Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer

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Authors


Abstract

Background

This is an updated version of the original Cochrane review published in Issue 2, 2007. The role of radiotherapy (both pelvic external beam radiotherapy (EBRT) and vaginal intracavity brachytherapy (VBT)) in stage I endometrial cancer following hysterectomy remains controversial.

Objectives

To assess the efficacy of adjuvant radiotherapy following surgery for stage I endometrial cancer.

Search methods

We searched The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and the Specialised Register to end-2005 for the original review, and extended the search to January 2012 for the update.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) that compared post-operative adjuvant radiotherapy (either EBRTor VBT, or both) versus no radiotherapy or VBT in women with stage I endometrial cancer.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials and extracted data to a specifically designed data collection form. The primary outcome was overall survival. Secondary outcomes were endometrial cancer-related deaths, locoregional recurrence and distant recurrence. Meta-analyses were performed using Cochrane Review Manager Software 5.1.

Main results

We included eight trials. Seven trials (3628 women) compared EBRT with no EBRT (or VBT), and one trial (645 women) compared VBTwith no additional treatment. We considered six of the eight trials to be of a high quality. Time-to-event data were not available for all trials and all outcomes.

EBRT (with or without VBT) compared with no EBRT (or VBT alone) for stage I endometrial carcinoma significantly reduced locoregional recurrence (time-to-event data: five trials, 2965 women; Hazard Ratio (HR) 0.36, 95% Confidence Interval (CI) 0.25 to 0.52; and dichotomous data: seven trials, 3628 women; Risk Ratio (RR) 0.33, 95% CI 0.23 to 0.47). This reduced risk of locoregional recurrence did not translate into improved overall survival (time-to-event data: five trials, 2,965 women; HR 0.99, 95% CI 0.82 to1.20; and dichotomous data: seven trials, 3628 women; RR 0.98, 95% CI 0.83 to 1.15) or improved endometrial cancer-related survival (time-to-event data: five trials, 2965 women; HR 0.96, 95% CI 0.72 to 1.28; and dichotomous data: seven trials, 3628 women; RR 1.02, 95% CI 0.81 to 1.29) or improved distant recurrence rates (dichotomous data: seven trials, 3628 women; RR 1.04, 95% CI 0.80 to1.35).

EBRT did not improve survival outcomes in either the intermediate-risk or high-risk subgroups, although high-risk data were limited, and a benefit of EBRT for high-risk women could not be excluded. One trial (PORTEC-2) compared EBRT with VBT in the high-intermediate risk group and reported that VBT was effective in ensuring vaginal control with a non-significant difference in loco-regional relapse rate compared to EBRT (5.1% versus 2.1%; HR 2.08, 95% CI 0.71 to 6.09; P = 0·17). In the subgroup of low-risk patients (IA/B and grade 1/2), EBRT increased the risk of endometrial carcinoma-related deaths (including treatment-related deaths) (two trials, 517 women; RR 2.64, 95% CI 1.05 to 6.66) but there was a lack of data on overall survival. We considered the evidence for the low-risk subgroup to be of a low quality.

EBRT was associated with significantly increased severe acute toxicity (two trials, 1328 patients, RR 4.68, 95% CI 1.35 to 16.16), increased severe late toxicity (six trials, 3501 women; RR 2.58, 95% CI 1.61 to 4.11) and significant reductions in quality of life scores and rectal and bladder function more than 10 years after randomisation (one trial, 351 women) compared with no EBRT.

One trial of VBT versus no additional treatment in women with low-risk lesions reported a non-significant reduction in locoregional recurrence in the VBT group compared with the no additional treatment group (RR 0.39, (95% CI 0.14 to 1.09). There were no significant differences in survival outcomes in this trial.

Authors' conclusions

EBRT reduces the risk of locoregional recurrence but has no significant impact on cancer-related deaths or overall survival. It is associated with significant morbidity and a reduction in quality of life. There is no demonstrable survival advantage from adjuvant EBRT for high-risk stage I endometrial cancer, however, the meta-analyses of this subgroup were underpowered and also included high-intermediate risk women, therefore we cannot exclude a small benefit in the high-risk subgroup. EBRT may have an adverse effect on endometrial cancer survival when used to treat uncomplicated low-risk (IA/B grade 1/2) endometrial cancer. For the intermediate to high-intermediate risk group, VBT alone appears to be adequate in ensuring vaginal control compared to EBRT. Further research is needed to guide practice for lesions that are truly high risk. In addition, the definitions of risk should be standardised.

