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Additional anti-Gram-positive antibiotic treatment for febrile neutropenic cancer patients

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Authors


Abstract

Background

The pattern of infections among neutropenic cancer patients has shifted in the last decades to a predominance of Gram-positive infections. Some of these Gram-positive bacteria are increasingly resistant to beta-lactams and necessitate specific antibiotic treatment.

Objectives

To assess the effectiveness of empirical anti-Gram-positive (antiGP) antibiotic treatment for febrile neutropenic cancer patients in terms of mortality and treatment failure. To assess the rate of resistance development, further infections and adverse events associated with additional antiGP treatment.

Search methods

We searched The Cochrane Central Register of Controlled Tirals (CENTRAL), (The Cochrane Library Issue 3, 2007), PUBMED (1966 to 2007), LILACS (1982 to 2007), conference proceedings, and all references of included studies. First authors of all included and potentially relevant trials were contacted.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing one antibiotic regimen to the same regimen with the addition of an antiGP antibiotic for the treatment of febrile neutropenic cancer patients.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trial eligibility, methodological quality and extracted all data. Relative risks (RR) with 95% confidence intervals (CI) were calculated. A random effects model was used for all comparisons showing substantial heterogeneity (I2 >50%). Outcomes were extracted by intention-to-treat and the analysis was patient-based whenever possible.

Main results

Thirteen trials and 2392 patients or episodes were included. Empirical antiGP antibiotics were tested at the onset of treatment in eleven studies and for persistent fever in two studies. The antiGP treatment was a glycopeptide in nine trials. Seven studies were assessed in the overall mortality comparison and no significant difference between the comparator arms was seen, RR 0.82 (95% CI 0.56 to 1.20, 852 patients). Ten trials assessed failure including modifications as failures, while six assessed overall failure, disregarding treatment modifications. Failure with modifications was significantly reduced, RR 0.76 (95% CI 0.68 to 0.85, 1779 patients) while overall failure was equal, RR 1.00, 95% CI (0.79 to 1.27, 943 patients). Both mortality and failure did not differ significantly among patients with Gram-positive infections, but comparisons were small. Data regarding other patient subgroups likely to benefit from antiGP treatment were not available. Glycopeptides did not increase fungal superinfection rates, and were associated with a reduction in documented Gram-positive superinfections. Resistant colonisation was not documented in the studies.

Authors' conclusions

Current evidence shows that the addition of antiGP treatment, namely glycopeptides, prior to documentation of a Gram-positive infection does not improve outcomes.

摘要

背景

用於治療發燒性嗜中性球減少性癌症病患之額外抗革蘭氏陽性菌抗生素的治療

在過去數十年間,嗜中性球減少性癌症病患之感染模式已經改變為主要係革蘭氏陽性菌感染。部分此等革蘭氏陽性菌對於β內醯胺日益具有抗藥性,並因此需要特定之抗生素治療。

目標

評估發燒性嗜中性球減少性癌症病患之經驗性抗革蘭氏陽性菌 (抗GP) 抗生素治療就死亡率及治療失敗率而言之有效性。評估與增添抗GP治療有關之抗藥性發生率、進一步之感染、以及不良副作用。

搜尋策略

我們搜尋了Cochrane Central Register of Controlled Tirals (CENTRAL), (The Cochrane Library Issue 3, 2007) 、PUBMED (1966年至2007年) 、LILACS (1982年至2007年) 、研討會論文集、以及收錄研究之所有參考資料。亦聯繫所有收錄及潛在相關試驗之第一作者。

選擇標準

針對發燒性嗜中性球減少性癌症病患之治療,比較抗生素療程及增添抗GP抗生素之該相同療程的隨機對照試驗 (RCTs) 。

資料收集與分析

由2名回顧作者評估試驗之適用性、方法學品質、並摘錄所有數據。計算相對風險 (RR) 及95% 信賴區間 (CI) 。針對顯示實質異質性 (I2 >50%) 之所有比較使用隨機效果模型。摘錄治療意向作為結果,並在可能時進行以病患為基礎之分析。

主要結論

收錄13項試驗以及2392名參與者或事件。經驗性之抗GP抗生素在其中11項研究之治療起始時給予,並在其中2項研究試驗在有持續性之發燒。該抗GP治療在其中9項試驗中為糖月太。其中7項研究評估整體死亡率之比較,並未發現比較組別間之顯著差異,RR 0.82 (95% CI 0.56 to 1.20, 852名病患) 。其中10項試驗評估治療失敗,將治療修正計在失敗之中,而其中6項則係評估整體失敗,不將治療修正納入考慮。包含修正之失敗可顯著減少,RR 0.76 (95% CI 0.68 to 0.85, 1779名病患) ,而整體失敗則為相同,RR 1.00, 95% CI (0.79 to 1.27, 943名病患) 。在革蘭氏陽性菌感染病患中死亡率及失敗率皆無顯著差異,但是比較皆為少量病患的群組。有關其他可能由抗GP治療獲益之病患亞群的數據並無法取得。糖月太並未增加真菌超感染率,且與革蘭氏陽性菌超感染之記錄減少有相關。在研究中並未記錄到抗藥性菌株之產生。

作者結論

現有之證據顯示,在記錄革蘭氏陽性菌感染前之額外抗GP治療 (亦即糖月太) 並無法改善病患結果。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

