Surgical treatment of fibroids for subfertility

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Authors


Abstract

Background

Fibroids are the most common benign tumours of the female genital tract and are associated with numerous clinical problems including a possible negative impact on fertility. In women requesting preservation of fertility, fibroids can be surgically removed (myomectomy) by laparotomy, laparoscopically or hysteroscopically depending on the size, site and type of fibroid. Myomectomy is however a procedure that is not without risk and can result in serious complications. It is therefore essential to determine whether such a procedure can result in an improvement in fertility and, if so, to then determine the ideal surgical approach.

Objectives

To examine the effect of myomectomy on fertility outcomes and to compare different surgical approaches.

Search methods

We searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), LILACS, conference abstracts on the ISI Web of Knowledge, OpenSigle for grey literature from Europe, and ongoing clinical trials registered online. The final search was in June 2012.

Selection criteria

Randomised controlled trials examining the effect of myomectomy compared to no intervention or where different surgical approaches are compared regarding the effect on fertility outcomes in a group of infertile women suffering from uterine fibroids.

Data collection and analysis

Data collection and analysis were conducted in accordance with the procedure suggested in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Main results

One study examined the effect of myomectomy on reproductive outcomes and showed no evidence for a significant effect on the clinical pregnancy rate for intramural (OR 1.88, 95% CI 0.57 to 6.14), submucous (OR 2.04, 95% CI 0.62 to 6.66), combined intramural and subserous (OR 2.00, 95% CI 0.40 to 10.09) and combined intramural submucous fibroids (OR 3.24, 95% CI 0.72 to 14.57). Similarly, there was no evidence for a significant effect of myomectomy for any of the described types of fibroids on the miscarriage rate (intramural fibroids OR 0.89 (95% CI 0.14 to 5.48), submucous fibroids OR 0.63 (95% CI 0.09 to 4.40), combined intramural and subserous fibroids OR 0.25 (95% CI 0.01 to 4.73) and combined intramural submucous fibroids OR 0.50 (95% CI 0.03 to 7.99).

Two studies compared open versus laparoscopic myomectomy and found no evidence for a significant effect on the live birth rate (OR 0.80, 95% CI 0.42 to 1.50), clinical pregnancy rate (OR 0.96, 95% CI 0.52 to 1.78), ongoing pregnancy rate (OR 1.61, 95% CI 0.26 to 10.04), miscarriage rate (OR 1.31, 95% CI 0.40 to 4.27), preterm labour rate (OR 0.68, 95% CI 0.11 to 4.43) and caesarean section rate (OR 0.59, 95% CI 0.13 to 2.72).

Authors' conclusions

There is currently insufficient evidence from randomised controlled trials to evaluate the role of myomectomy to improve fertility. Regarding the surgical approach to myomectomy, current evidence from two randomised controlled trials suggests there is no significant difference between the laparoscopic and open approach regarding fertility performance. This evidence needs to be viewed with caution due to the small number of studies. Finally, there is currently no evidence from randomised controlled trials regarding the effect of hysteroscopic myomectomy on fertility outcomes.

Résumé scientifique

Traitement chirurgical des fibromes dans les cas d'hypofertilité

Contexte

Les fibromes sont les tumeurs bénignes de l'appareil génital féminin le plus courantes et sont associés à de nombreux problèmes cliniques, notamment un impact négatif potentiel sur la fertilité. Chez les femmes demandant une préservation de leur fertilité, les fibromes peuvent faire l'objet d'une ablation chirurgicale (myomectomie) par laparotomie, par laparoscopie ou par chirurgie hystéroscopique selon la taille, l'emplacement et le type de fibrome. La myomectomie est cependant une procédure qui n'est pas sans risque et peut entraîner de graves complications. Il est par conséquent essentiel de déterminer si une telle procédure peut entraîner une amélioration de la fertilité et, le cas échéant, de déterminer ensuite l'approche chirurgicale idéale.

Objectifs

Examiner l'effet de la myomectomie sur les critères de jugement de la fertilité et comparer les différentes approches chirurgicales.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité, dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et dans MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE), LILACS, ainsi que dans des actes de conférences sur l'ISI Web of Knowledge, OpenSIGLE pour la littérature grise en provenance d'Europe, et dans les essais cliniques en cours accessibles en ligne. La dernière recherche a été effectuée en juin 2012.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés examinant l'effet de la myomectomie comparé à l'absence d'intervention ou dans lesquels différentes approches chirurgicales sont comparées concernant l'effet sur les critères de jugement de la fertilité dans un groupe de femmes stériles atteintes de fibromes utérins.

Recueil et analyse des données

Le recueil et l'analyse des données ont été réalisés conformément à la procédure suggérée dans le guide Cochrane sur les revues systématiques des interventions (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions).

