Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Invasive fungal infection is an important cause of mortality and morbidity in very low birth weight infants. Early diagnosis is difficult and treatment is often delayed. Systemic antifungal agents (usually azoles) are increasingly used as prophylaxis against invasive fungal infection.

Objectives

To assess the effect of prophylactic systemic antifungal therapy on mortality and morbidity in very low birth weight infants.

Search methods

We used the standard search strategy of the Cochrane Neonatal Review Group. This included searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 3), MEDLINE, EMBASE, and CINAHL (to August 2012), conference proceedings, and previous reviews.

Selection criteria

Randomised controlled trials or quasi-randomised controlled trials that compared the effect of prophylactic systemic antifungal therapy versus placebo or no drug or another antifungal agent or dose regimen in very low birth weight infants.

Data collection and analysis

We extracted data using the standard methods of the Cochrane Neonatal Review Group, with separate evaluation of trial quality and data extraction by two review authors.

Main results

We identified 11 eligible trials enrolling a total of 1136 infants. Seven trials (involving 880 infants) compared systemic antifungal prophylaxis versus placebo or no drug. These trials were generally small but of good methodological quality. Meta-analysis found a statistically significant reduction in the incidence of invasive fungal infection in infants who received systemic antifungal prophylaxis (typical risk ratio (RR) 0.41, 95% confidence interval (CI) 0.27 to 0.61; risk difference (RD) -0.09, 95% CI -0.14 to -0.05). The average incidence of invasive fungal infection in the control groups of the trials (16%) was much higher than that generally reported from large cohort studies (< 5%). Meta-analysis did not find a statistically significant difference in the risk of death prior to hospital discharge (typical RR 0.74, 95% CI 0.52 to 1.05; RD -0.04, 95% CI -0.08 to 0.01). Very limited data on long-term neurodevelopmental outcomes were available. Two trials that compared systemic versus oral or topical non-absorbed antifungal prophylaxis did not detect any statistically significant effects on invasive fungal infection or mortality. Two trials that compared different dose regimens of prophylactic intravenous fluconazole did not detect any significant differences in infection rates or mortality.

Authors' conclusions

Prophylactic systemic antifungal therapy reduces the incidence of invasive fungal infection in very low birth weight infants. This finding should be interpreted and applied cautiously since the incidence of invasive fungal infection was very high in the control groups of most of the included trials. Meta-analysis does not demonstrate a statistically significant effect on mortality. There are currently only limited data on the long-term neurodevelopmental consequences for infants exposed to this intervention. In addition, there is a need for further data on the effect of the intervention on the emergence of organisms with antifungal resistance.

Résumé scientifique

Agents antifongiques systémiques prophylactiques dans la prévention de la mortalité et de la morbidité chez le nouveau-né de très faible poids de naissance

Contexte

Une infection fongique invasive est une cause importante de mortalité et de morbidité chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance. Son diagnostic précoce est difficile et son traitement est souvent différé. Les agents antifongiques systémiques (généralement des azoles) sont de plus en plus utilisés comme prophylaxie contre les infections fongiques invasives.

Objectifs

Évaluer les effets d'un traitement antifongique systémique prophylactique sur la mortalité et la morbidité chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard du groupe thématique Cochrane sur la néonatologie. Elle consistait à effectuer des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, numéro 3), MEDLINE, EMBASE et CINAHL (jusqu'à août 2012), les actes de conférence et des revues antérieures.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés comparant les effets d'un traitement antifongique systémique prophylactique à un placebo ou à l'absence de médicament ou à un autre agent antifongique ou à un schéma posologique chez des nouveau-nés de très faible poids de naissance.

Recueil et analyse des données

Nous avons extrait les données en utilisant les méthodes standard du groupe thématique Cochrane sur la néonatologie, avec une évaluation de la qualité des essais et une extraction des données séparées par deux auteurs de la revue.

Résultats principaux

Nous avons identifié 11 essais éligibles composés d'un total de 1 136 nouveau-nés. Sept essais (impliquant 880 nouveau-nés) comparaient la prophylaxie antifongique systémique à un placebo ou à l'absence de médicament. Ces essais étaient généralement de petite taille, mais de qualité méthodologique correcte. Une méta-analyse a trouvé une diminution statistiquement significative de l'incidence des infections fongiques invasives chez les nouveau-nés ayant bénéficié d'une prophylaxie antifongique systémique (risque relatif (RR) typique 0,41, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,27 à 0,61 ; différence de risques (DR) - 0,09, IC à 95 % - 0,14 à - 0,05). L'incidence moyenne des infections fongiques invasives dans les groupes témoins des essais (16 %) était beaucoup plus élevée que celle généralement rapportée par des études de cohorte de grande taille (< 5 %). La méta-analyse n'a trouvé aucune différence statistiquement significative des risques de décès avant la sortie d'hôpital (RR typique 0,74, IC à 95 % 0,52 à 1,05 ; DR - 0,04, IC à 95 % - 0,08 à 0,01). Des données très limitées concernant les résultats neurodéveloppementaux à long terme étaient disponibles. Deux essais comparant une prophylaxie antifongique systémique à une prophylaxie antifongique non absorbée par voie orale ou topique n'ont détecté aucun effet statistiquement significatif sur les infections fongiques invasives ou la mortalité. Deux essais comparant différents schémas posologiques de fluconazole prophylactique administré par intraveineuse n'ont détecté aucune différence significative au niveau des taux d'infection ou de la mortalité.

Conclusions des auteurs

Un traitement antifongique systémique prophylactique diminue l'incidence des infections fongiques invasives chez les nouveau-nés de très bas poids de naissance. Ce résultat doit être interprété et appliqué avec prudence étant donné que l'incidence des infections fongiques invasives était très élevée dans les groupes témoins de la majorité des essais inclus. La méta-analyse effectuée ne démontre aucun effet statistiquement significatif sur la mortalité. Il n'existe actuellement que des données limitées sur les conséquences neurodéveloppementales à long terme chez les nouveau-nés exposés à cette intervention. Des données supplémentaires seront également nécessaires afin d'évaluer les effets de cette intervention sur l'émergence des organismes résistants aux antifongiques.

Plain language summary

Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants

Fungi such as candida (the organism that causes thrush) can cause severe infections in very low birth weight infants (birth weight less than 1.5 kg). These infections are often difficult to diagnose. It may be appropriate to attempt to prevent such infections by giving all very low birth weight infants antifungal drugs as a routine part of their care. This review assessed whether evidence exists that such a practice prevents severe fungal infection, death, and disability in very low birth weight infants. There is evidence from some good quality trials that giving infants an antifungal drug regularly for the first four to six weeks after birth reduces the number of infants who develop severe infection. There is not yet any convincing evidence that death or disability rates are affected.

Résumé simplifié

Agents antifongiques systémiques prophylactiques dans la prévention de la mortalité et de la morbidité chez le nouveau-né de très faible poids de naissance

Des champignons, comme le candida (l'organisme responsable des mycoses), peuvent provoquer de graves infections chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance (poids de naissance inférieur à 1,5 kg). Ces infections sont généralement difficiles à diagnostiquer. Il peut être judicieux d'essayer de les prévenir en administrant à tous les nouveau-nés de très faible poids de naissance des médicaments antifongiques dans le cadre de soins de routine. La présente revue cherchait à identifier des preuves selon lesquelles cette pratique préviendrait d'une infection fongique grave, d'un décès et d'une invalidité chez des nouveau-nés de très faible poids de naissance. Il existe des preuves provenant d'essais de très bonne qualité selon lesquelles l'administration régulière d'un médicament antifongique à des nouveau-nés, pendant les premières quatre à six semaines après leur naissance, réduirait le nombre d'infections graves chez cette population. Il n'existe pas encore de preuves probantes montrant une modification des taux de mortalité ou d'invalidité.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 17th May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.