Résumé scientifique

Radiothérapie adjuvante pour le traitement du cancer de l'endomètre de stade I

Contexte

Ceci est une version mise à jour de la revue Cochrane d'origine publiée dans le numéro 2 en 2007. Le rôle de la radiothérapie (la radiothérapie externe (RTE) pelvienne et la curiethérapie intracavitaire vaginale (CTV)) dans le traitement du cancer de l'endomètre de stade I suite à une hystérectomie reste controversé.

Objectifs

Évaluer l'efficacité de la radiothérapie adjuvante suite à une intervention chirurgicale pour le traitement du cancer de l'endomètre de stade I.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et le registre spécialisé jusqu'à la fin 2005 pour la revue d'origine et étendu les recherches jusqu'à janvier 2012 pour cette mise à jour.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la radiothérapie adjuvante postopératoire (RTE et/ou CTV) à l'absence de radiothérapie ou de CTV chez des femmes atteintes du cancer de l'endomètre de stade I.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais et extrait des données vers un formulaire de collecte de données spécialement conçu à cet effet. Le critère de jugement principal était la survie globale. Les critères de jugement secondaires étaient les décès liés au cancer de l'endomètre, la récidive locorégionale et la récidive à distance. Des méta-analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel Review Manager 5.1 de Cochrane.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit essais. Sept essais (3 628 femmes) comparaient une RTE à l'absence de RTE (ou CTV) et un essai (645 femmes) comparait une CTV à l'absence de traitement supplémentaire. Nous avons considéré que six des huit essais étaient de bonne qualité. Les données de temps jusqu'à l'événement n'étaient pas disponibles pour l'ensemble des essais et critères de jugement.

Une RTE (avec ou sans CTV) comparée à l'absence d'une RTE (ou d'une CTV seule) pour le traitement d'un carcinome de l'endomètre de stade I réduisait de façon significative la récidive locorégionale (données de temps jusqu'à l'événement : cinq essais, 2 965 femmes ; hazard ratio (HR) 0,36, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,25 à 0,52 ; et pour les données dichotomiques : sept essais, 3 628 femmes ; risque relatif (RR) 0,33, IC à 95 % 0,23 à 0,47). Cette diminution des risques de récidive locorégionale ne se traduisait pas par une amélioration de la survie globale (données de temps jusqu'à l'événement : cinq essais, 2 965 femmes ; HR 0,99, IC à 95 % 0,82 à 1,20 ; et pour les données dichotomiques : sept essais, 3 628 femmes ; RR 0,98, IC à 95 % 0,83 à 1,15) ou une amélioration de la survie liée au cancer de l'endomètre (données de temps jusqu'à l'événement : cinq essais, 2 965 femmes ; HR 0,96, IC à 95 % 0,72 à 1,28 ; et pour les données dichotomiques : sept essais, 3 628 femmes ; RR 1,02, IC à 95 % 0,81 à 1,29) ou une amélioration des taux de récidive à distance (données dichotomiques : sept essais, 3 628 femmes ; RR 1,04, IC à 95 % 0,80 à 1,35).

Une RTE n'améliorait pas les résultats de survie dans les sous-groupes à risques intermédiaires ou élevés, même si les données du groupe à risques élevés étaient limitées et que des effets bénéfiques de la RTE pour les femmes à risque élevé ne pouvaient être exclus. Dans le sous-groupe de patientes présentant de faibles risques (IA/B et niveau 1/2), la RTE augmentait les risques de décès liés au carcinome de l'endomètre (notamment les décès liés au traitement) (deux essais, 517 femmes ; RR 2,64, IC à 95 % 1,05 à 6,66), mais les données étaient insuffisantes quant à la survie globale. Nous avons considéré que les preuves étaient de qualité médiocre pour le sous-groupe présentant des risques faibles.

La RTE était associée à une augmentation significative de la toxicité aiguë grave (deux essais, 1 328 patientes, RR 4,68, IC à 95 % 1,35 à 16,16), une augmentation de la toxicité tardive grave (six essais, 3 501 femmes ; RR 2,58, IC à 95 % 1,61 à 4,11) et des baisses significatives des scores de qualité de vie et des fonctions rectales et vésicales plus de 10 ans après la randomisation (un essai, 351 femmes) par rapport à l'absence de RTE.

Un essai qui comparait la CTV à l'absence de traitement supplémentaire chez les femmes présentant de faibles risques de lésions signalait une baisse non significative de la récidive locorégionale dans le groupe de la CTV par rapport au groupe sans traitement supplémentaire (RR 0,39, IC à 95 % 0,14 à 1,09). Il n'y avait aucune différence significative au niveau des résultats de survie dans cet essai.

