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Fraction size in radiation treatment for breast conservation in early breast cancer

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Shortening the duration of radiation therapy would benefit women with early breast cancer treated with breast conserving surgery. It may also improve access to radiation therapy by improving efficiency in radiation oncology departments globally. This can only happen if the shorter treatment is as effective and safe as conventional radiation therapy. This is an updated version of the original Cochrane Review published in Issue 3, 2008.

Objectives

To determine the effect of altered radiation fraction size on outcomes for women with early breast cancer who have undergone breast conserving surgery.

Search methods

We searched the Cochrane Breast Cancer Group Specialised Register, MEDLINE, EMBASE and the WHO ICTRP search portal to June 2009, reference lists of articles and relevant conference proceedings. We applied no language constraints.

Selection criteria

Randomised controlled trials of unconventional versus conventional fractionation in women with early breast cancer who had undergone breast conserving surgery.

Data collection and analysis

The authors performed data extraction independently, with disagreements resolved by discussion. We sought missing data from trial authors.

Main results

Four trials reported on 7095 women. The women were highly selected: tumours were node negative and 89.8% were smaller than 3 cm. Where the breast size was known, 87% had small or medium breasts. The studies were of low to medium quality. Unconventional fractionation (delivering radiation therapy in larger amounts each day but over fewer days than with conventional fractionation) did not affect: (1) local recurrence risk ratio (RR) 0.97 (95% CI 0.76 to 1.22, P = 0.78), (2) breast appearance RR 1.17 (95% CI 0.98 to 1.39, P = 0.09), (3) survival at five years RR 0.89 (95% CI 0.77 to 1.04, P = 0.16). Acute skin toxicity was decreased with unconventional fractionation: RR 0.21 (95% CI 0.07 to 0.64, P = 0.007).

Authors' conclusions

Two new studies have been published since the last version of the review, altering our conclusions. We have evidence from four low to medium quality randomised trials that using unconventional fractionation regimens (greater than 2 Gy per fraction) does not affect local recurrence, is associated with decreased acute toxicity and does not seem to affect breast appearance or late toxicity for selected women treated with breast conserving therapy. These are mostly women with node negative tumours smaller than 3 cm and negative pathological margins. Long-term follow up (> 5 years) is available for a small proportion of the patients randomised. Longer follow up is required for a more complete assessment of the effect of altered fractionation.

Resumen

Antecedentes

Tamaño de la fracción en el tratamiento por radiación para la conservación de la mama en el cáncer de mama en estadio inicial

La menor duración de la radioterapia beneficiaría a las mujeres con cáncer de mama temprano tratado con cirugía conservadora. También puede mejorar el acceso a la radioterapia al mejorar a nivel global la eficiencia en los departamentos de radiooncología. Lo anterior sólo puede suceder si el tratamiento más corto es tan efectivo y seguro como la radioterapia convencional. Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 3, 2008.

Objetivos

Determinar el efecto de modificar el tamaño de la fracción de radiación sobre los resultados para las mujeres con cáncer de mama de primer estadio a las que se les ha realizado una cirugía para la conservación de la mama.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group), MEDLINE, EMBASE y el portal de búsquedas ICTRP de la OMS hasta junio de 2009, en listas de referencias de los artículos y actas de congresos pertinentes. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación aleatoria de fraccionamiento no convencional versus convencional en mujeres con cáncer de mama de primer estadio a las que se les ha realizado una cirugía para la conservación de la mama.

Obtención y análisis de los datos

Los autores realizaron la extracción de datos de forma independiente y las diferencias se resolvieron mediante discusión. Se buscaron datos que faltaban a través de los autores de los ensayos.

Resultados principales

Cuatro ensayos informaron sobre 7 095 mujeres. Hubo una considerable selección de las mujeres: los tumores eran negativos en cuanto a los ganglios y el 89,8% eran de menos de 3 cm. En los casos en que se conocía el tamaño de la mama, el 87% tenía mamas de pequeño o medio tamaño. Los estudios eran de calidad baja a media. El fraccionamiento no convencional (la aplicación de radioterapia en cantidades mayores por día pero durante menos días que con el fraccionamiento convencional) no pareció afectar: (1) el cociente de riesgos de recidiva local (CR) 0,97 (IC del 95%: 0,76 a 1,22; p = 0,78), (2) CR de la apariencia de la mama 1,17 (IC del 95%: 0,98 a 1,39; p = 0,09), (3) CR de la supervivencia a cinco años 0,89 (IC del 95%: 0,77 a 1,04; p = 0,16). Con el fraccionamiento no convencional se redujo la toxicidad cutánea aguda: CR: 0,21 (IC del 95%: 0,07 a 0,64; p = 0,007).

