84,95% CI: 0.50–1.41)没有显著性降低。自我监测显著地降低了大出血的发生率(RR: 0.56,95% CI: 0.35–0.91),而自我管理则对其没有显著性影响(RR: 1.12,95% CI: 0.78–1.61)。12个试验报道了治疗范围内INR测量均值改善的百分率。在这些比较中均未发现异质性。

作者结论

与标准监测相比,患者进行自我监测或自我管理的方式能够提高口服抗凝剂的疗效;血栓栓塞事件发生率和死亡率均有下降的趋势,且没有增加其他危害。然而,自我监测或自我管理对于半数需要抗凝剂治疗的患者来说,都是不可行的。其原因包括: 患者的拒绝、全科医师的排斥,以及患者不能够完成培训。

 

概要

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口服抗凝剂的自我监测与管理

口服抗凝剂治疗的自我监测与管理

定点照护检测仪让需要长期口服抗凝剂的患者能够在家里监测他们的凝血时间(以INR为标准)。自我检测的患者可以根据预先确定的剂量-INR方案来调整药物剂量(自我管理),或者可以呼叫诊所由医生告知适当的调整剂量(自我监测)。一些已发表的研究表明,这些对抗凝剂治疗的监测方法的效果可能等于或更优于标准监测方法。

我们检索到18个对自我监测和自我管理与标准监测进行比较研究的随机临床试验。这些试验合并后的结果显示: 进行自我监测或自我管理的患者,血栓栓塞事件发生率和全死因死亡率降低了一半,而大出血发生率没有减少。自我管理也同样地降低了血栓栓塞事件发生率和死亡率,但对大出血发生率则没有影响。自我监测使大出血的发生率减少了一半,但没有显著降低血栓形成事件发生率或全死因死亡率。

总之,自我监测或自我管理能够提高口服抗凝剂的疗效它能减少血栓栓塞事件发生率和降低死亡率,但不能降低大出血发生率。自我监测和自我管理并非适用于所有的患者,需要挑选和培训合适的患者。

翻译注解

本摘要由重庆医科大学中国循证卫生保健协作网(China Effective Health Care Network)翻译。

翻译注解":本摘要由重庆医科大学中国循证卫生保健协作网(China Effective Health Care Network)翻译。: China Effective Health Care Network

 

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背景

口服抗凝血劑之自我監測與管理

針對使用口服抗凝血劑的病患管理,攜帶式監測器 (重點照護設備) 的引進讓患者能夠在家裡做自我檢測。患者做自我檢測,可根據預先確定劑量和INR (國際標準凝血時間比) 的一個時間表,來調整他們的藥物劑量 (自我管理) ;或是他們可以到門診由醫生告知適當的劑量調整 (自我監測) 。有一些口服抗凝血劑治療之自我監測的臨床試驗指出,自我監測與管理的效果可能相等於或優於標準監測。

目標

和標準監測做比較,評估口服抗凝血劑療法之自我監測與管理的效果。

搜尋策略

我們檢索了Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2007,Issue 4) 、MEDLINE、EMBASE和 CINAHL (至2007年11月) 。我們查了各參考書目,並且與相關文獻的廠商和作者聯繫。檢索時沒有作語言限制。

選擇標準

分析結果的項目包含了動脈栓塞事件、死亡率、主要及次要出血現象、治療範圍檢測、檢測頻率和自我監測及管理的可行性。

資料收集與分析

文獻回顧的作者們獨立地抽取數據資料。我們採用了MantzelHaenzel method中的固定效果模式來計算匯集的RR值;並且用了Peto's method 來驗證不尋常的結果。我們以Chi2和I2統計法檢驗了各文獻中的異質性。

主要結論

我們確定了18個隨機試驗 (4723位受試者) 。匯集的評估結果中顯示,動脈栓塞事件 (RR 0.50,95% CI 0.36 – 0.69) 和所有原因死亡率 (RR 0.64,95% CI 0.46 – 0.89) 都有顯著的減少。這個減少的死亡率在移除低品質文獻後依然有顯著差異 (RR 0.65,95% CI 0.46 – 0.90) 。單獨的自我管理試驗中顯示,動脈栓塞事件 (RR 0.47,95% CI 0.31 – 0.70) 和所有原因死亡率 (RR 0.55,95% CI 0.36 – 0.84) 也有顯著的減少;而自我監測方面則沒有顯著差異 (動脈栓塞事件的RR 0.57, 95% CI 0.32 – 1.00;死亡率RR 0.84,95% CI 0.50 – 1.41) 。自我監測顯著地降低了主要出血現象 (RR 0.56,95% CI 0.35 – 0.91) ,而自我管理方面則沒有影響 (RR 1.12,95% CI 0.78 – 1.61) 。12個試驗反映了治療範圍中平均INR測值百分比的改善情形。在任何的這些對照中皆沒有發現異質性。

作者結論

和標準監測比較,有做自我監測或管理的患者能夠改善他們的口服抗凝血劑治療品質。血栓栓塞事件數和死亡率在沒有增加壞處的情況下有下降的趨勢。然而,自我監測或管理對於正需要抗凝血劑治療的患者有半數以上是不可行的。其原因包括患者的拒絕、其家庭醫師的排除以及無法完成訓練。

翻譯人

本摘要由李宛臻翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

口服抗凝血劑治療之自我監測與管理:近患者檢驗或重點照護檢驗儀器讓長期服用口服抗凝血劑的人能夠在家裡監測他們的凝血時間,以國際標準化比值 (INR) 來衡量。有做自我檢測的患者可以根據預先確定劑量和INR的一個時間表調整他們的藥物劑量 (自我管理) ,或者他們可以到門診由醫生告知適當的劑量調整 (自我監測) 。有一些已發表的文獻指出,這些監測抗凝血劑治療法的效果可能相等於或優於由醫師執行的標準監測。在全部文獻中,我們找到18個以自我監測與管理對照標準監測的隨機臨床試驗。這些試驗的綜合結果顯示:有做自我監測或管理的患者降低了一半的血栓栓塞事件數和所有原因死亡率,主要出血次數沒有減少。自我管理在血栓栓塞事件數和死亡率整體效益上有類似的減少趨勢,在主要出血上則沒有影響。自我監測降低了一半的主要出血發生次數,但都沒有顯著地降低血栓事件發生率或所有原因死亡率。在結論中,自我監測或管理能夠改善口服抗凝血劑治療的品質,而能有較低的血栓栓塞事件數和死亡率 (但沒有降低主要出血次數) 。自我監測和管理對於所有的患者皆可行,而這需要確認並教育合適的患者。