Conclusions des auteurs

Une RTE réduit les risques de récidive locorégionale, mais n'a aucun impact significatif sur les décès liés au cancer ou sur la survie globale. Elle est associée à une importante morbidité et à une diminution de la qualité de vie et des fonctions vésicales et rectales. Elle peut avoir des effets indésirables sur le taux de survie du cancer de l'endomètre lorsqu'elle est utilisée pour traiter un cancer de l'endomètre non compliqué présentant de faibles risques (IA/B, niveau 1/2). Une RTE adjuvante ne présente aucun avantage de survie pouvant être démontré dans le cas d'un cancer de l'endomètre de stade I à risques élevés. Toutefois, les méta-analyses de ce sous-groupe disposaient d'une puissance statistique insuffisante et incluaient également des femmes présentant des risques intermédiaires à élevés. D'autres recherches auront probablement un impact significatif sur la fiabilité de nos estimations de ces effets et pourraient nous conduire à les modifier. Par conséquent, bien que le recours systématique à une RTE chez les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre de stade I ne semble avoir aucun effet bénéfique sur la survie, nous ne pouvons exclure des effets bénéfiques chez les femmes présentant des risques élevés. Une CTV est potentiellement efficace dans les sous-groupes présentant des risques intermédiaires à élevés, mais d'autres CTV devront être réalisées afin d'obtenir des preuves supplémentaires. De plus, les définitions des risques devront être standardisées.

アブストラクト

I期子宮内膜癌に対するアジュバント放射線治療

背景

本レビューは、2007年第2号発表のコクラン・レビューの更新である。子宮摘出後のI期子宮内膜癌における放射線療法[骨盤外照射療法(EBRT)と腟内密封小線源療法(VBT)の両方]の役割について、議論が続いている。

目的

I期子宮内膜癌に対する手術後のアジュバント放射線治療の有効性を評価すること

検索戦略

2005年末までのCochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、MEDLINE、EMBASEおよびSpecialised Registerで原著レビューでの検索に加え、本更新では2012年1月まで検索を延長した。

選択基準

I期子宮内膜癌女性を対象に、術後放射線療法なしまたは術後VBTと、術後アジュバント放射線治療(EBRTまたはVBT、あるいはその両方)とを比較したランダム化比較試験(RCT)を選択した。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に試験を評価し、特別に作成されたデータ収集の書式にデータを抽出した。主要アウトカムは総生存であった。副次アウトカムは、子宮内膜癌関連死、局所再発および遠隔再発であった。Cochrane Review Manager Software 5.1を用いてメタアナリシスを実施した。

主な結果

8件の試験を選択した。7件の試験(女性患者3,628名)はEBRTをEBRTなし(またはVBT)と比較し、1件の試験(女性患者645名)はVBTを追加治療なしと比較していた。8試験中6件は質が高いと判断した。無イベント期間データはすべての試験およびすべてのアウトカムについて入手できたわけではなかった。 I期子宮内膜癌では、EBRT(VBT併用または併用なし)により、EBRTなし(またはVBT単独)に比べて局所再発が有意に減少した[無イベント期間データ:5試験、女性患者2,965名、ハザード比(HR)0.36、95%信頼区間(CI)0.25~0.52;二値データ、7試験、女性患者3,628名、リスク比(RR)0.33、95%CI 0.23~0.47]。局所再発のこのリスクの減少からは、総生存の改善(無イベント期間データ、5試験、女性患者2,965名、HR 0.99、95%CI 0.82~1.20;二値データ、7試験、女性患者3,628名、RR 0.98、95%CI 0.83~1.15)、子宮内膜癌関連生存の改善(無イベント期間データ、5試験、女性患者2,965名、HR 0.96、95%CI 0.72~1.28;二値データ、7試験、女性患者3,628名、RR 1.02、95%CI 0.81~1.29)、遠隔再発率の改善(二値データ、7試験、女性患者3,628名、RR 1.04、95%CI 0.80~1.35)のいずれとも解釈できなかった。 EBRTにより、中リスクまたは高リスクのサブグループどちらにおいても生存アウトカムは改善されなかったが、高リスクのデータは限られており、高リスク女性に対するEBRTの利益を否定はできなかった。1件の試験(PORTEC-2)は中~高リスクグループを対象にEBRTをVBTと比較し、VBTはEBRTに比べて局所再発率について有意差はなかったが腟コントロールを確実なものとするのに有効であったと報告した(5.1%対2.1%;HR 2.08、95%CI 0.71~6.09、P = 0.17)。低リスク(IA/Bおよびグレード1/2)サブグループでは、EBRTにより子宮内膜癌関連死(治療関連死を含め)リスクが上昇した(2試験、女性患者517名、RR 2.64、95%CI 1.05~6.66)が、総生存に関するデータはなかった。低リスクサブグループでのエビデンスの質は低いと判断した。 EBRTは、EBRTなしに比べて、重度の急性毒性(2試験、女性患者1,328名、RR 4.68、95%CI 1.35~16.16)の有意な増加、重度の遅発性毒性(6試験、女性患者3,501名、RR 2.58、95%CI 1.61~4.11)の増加、そしてランダム化後10年以上経過した時点の生活の質スコアおよび膀胱直腸機能の有意な低下に関連していた(1試験、女性患者351名)。 低リスク病変を持つ女性患者を対象にVBTを追加治療なしと比較した1件の試験では、追加治療なしの群に比べて有意ではないがVBT群に局所再発の減少(RR 0.39、95%CI 0.14~1.09)が報告された。その試験において生存アウトカムにおける有意差はなかった。