Conclusiones de los autores

Se han publicado dos nuevos estudios desde la última versión de la revisión que alteran las conclusiones. Hay pruebas a partir de cuatro ensayos con asignación aleatoria de calidad baja a media de que el uso de esquemas de fraccionamiento no convencional (mayor de 2 Gy por fracción) no afecta la recidiva local, se asocia con menores efectos tóxicos agudos y no parece afectar la apariencia de la mama o la toxicidad o los efectos tóxicos tardíos para mujeres seleccionadas que recibieron tratamiento conservador. Las mismas son en su mayoría mujeres con tumores menores de 3 cm con ganglios y márgenes patológicos negativos. El seguimiento a largo plazo (> 5 años) está disponible para una proporción pequeña de pacientes asignadas al azar. Se necesita un seguimiento más prolongado para lograr una evaluación más completa del efecto del fraccionamiento alterado.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Taille de fraction en radiothérapie pour la conservation du sein dans le cancer du sein au stade précoce

Contexte

Une radiothérapie plus courte pourrait être bénéfique chez les femmes atteintes d'un cancer du sein au stade précoce ayant subi une chirurgie conservatrice. Cela pourrait également accroître l'accessibilité de la radiothérapie en améliorant l'efficacité globale des services de radio-oncologie. Pour que cette option soit viable, le traitement plus court doit être aussi efficace et sûr que la radiothérapie standard. Cette revue est une mise à jour de la revue Cochrane originale publiée dans le numéro 3, 2008.

Objectifs

Déterminer les effets de la modification de la taille des fractions de radiothérapie chez les femmes atteintes d'un cancer du sein au stade précoce ayant subi une chirurgie conservatrice.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer du sein, MEDLINE, EMBASE et le système d'enregistrement ICTRP de l'OMS jusqu'en juin 2009, ainsi que les références bibliographiques des articles et les actes de congrès pertinents. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés examinant un fractionnement non conventionnel versus conventionnel chez des femmes atteintes d'un cancer du sein au stade précoce ayant subi une chirurgie conservatrice.

Recueil et analyse des données

Les auteurs ont extrait les données de manière indépendante et les divergences ont été résolues par discussion. Les données manquantes ont été sollicitées aux auteurs des essais.

Résultats principaux

Quatre essais portant sur 7 095 femmes ont été identifiés. Ces femmes avaient fait l'objet d'une sélection rigoureuse : les ganglions n'étaient pas atteints et 89,8 % des tumeurs étaient inférieures à 3 cm. Lorsque la taille des seins était rapportée, 87 % des femmes avaient une poitrine de petite taille ou de taille moyenne. Les études présentaient une qualité faible à moyenne. Le fractionnement non conventionnel (administration d'une radiothérapie à plus haute dose mais de plus courte durée que le fractionnement standard) n'avait aucun impact sur les éléments suivants : (1) la récidive locale, risque relatif (RR) de 0,97 (IC à 95 %, entre 0,76 et 1,22, P = 0,78), (2) l'apparence du sein, RR de 1,17 (IC à 95 %, entre 0,98 et 1,39, P = 0,09), (3) la survie à cinq ans, RR de 0,89 (IC à 95 %, entre 0,77 et 1,04, P = 0,16). La toxicité cutanée aiguë diminuait sous fractionnement non conventionnel : RR 0,21 (IC à 95% entre 0,07 et 0,64, P = 0,007).

