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Intervention Review

Single, double or multiple-injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery in adults

  1. Ki Jinn Chin1,*,
  2. Helen HG Handoll2

Editorial Group: Cochrane Anaesthesia Group

Published Online: 6 JUL 2011

Assessed as up-to-date: 13 MAR 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD003842.pub3

How to Cite

Chin KJ, Handoll HHG. Single, double or multiple-injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD003842. DOI: 10.1002/14651858.CD003842.pub3.

Author Information

  1. 1

    University of Toronto, Department of Anesthesia, Toronto, Ontario, Canada

  2. 2

    Teesside University, Health and Social Care Institute, Middlesborough, Tees Valley, UK

*Ki Jinn Chin, Department of Anesthesia, University of Toronto, Toronto Western Hospital, 399 Bathurst Street, Toronto, Ontario, M5T 2S8, Canada. gasgenie@yahoo.co.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 6 JUL 2011

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Abstract

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Background

Regional anaesthesia comprising axillary block of the brachial plexus is a common anaesthetic technique for distal upper limb surgery. This is an update of a review first published in 2006.

Objectives

To compare the relative effects of single, double or multiple injections for axillary block of the brachial plexus for distal upper limb surgery.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE and reference lists of trials. We contacted trial authors. The date of the last search was March 2011 (updated from March 2005).

Selection criteria

We included randomized controlled trials that compared double with single-injection techniques, multiple with single-injection techniques, or multiple with double-injection techniques for axillary block in adults undergoing surgery of the distal upper limb. We excluded trials using ultrasound-guided techniques.

Data collection and analysis

We performed independent study selection, risk of bias assessment and data extraction. We undertook meta-analysis.

Main results

The 20 included trials involved a total of 2098 participants who received regional anaesthesia for hand, wrist, forearm or elbow surgery. The trial design and conduct were generally adequate although several trials failed to monitor longer-term effects.

Eight trials comparing double versus single injections showed a statistically significant decrease in primary anaesthesia failure (RR 0.51, 95% CI 0.30 to 0.85). Subgroup analysis by method of nerve location showed that the effect size was greater when neurostimulation was used rather than the transarterial technique.

Seven trials comparing multiple with single injections showed a statistically significant decrease in primary anaesthesia failure (RR 0.28, 95% CI 0.16 to 0.48) and of incomplete motor block (RR 0.61, 95% CI 0.39 to 0.96) in the multiple injection group.

Eleven trials comparing multiple with double injections showed a statistically significant decrease in primary anaesthesia failure (RR 0.28, 95% CI 0.20 to 0.40) and of incomplete motor block (RR 0.55, 95% CI 0.36 to 0.85) in the multiple injection group.

Tourniquet pain was significantly reduced with multiple injections compared with double injections (RR 0.53, 95% CI 0.33 to 0.84). Otherwise, there were no statistically significant differences between groups in any of the three comparisons on secondary analgesia failure, complications and patient discomfort. The time for block performance was significantly shorter for single and double injections compared with multiple injections.

Authors' conclusions

This review provides evidence that multiple injection techniques using nerve stimulation for axillary plexus block produce more effective anaesthesia than either double or single injection techniques. However, there was insufficient evidence for a significant difference in other outcomes, including safety.

 

Plain language summary

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Anaesthesia for hand and forearm surgery via single, double or multiple injections placed close to nerves in the armpit

A common method of regional anaesthesia for hand, wrist or forearm surgery is to inject local anaesthetic into the tissues surrounding nerves in the armpit. This is because in the armpit (axilla) the key nerves for the lower part of the arm are close together and are easier to locate. This type of anaesthesia is called axillary brachial plexus block. Successful blocking of the nerves produces a numb and limp arm that enables pain-free surgery. This review compared the effects of single, double and multiple (three or four) injections of local anaesthetic.

The 20 included randomized controlled trials involved a total of 2098 participants who were given regional anaesthesia for hand, wrist, forearm or elbow surgery. While the trials used generally adequate methods, several trials did not monitor longer-term effects. Eight trials compared double versus single injections. These found that fewer people in the double injection group required additional anaesthesia. However, the effect was more certain in the four trials where the nerves were located using the precise technique of neurostimulation. In the seven trials comparing multiple with single injections, and the 11 trials comparing multiple with double injections, there were significantly fewer people needing extra anaesthesia in the multiple injection groups. In addition, fewer patients in the multiple injection group experienced tourniquet pain compared to the double injection group. There were no other statistically significant differences in complications or patient discomfort between the two groups for any of the three comparisons. Single and double injections took less time to perform than multiple injections, but this did not reduce the total time required for adequate surgical anaesthesia to be established.

Overall, the evidence from these trials showed that injections of anaesthetic close to three or four nerves at the armpit provide more complete anaesthesia for hand and forearm surgery than one or two injections. There was, however, not enough evidence to determine if there was a significant difference in the other outcomes, including safety.

 

Résumé

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Techniques d'injections uniques, doubles ou multiples pour l'obtention d'un bloc du plexus brachial par voie axillaire pour la chirurgie de la main, du poignet ou de l'avant-bras chez l'adulte

Contexte

L'anesthésie locale comprenant un bloc du plexus brachial par voie axillaire est une technique anesthésique courante pour la chirurgie d'un membre supérieur distal. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs

Comparer les effets relatifs des injections uniques, doubles ou multiples pour l'obtention d'un bloc du plexus brachial par voie axillaire pour la chirurgie d'un membre supérieur distal.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, et les listes bibliographiques des essais. Nous avons contacté les auteurs des essais. La recherche s'est arrêtée en mars 2011 (mise à jour à partir de mars 2005).