Résultats principaux

Une étude a examiné l'effet de la myomectomie sur les critères de jugement en matière de reproduction et n'a montré aucune preuve d'un effet significatif sur le taux de grossesses cliniques pour les fibromes intramuraux (RC 1,88, IC à 95 % 0,57 à 6,14), sous-muqueux (RC 2,04, IC à 95 % 0,62 à 6,66), combinés intramuraux et sous-séreux (RC 2,00, IC à 95 % 0,40 à 10,09), et combinés intramuraux et sous-muqueux (RC 3,24, IC à 95 % 0,72 à 14,57). De même, il n'y a eu aucune preuve d'un effet significatif de la myomectomie sur le taux de fausses couches pour aucun des types de fibromes décrits (fibromes intramuraux RC 0,89 (IC à 95 % 0,14 à 5,48), fibromes sous-muqueux RC 0,63 (IC à 95 % 0,09 à 4,40), fibromes combinés intramuraux et sous-séreux RC 0,25 (IC à 95 0,01 à 4,73), et fibromes combinés intramuraux et sous-muqueux RC 0,50 (IC à 95 0,03 à 7,99).

Deux études ont comparé la myomectomie ouverte versus par laparoscopie et n'ont trouvé aucune preuve d'un effet significatif sur le taux de naissances vivantes (RC 0,80, IC à 95 % 0,42 à 1,50), le taux de grossesses cliniques (RC 0,96, IC à 95 % 0,52 à 1,78), le taux de grossesse en cours (RC 1,61, IC à 95 % 0,26 à 10,04), le taux de fausses couches (RC 1,31, IC à 95 % 0,40 à 4,27), le taux de travail prématuré (RC 0,68, IC à 95 % 0,11 à 4,43) et le taux de césariennes (RC 0,59, IC à 95 % 0,13 à 2,72).

Conclusions des auteurs

Les preuves issues d'essais contrôlés randomisés sont actuellement insuffisantes pour évaluer le rôle de la myomectomie pour améliorer la fertilité. Concernant l'approche chirurgicale de la myomectomie, les preuves actuelles issues de deux essais contrôlés randomisés suggèrent qu'il n'existe aucune différence significative entre l'approche par laparoscopie et l'approche ouverte concernant la performance de fertilité. Ces preuves doivent être considérées avec prudence en raison du faible nombre d'études. Enfin, il n'existe actuellement aucune preuve issue d'essais contrôlés randomisés concernant l'effet de la myomectomie hystéroscopique sur les critères de jugement de la fertilité.

Plain language summary

Surgical removal of fibroids does not improve fertility outcomes

Fibroids are the most common benign tumours of the female genital tract and commonly affect women of reproductive age. Fibroids occur in different parts of the womb and can vary in size and shape. Fibroids can lead to a variety of symptoms including heavy periods, pain, difficulty to conceive, or problems with pregnancy such as miscarriage and premature labour. In women wishing to preserve their fertility, it is possible to remove the fibroid while preserving the womb, an operation known as myomectomy. This procedure can be performed by open surgery, laparoscopic surgery (a key-hole through the abdomen) or hysteroscopic surgery (a key-hole through the neck of the womb) depending on the site and size of the fibroid. This review included three studies with 474 participants and aimed to answer two questions. Firstly, whether myomectomy led to an improvement in fertility; and secondly, if the procedure is beneficial, what is the ideal surgical approach. Only one study was found that examined the effect of myomectomy on fertility and it found no significant benefit. However, there are some concerns regarding how the data were analysed and therefore the evidence cannot be considered to be conclusive until further studies are available. Regarding the choice of the surgical approach to the myomectomy, only two studies were identified. They compared open versus laparoscopic myomectomy and found no difference in fertility outcomes. Therefore, again more studies are needed before a strong conclusion can be reached.

Résumé simplifié

L'ablation chirurgicale des fibromes n'améliore pas les critères d'évaluation de fertilité

Les fibromes sont les tumeurs bénignes de l'appareil génital féminin le plus courantes et touchent fréquemment les femmes en âge de procréer. Les fibromes surviennent dans différentes parties de l'utérus et peuvent être de taille et de forme diverses. Les fibromes peuvent conduire à divers symptômes, notamment des règles abondantes, des douleurs, des difficultés à concevoir ou des problèmes de grossesse, tels qu'une fausse couche et un travail prématuré. Chez les femmes souhaitant préserver leur fertilité, il est possible de retirer le fibrome tout en préservant l'utérus, une opération appelée myomectomie. Cette procédure peut être mise en œuvre par chirurgie ouverte, laparoscopie (un petit orifice dans l'abdomen) ou chirurgie hystéroscopique (un petit orifice dans le col de l'utérus) selon la localisation et la taille du fibrome. Cette revue a inclus trois études, portant sur 474 participants, et avait pour objectif de répondre à deux questions. Cette étude avait pour objectif de déterminer tout d'abord si la myomectomie conduisait à une amélioration de la fertilité et, en second lieu, si la procédure était bénéfique, de déterminer l'approche chirurgicale idéale. Une seule étude examinant l'effet de la myomectomie sur la fertilité a été trouvée et celle-ci n'a découvert aucun bénéfice significatif. Cependant, il existe certaines inquiétudes concernant la manière dont les données ont été analysées et, par conséquent, les preuves ne peuvent pas être considérées comme concluantes avant que des études supplémentaires soient disponibles. Concernant le choix de l'approche chirurgicale de la myomectomie, seules deux études ont été identifiées. Elles comparaient la myomectomie ouverte versus par laparoscopie et n'ont découvert aucune différence concernant les critères d'évaluation de la fertilité. Par conséquent, encore une fois, des études supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir obtenir une conclusion solide.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 11th October, 2013
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

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