Conclusions des auteurs

Deux nouvelles études publiées depuis la dernière version de la revue ont modifié nos conclusions. Des preuves issues de quatre essais randomisés de qualité faible à moyenne indiquent que l'utilisation de schémas de fractionnement non conventionnels (plus de 2 Gy par fraction) n'affecte pas la récidive locale, est associée à une réduction de la toxicité aiguë et ne semble pas affecter l'apparence du sein ou la toxicité différée chez des femmes sélectionnées après un traitement conservateur du cancer du sein. Il s'agissait principalement de femmes sans atteinte ganglionnaire présentant des tumeurs de moins de 3 cm et des marges négatives à l'examen pathologique. Un suivi à long terme (> 5 ans) était disponible pour une petite partie des patientes randomisées. Un suivi plus long est nécessaire pour une évaluation plus complète de l'effet de la modification du fractionnement.

アブストラクト

早期乳癌における乳房保存のための放射線治療における分割線量

背景

放射線療法の期間が短縮されることにより乳房保存手術によって治療される早期乳癌の女性に利益をもたらすだろう。この期間短縮は、放射線腫瘍学部門における効率を全体的に改善することにより、放射線療法の利用し易さも高める可能性がある。このことは、期間が短縮された治療が従来の放射線療法と同様に有効かつ安全である場合のみ起こり得る。本レビューは、2008年第3号にて発表されたオリジナルのコクラン・レビューの最新版である。

目的

乳房保存手術を受けた早期乳癌の女性に対して、放射線分割線量の変化がアウトカムに与える影響を検討する。

検索戦略

2009年6月までのCochrane Breast Cancer Group Specialised Register、MEDLINE、EMBASE、WHO ICTRP search portal、論文の参考文献リスト、関連性のある会議議事録を検索した。言語制約を適用しなかった。

選択基準

乳房保存手術を受けた早期乳癌の女性を対象として、非慣習的分割法と従来の分割法を比較したランダム化比較試験(RCT)。

データ収集と分析

複数のレビューアが独自にデータ抽出を行い、不一致を話し合いにより解決した。欠損データを試験の著者から得ようとした。

主な結果

4件の試験が7,095例の女性に関して報告した。これらの女性は厳選された:腫瘍はリンパ節転移陰性で、89.8%が3cm未満のサイズであった。乳房のサイズがわかっている場合、87%は小さいまたは中位の乳房であった。これらの研究の質は低~中位であった。非慣習的分割法(従来の分割法よりも毎日の線量が高いが、照射日数が少ない放射線療法)は:(1)局所再発リスク比(RR)0.97(95%CI 0.76~1.22、P=0.78)、(2)乳房の外見RR 1.17(95%CI 0.98~1.39、P=0.09)、(3)5年生存率RR 0.89(95%CI 0.77~1.04、P=0.16)に無影響であった。急性皮膚毒性は非慣習的分割法でより少なかった:RR 0.21(95%CI 0.07~0.64、P=0.007)。

著者の結論

最終版以降2件の新しい研究が発表され、それにより結論が変わった。試験の質が低~中の4件のランダム化試験からのエビデンスがある。すなわち、乳房保存療法で治療された選択的女性に対して、非慣習的分割レジメン(1分割あたりの線量>2Gy)の使用は局所再発に影響を与えず、急性毒性はより少ない。また、乳房の外見や晩期毒性に影響を与えないようである。これらは主としてリンパ節転移陰性、腫瘍径<3cm、辺縁域病理陰性の女性である。ランダム化された患者のうちの少数に対して、長期フォローアップ(>5年)が入手可能である。分割法変化の影響をより完全に評価するにはより長期のフォローアップが必要である。

訳注

監  訳: 曽根 正好,2011.7.12

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Fraction size in radiation treatment for breast conservation in early breast cancer

Breast cancer is an important disease for women, with one in eight women in the United States and Australia and one in nine women in the United Kingdom being diagnosed with the condition by age 85 years. Breast conserving therapy (removing the tumour but keeping an intact breast) has proven to be as effective as mastectomy (removing the breast tissue) in terms of survival for women with cancer confined to the breast (or the local lymph nodes, or both), as long as a five to six-week course of radiation therapy is delivered. This involves 25 to 30 visits to a radiation oncology department. Without radiation therapy after breast conserving surgery there is a significant risk of breast cancer returning in the breast (local recurrence) in as many as 30 to 40 women per 100. Furthermore, for every local recurrence avoided with radiation, one death is avoided at 15 years. Many women prefer breast conservation which has resulted in an increased demand for radiation services. Giving fewer radiation treatments (fractions) would be beneficial to women if this has the same effect on tumour control and survival and cosmetic outcome. In order to reduce the number of treatments, the radiation dose delivered per fraction is increased. This may also reduce demand on radiation resources and be more convenient for women.