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés qui comparaient les techniques d'injections doubles avec les injections uniques, les techniques d'injections multiples avec les injections uniques, ou les techniques d'injections multiples avec les injections doubles pour l'obtention d'un bloc par voie axillaire chez l'adulte subissant une intervention chirurgicale du membre supérieur distal. Nous avons exclu les essais utilisant des techniques guidées par ultrasons.

Recueil et analyse des données

Nous avons sélectionné les études, évalué le risque de biais et extrait les données, de façon indépendante. Nous avons réalisé une méta-analyse.

Résultats Principaux

Les 20 essais inclus impliquaient un total de 2 098 participants qui ont reçu une anesthésie locale pour une intervention chirurgicale de la main, du poignet, de l'avant-bras ou du coude. La conception et la conduite des essais étaient généralement adéquates, bien que plusieurs essais n'aient pas surveillé les effets à plus long terme.

Huit essais comparant les injections doubles aux injections uniques ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie primaire (RR 0,51, IC à 95 % 0,30 à 0,85). L'analyse en sous-groupes par méthode de localisation des nerfs a montré que l'ampleur de l'effet était plus grande lorsque la neurostimulation était utilisée comparée à la technique transartérielle.

Sept essais comparant les injections multiples aux injections uniques ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie primaire (RR 0,28, IC à 95 % 0,16 à 0,48) et de l'obtention d'un bloc moteur incomplet (RR = 0,61 ; IC à 95 % 0,39 à 0,96) dans le groupe des injections multiples.

Onze essais comparant les injections multiples aux injections doubles ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie primaire (RR 0,28, IC à 95 % 0,20 à 0,40) et de l'obtention d'un bloc moteur incomplet (RR 0,55, IC à 95 % 0,36 à 0,85) dans le groupe des injections multiples.

La douleur due au garrot a été considérablement réduite avec les injections multiples par rapport aux injections doubles (RR 0,53, IC à 95 % 0,33 à 0,84). Sinon, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes dans aucune des trois comparaisons en ce qui concerne l'échec d'une analgésie secondaire, les complications et l'inconfort du patient. Le temps de réalisation du bloc était significativement raccourci pour les injections uniques et doubles par rapport aux injections multiples.

Conclusions des auteurs

Cette revue apporte la preuve que les techniques d'injections multiples utilisant la neurostimulation pour l'obtention d'un bloc du plexus par voie axillaire produisent une anesthésie plus efficace que les techniques d'injections doubles ou uniques. Toutefois, il n'y avait pas suffisamment de preuves d'une différence significative dans les autres critères, y compris la sécurité.

 

Résumé simplifié

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Techniques d'injections uniques, doubles ou multiples pour l'obtention d'un bloc du plexus brachial par voie axillaire pour la chirurgie de la main, du poignet ou de l'avant-bras chez l'adulte

Anesthésie pour la chirurgie de la main et de l'avant-bras par l'intermédiaire d'injections uniques, doubles ou multiples placées à proximité des nerfs à l'aisselle

Une méthode courante d'anesthésie locale pour une intervention chirurgicale de la main, du poignet ou de l'avant-bras consiste à injecter un anesthésique local dans les tissus qui entourent les nerfs à l'aisselle. Cela tient au fait que dans l'aisselle (creux axillaire) les nerfs essentiels pour la partie inférieure du bras sont rapprochés et sont plus faciles à localiser. Ce type d'anesthésie est appelé bloc du plexus brachial par voie axillaire. Le blocage réussi des nerfs donne un bras engourdi et mou qui permet un acte chirurgical sans douleur. Cette revue a comparé les effets d'injections uniques, doubles et multiples (trois ou quatre) d'un anesthésique local.

Les 20 essais contrôlés randomisés inclus comprenaient un total de 2 098 participants qui ont reçu une anesthésie locale pour une chirurgie de la main, du poignet, de l'avant-bras ou du coude. Alors que les essais ont utilisé en général des méthodes adéquates, plusieurs essais n'ont pas surveillé les effets à plus long terme. Huit essais ont comparé les injections doubles aux injections uniques. Ceux-ci ont constaté qu'un nombre moindre de personnes dans le groupe des injections doubles nécessitaient une anesthésie supplémentaire. Toutefois, l'effet était plus sûr dans les quatre essais où les nerfs étaient localisés en utilisant la technique précise de neurostimulation. Dans les sept essais comparant les injections multiples aux injections uniques, et dans les 11 essais comparant les injections multiples aux injections doubles, il y avait significativement moins de personnes nécessitant une anesthésie supplémentaire dans les groupes d'injections multiples. En outre, moins de patients dans le groupe des injections multiples ont souffert d'une douleur due au garrot par rapport au groupe des injections doubles. Il n'y a pas eu d'autres différences statistiquement significatives en termes de complications ou d'inconfort du patient entre les deux groupes pour aucune des trois comparaisons. Les injections uniques et doubles demandaient moins de temps pour être réalisées que les injections multiples, mais cela n'a pas eu pour effet de réduire le temps total nécessaire pour qu'une anesthésie chirurgicale adéquate soit obtenue.

Globalement, les preuves issues de ces essais ont montré que des injections d'anesthésique à proximité de trois ou quatre nerfs à l'aisselle permettent d'obtenir une anesthésie plus complète pour une chirurgie de la main et de l'avant-bras qu'une ou deux injections. Cependant, il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer s'il existait une différence significative dans les autres critères, y compris la sécurité.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 24th January, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux