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Interventions for growth failure in childhood Crohn's disease

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Crohn's disease in childhood is a chronic relapsing condition. Fifteen to forty per cent of children with Crohn's disease have growth retardation (Griffiths 1993a). Some treatment modalities including corticosteroids have been implicated in growth failure but it is thought mainly to be secondary to uncontrolled disease activity (Motil 1993; Markowitz 1993). Growth is fundamental to the practice of pediatrics, so by taking growth as the primary outcome measure we address issues important to both patients, their families and pediatricians.

Objectives

To evaluate the effectiveness of the different modalities available for the treatment of childhood Crohn's disease with regard to the reversal of growth failure and the promotion of normal growth.

Search methods

Searches were made of the following databases using the Collaborative Review Group Search Strategy: EMBASE (1984-2004), MEDLINE (1966-2004), The Cochrane Central Register of Controlled Trials, The Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group Specialized Trials Register and the Science Citation Index. Abstracts from the major gastrointestinal research meetings and references from published articles were also reviewed.

Selection criteria

Randomized controlled trials pertaining to children less than 18 years of age with Crohn's disease were selected. Those with growth as an outcome measure were included in the review.

Data collection and analysis

Data extraction and assessment of the methodological quality of each trial was independently reviewed by two reviewers. Only one good quality randomized controlled trial was included in the review and therefore no statistical analysis was possible.

Main results

Three randomized controlled trials were identified. One was of good methodological quality (Markowitz 2000). This study looked at the use of 6-mercaptopurine (6-MP) as a steroid sparing agent. No difference in linear growth was observed between the intervention and placebo groups, although the total steroid dose received over the 18 month follow up period was reduced in the group receiving 6-MP. The two remaining randomized controlled trials (Sanderson 1987; Thomas 1993a) consider the use of enteral feeding versus corticosteroids for induction of remission, with height velocity standard deviation score at 6 months as an outcome measure. Although of less rigorous methodological quality, the results of these studies are discussed in detail in the review. In both studies height velocity standard deviation scores were significantly increased in the enteral feeding group compared with the corticosteroid group.

Authors' conclusions

In addition to these randomized controlled trials, a body of lower quality evidence does exist relevant to two other important interventions; the use of supplemental enteral nutrition (Morin 1980; Belli 1988; Israel 1995) and the judicious use of surgical interventions in pre-pubertal children with refractory disease (Alperstein 1985; Lipson 1990; McLain 1990). Newer treatments, such as infliximab, are now becoming more widely used and may offer advantages in promoting growth. These effects are as yet unstudied. This review highlights the need for large, multi centre studies of the different treatment options in paediatric Crohn's disease and the importance of standardised measurements of growth, such as height velocity standard deviation scores and height standard deviation scores as outcome measures.

Resumen

Intervenciones frente al retraso del crecimiento en niños con enfermedad de Crohn

Antecedentes

La enfermedad de Crohn en la niñez es un trastorno recidivante crónico. Entre un 15 y un 40% de los niños con enfermedad de Crohn presenta retraso en el crecimiento (Griffiths 1993a). Algunas modalidades de tratamiento que incluyen a los corticosteroides se han relacionado con el mismo, pero mayormente se considera que es secundario a la actividad no controlada de la enfermedad (Motil 1993; Markowitz 1993). El crecimiento es fundamental en la práctica de la pediatría; por lo tanto, si se toma el crecimiento como la medida primaria de resultado, se abordan cuestiones importantes tanto para los pacientes como para sus familias y los pediatras.

Objetivos

Evaluar la eficacia de las diferentes modalidades de tratamiento disponibles para los niños con enfermedad de Crohn, para revertir el retraso del crecimiento y promover el crecimiento normal.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, utilizando la estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión. EMBASE (1984-2004), MEDLINE (1966-2004), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), el registro de ensayos especializados del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group Specialized Trials Register) y Science Citation Index. También se examinaron los resúmenes de los más importantes congresos de gastroenterología y las referencias de los artículos publicados.

Criterios de selección

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios realizados en niños menores de 18 años de edad con enfermedad de Crohn. Se incluyeron en la revisión aquellos ensayos que consideraron al crecimiento como medida de resultado.

Obtención y análisis de los datos

La extracción de los datos y la evaluación de la calidad metodológica de cada ensayo fueron verificadas independientemente por dos revisores. Se incluyó sólo un ensayo controlado aleatorio de buena calidad en esta revisión y, por consiguiente, no fue posible ningún un análisis estadístico.

Resultados principales

Se identificaron tres ensayos aleatorios controlados. Uno era de buena calidad metodológica (Markowitz 2000). Dicho estudio consideró el uso de 6-mercaptopurina (6-MP) como agente para "ahorrar" esteroides. No se observaron diferencias en el crecimiento lineal entre el grupo de la intervención y el de placebo, aunque la dosis total de esteroides recibida durante los 18 meses de seguimiento se redujo en el grupo que recibió 6-MP. Los dos ensayos controlados aleatorios restantes, (Sanderson 1987; Thomas 1993a) consideraron el uso de la alimentación enteral versus los corticosteroides para la inducción de la remisión, con una puntuación de la desviación estándar de la velocidad de crecimiento de la talla a los 6 meses como medida de resultado. Aunque con una calidad metodológica menos rigurosa, los resultados de estos estudios se detallan en la revisión. En ambos estudios las puntuaciones de la desviación estándar de la velocidad de crecimiento de la talla aumentaron significativamente en el grupo de alimentación enteral, en comparación con el grupo de corticosteroides.

Conclusiones de los autores

Además de estos ensayos controlados aleatorios, existe una cantidad de evidencia de inferior calidad, pertinente a otras dos intervenciones importantes: el uso de la nutrición enteral suplementaria (Morin 1980; Belli 1988; Israel 1995) y el uso sensato de la cirugía en niños prepúberes con enfermedad refractaria (Alperstein 1985; Lipson 1990; McLain 1990). Los tratamientos más nuevos, como el infliximab, se están utilizando más ampliamente en la actualidad y pueden ofrecer ventajas en la promoción del crecimiento. Sus efectos aún no se han estudiado. Esta revisión destaca la necesidad de estudios multicéntricos grandes sobre las diferentes opciones de tratamiento para la enfermedad de Crohn pediátrica, y la importancia de realizar mediciones estandarizadas del crecimiento, como las puntuaciones de la desviación estándar de la velocidad de crecimiento de la talla y las puntuaciones de la desviación estándar de la talla como medidas de resultado.

Plain language summary

Interventions for growth failure in childhood Crohn's disease

Growth failure occurs in 15-40% of children with Crohn's disease. Growth in affected children is influenced by the disease process itself and by some treatments. Management in children differs from that in adults because of the required emphasis on achieving optimum growth and pubertal development. The aim of this review was to evaluate the effectiveness of various treatments for growth failure in childhood Crohn's disease. Three randomized controlled trials were identified. One trial did not show any benefit for linear growth with 6-mercaptopurine treatment compared to placebo among children being treated with steroids. The other two trials looked at nutritional treatment (elemental feedings) versus steroids (prednisolone). Both trials showed a statistically significant benefit for height velocity standard deviation scores with nutritional treatment. However, these results need to be confirmed by large, multi-centre, randomized controlled trials of therapeutic interventions in pre-pubertal children with Crohn's disease. These trials should use growth as an outcome measure. In conclusion, more research is needed to identify effective treatments for growth failure in childhood Crohn's disease.

Resumen en términos sencillos

Se necesita investigación adicional para identificar los tratamientos eficaces frente al retraso del crecimiento en los niños con enfermedad de Crohn.

El retraso del crecimiento ocurre entre el 15 y el 40% de los niños con enfermedad de Crohn. El proceso propio de la enfermedad y algunos tratamientos influyen en el crecimiento de los niños afectados. El tratamiento de los niños es diferente al de los adultos debido al énfasis que se requiere para lograr el crecimiento óptimo y el desarrollo puberal. El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de diversos tratamientos frente al retraso del crecimiento en niños con enfermedad de Crohn. Se identificaron tres ensayos aleatorios controlados. Un ensayo no mostró beneficio alguno en el crecimiento lineal con el tratamiento con 6-mercaptopurina comparado con placebo, en niños tratados con esteroides. Los otros dos ensayos evaluaron el tratamiento nutricional (alimentación elemental) versus los esteroides (prednisolona). Ambos ensayos mostraron un beneficio estadísticamente significativo sobre las puntuaciones de la desviación estándar de la velocidad de crecimiento de la talla con el tratamiento nutricional. Estos resultados necesitan una confirmación a través de ensayos controlados aleatorios multicéntricos grandes sobre las intervenciones terapéuticas en niños prepúberes con enfermedad de Crohn. Estos ensayos deberían usar al crecimiento como una medida de resultado.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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