針對抗藥性革蘭氏陽性菌之特定抗生素治療可等到辨識出此等病原體之後再行給予,並不須根據經驗給予。 源自皮膚並由靜脈點滴管破壞皮膚完整性之抗藥性革蘭氏陽性菌已成為癌症病患感染的肇因之一。茲必須在「標準」之抗生素療程中加入特定抗生素以涵蓋此等細菌。本回顧之作者辨識出13項在辨識出肇因性病原體之前即使用抗生素治療之隨機對照試驗,該等試驗針對包括或排除特定抗藥性革蘭氏陽性菌抗生素者進行比較。感染後之死亡率以及數種病痛量測並未具有顯著差異。此等特定抗生素係對抗革蘭氏陽性菌感染之「最後手段」抗生素,且其使用一般而言應限於經證實之感染。

Résumé

Antibiotique anti-Gram positif supplémentaire dans le traitement des patients cancéreux atteints de neutropénie fébrile

Contexte

Au cours de ces dernière décennies, le schéma infectieux des patients cancéreux et neutropéniques est devenu principalement lié aux infections à Gram positif. Certaines de ces bactéries à Gram positif sont de plus en plus résistantes aux bêta-lactamines et exigent une antibiothérapie spécifique.

Objectifs

Évaluer l'efficacité de l'antibiothérapie anti-Gram positif (anti-GP) empirique chez les patients cancéreux atteints de neutropénie fébrile en termes de mortalité et d'échec du traitement. Évaluer le taux de développement de résistance, les nouvelles infections et les événements indésirables associés au traitement anti-GP supplémentaire.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), (Bibliothèque Cochrane, numéro 3, 2007), PUBMED (1966 à 2007), LILACS (1982 à 2007), les actes de congrès et toutes les références bibliographiques des études incluses. Les principaux auteurs de tous les essais inclus et potentiellement pertinents ont été contactés.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant un schéma d'antibiothérapie au même schéma thérapeutique + antibiotique anti-GP dans le traitement des patients cancéreux atteints de neutropénie fébrile.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont évalué l'éligibilité des essais et la qualité méthodologique, et extrait toutes les données de manière indépendante. Les risques relatifs (RR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés. Un modèle à effets aléatoires a été utilisé pour toutes les comparaisons présentant une hétérogénéité substantielle (I2 > 50 %). Dans la mesure du possible, nous avons extrait les résultats en intention de traiter et basé l'analyse sur les patients.

Résultats Principaux

Treize essais portant sur 2 392 patients ou épisodes ont été inclus. Les antibiotiques anti-GP empiriques étaient testés en début de traitement dans onze études, et en cas de fièvre persistante dans deux études. Le traitement anti-GP utilisé était un glycopeptide dans neuf essais. Pour la comparaison de la mortalité globale, sept études ont été évaluées et aucune différence significative n'était observée entre les groupes, RR de 0,82 (IC à 95 %, entre 0,56 et 1,20, 852 patients). Dix essais évaluaient l'échec du traitement en incluant les modifications du traitement, tandis que six évaluaient l'échec global sans tenir compte des modifications du traitement. L'échec avec modifications présentait une diminution significative, RR de 0,76 (IC à 95 %, entre 0,68 et 0,85, 1 779 patients) tandis que l'échec global était similaire, RR de 1,00, IC à 95 % (entre 0,79 et 1,27, 943 patients). La mortalité et l'échec du traitement ne présentaient pas de différences significatives chez les patients atteints d'infections à Gram positif, mais les comparaisons portaient sur des effectifs réduits. Les données relatives à d'autres sous-groupes de patients susceptibles de bénéficier d'un traitement anti-GP n'étaient pas disponibles. Les glycopeptides n'augmentaient pas les taux de surinfections fongiques et étaient associés à une réduction des surinfections à Gram positif documentées. La colonisation résistante n'était pas documentée dans ces études.

Conclusions des auteurs

Les preuves actuelles montrent que l'ajout d'un traitement anti-GP, en l'occurrence des glycopeptides, avant la caractérisation d'une infection à Gram positif n'améliore pas les résultats.

Plain language summary

Specific antibiotic treatment directed against resistant Gram-positive bacteria can await identification of these pathogens and need not be given empirically

Resistant Gram-positive bacteria, originating from the skin and breaks in skin integrity such as intravenous lines, have emerged as causes for infection in cancer patients. Specific antibiotics must be added to the 'standard' antibiotic regimen to cover these bacteria. The review authors identified 13 randomised controlled trials using antibiotic treatments administered prior to identifying a causative pathogen, which compared those including or excluding specific anti-Gram positive antibiotics. Mortality and several morbidity measures following infection did not differ significantly. These specific antibiotics are 'last resort' antibiotics against infections due to Gram-positive bacteria and their use in general should be restricted to proven infections.

Résumé simplifié

Antibiotique anti-Gram positif supplémentaire dans le traitement des patients cancéreux atteints de neutropénie fébrile

L'antibiothérapie ciblant spécifiquement les bactéries à Gram positif résistantes peut attendre l'identification de ces agents pathogènes et ne nécessite pas une administration empirique.

Les bactéries à Gram positif résistantes, d'origine cutanée, et des violations de l'intégrité de la peau, telles que l'utilisation de lignes intraveineuses, sont devenues des causes d'infection chez les patients cancéreux. Des antibiotiques spécifiques doivent être ajoutés au schéma d'antibiothérapie standard pour lutter contre ces bactéries. Les auteurs de cette revue ont identifié 13 essais contrôlés randomisés portant sur des antibiothérapies administrées avant l'identification de l'agent pathogène en cause et comparant des traitements incluant ou excluant les antibiotiques spécifiquement anti-Gram positif. Aucune différence significative n'était observée concernant la mortalité et plusieurs mesures de la morbidité liée à l'infection. Ces antibiotiques spécifiques sont des traitements dits de dernier recours contre les infections par des bactéries à Gram positif, et leur utilisation générale devrait être réservée aux infections avérées

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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