Four trials, involving 7095 women, were included in this review. Local recurrence was not significantly different for women having fewer treatments. Breast appearance was not significantly different for women undergoing fewer treatments. Survival was not altered by having fewer treatments and there was no significant difference in late skin toxicity or radiation toxicity. Acute skin toxicity is decreased with fewer treatments. Most of the women in the trials (89.8%) had tumours less than 3 cm in size, all had complete removal of the tumour on pathology and 79% had no evidence of cancer in their lymph nodes. Where the breast size was known, 87% had small or medium breasts. This review indicates that for women who fit these criteria, using fewer radiation treatments after tumour removal is a safe and effective option. Long-term follow up (> 5 years) is available for a small proportion of the total number of patients randomised. Ongoing follow up is required for a more complete assessment of the impact of larger than standard fraction size on local recurrence rates, toxicity and breast appearance.

Résumé simplifié

Taille de fraction en radiothérapie pour la conservation du sein dans le cancer du sein au stade précoce

Le cancer du sein est une maladie fréquente chez les femmes ; une femme sur huit aux États-Unis et en Australie et une femme sur neuf au Royaume-Uni se voit diagnostiquer un cancer du sein avant l'âge de 85 ans. Le traitement conservateur du cancer du sein (ablation de la tumeur avec conservation du sein) s'est avéré aussi efficace que la mastectomie (ablation du tissu du sein) en termes de survie chez les femmes atteintes d'un cancer limité au sein (et/ou aux ganglions lymphatiques locaux) à condition qu'une radiothérapie soit administrée pendant cinq à six semaines. Cela implique 25 à 30 visites dans un service de radio-oncologie. En l'absence de radiothérapie après une chirurgie conservatrice du cancer du sein, il existe un risque significatif de retour du cancer au niveau du sein (récidive locale) chez 30 à 40 % des femmes. Qui plus est, chaque récidive locale évitée grâce à la radiothérapie est associée à un décès de moins à 15 ans. De nombreuses femmes préfèrent conserver leur sein, ce qui a entraîné une augmentation de la demande de services de radiothérapie. La réduction du nombre de traitements par radiation (fractions) pourrait être bénéfique pour les femmes si le contrôle de la tumeur, la survie et les résultats esthétiques étaient équivalents. Pour réduire le nombre de traitements, il est nécessaire d'augmenter la dose de radiation administrée par fraction. Cette réduction pourrait permettre de limiter la demande de ressources radiothérapeutiques et s'avérer plus pratique pour les femmes.

Quatre essais portant sur 7 095 femmes ont été inclus dans la revue. La récidive locale ne présentait pas de différence significative chez les femmes recevant moins de traitements. L'apparence du sein ne présentait pas de différence significative chez les femmes recevant moins de traitements. La survie n'était pas affectée par la réduction du nombre de traitements, et aucune différence significative n'était observée en termes de toxicité cutanée différée ou de toxicité de la radiothérapie. La toxicité cutanée aiguë diminuait avec la réduction du nombre de traitements. La plupart des femmes participant à ces essais (89,8 %) présentaient des tumeurs de moins de 3 cm, toutes présentaient une résorption totale de la tumeur à l'examen pathologique et 79 % ne présentaient aucun signe de cancer au niveau des ganglions lymphatiques. Lorsque la taille des seins était rapportée, 87 % des femmes avaient une poitrine de petite taille ou de taille moyenne. Cette revue indique que, chez les femmes qui remplissent ces critères, la réduction du nombre de traitements par radiothérapie après la tumorectomie est une option sûre et efficace. Un suivi à long terme (> 5 ans) était disponible pour une petite partie des patientes randomisées. Un suivi continu est nécessaire afin de pouvoir évaluer de manière plus complète l'impact d'une taille de fraction supérieure à la normale sur le taux de récidive locale, la toxicité et l'apparence du sein.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st July, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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