著者の結論

EBRTにより局所再発リスクが低下したが、癌関連死および総生存に有意な影響はなかった。EBRTは罹病率および生活の質の低下に有意に関連していた。高リスクI期子宮内膜癌に対しアジュバントEBRTによる生存の優位性は確認できなかったが、このサブグループのメタアナリシスでは、検出力が弱く、中~高リスク女性に及んでいたことから、高リスクサブグループにいくらか利益があるかもしれないことは否定できない。EBRTは合併症のない低リスク(IA/Bグレード1/2)子宮内膜癌の治療に用いた場合、子宮内膜癌の生存に対し有害な作用を及ぼすおそれがある。中リスクから中~高リスク群では、EBRTに比べてVBT単独の方が腟コントロールを確実にするのに適切であると考えられる。真に高リスクである病変に対する治療方針を示すため、さらなる研究が必要である。また、リスクの定義を標準化すべきである。

Plain language summary

Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer

Women with stage I (early) endometrial cancer have a low risk of recurrence of their disease. Less than 10% of women treated with surgery alone have a recurrence after surgery. This risk is significantly higher (and may be double) for some women with high risk factors including aggressive cell types (grade 3) and deep invasion of the muscle (stage IC). External beam radiotherapy (EBRT) after surgery reduces the risk that the cancer will initially recur in the pelvis by around two-thirds compared to surgery alone, but does not reduce the risk of death.

EBRT carries an inherent risk of lasting treatment-related side-effects and routine use should be avoided in stage I endometrial cancer. However, from the available evidence, we cannot exclude the possibility of EBRT benefiting women with high-risk stage I disease. Vaginal brachytherapy (VBT) appears to be useful in reducing locoregional recurrence and may be associated with less side-effects than EBRT.

Résumé simplifié

Radiothérapie adjuvante pour le traitement du cancer de l'endomètre de stade I

Les femmes atteintes du cancer de l'endomètre de stade I (précoce) présentent de faibles risques de récidive de la maladie. Moins de 10 % des femmes uniquement traitées par intervention chirurgicale constatent une récidive après la chirurgie. Ce risque est significativement supérieur (voire doublé) chez certaines femmes présentant des facteurs de risques élevés, notamment des types de cellules agressives (niveau 3) et une invasion musculaire profonde (stade IC). Une radiothérapie externe (RTE) réalisée après l'intervention chirurgicale réduit les risques de récidive initiale du cancer dans le bassin d'environ deux tiers par rapport à une intervention chirurgicale seule, sans toutefois réduire les risques de décès.

Une RTE comporte des risques inhérents d'effets secondaires prolongés liés au traitement et son recours systématique devrait être évité dans le cas d'un cancer de l'endomètre de stade I. Toutefois, d'après les preuves disponibles, nous ne pouvons pas exclure l'éventualité qu'une RTE puisse avoir des effets bénéfiques chez les femmes atteintes de cette maladie à risques élevés de stade I. Une curiethérapie vaginale (CTV) semble réduire les risques de récidive locorégionale et peut générer moins d'effets secondaires par rapport à la RTE, mais davantage de preuves sont requises concernant les risques et les effets bénéfices d'une CTV pour le traitement du cancer de l'endomètre de stade I.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 31st March, 2014
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

I期子宮内膜癌に対するアジュバント放射線治療

I期(初期)子宮内膜癌の女性の再発リスクは低い。手術単独で治療された女性のうち手術後に再発するのは10%未満である。再発リスクは、侵襲性の強い細胞タイプ(グレード3)や筋肉への深部浸潤がある(IC期)などの高リスク因子の女性の一部では有意に高くなる(約2倍)。手術後の外照射療法(EBRT)により、一回目の骨盤内再発リスクが手術単独に比べて約3分の2低下するが、死亡リスクは低下しない。 EBRTは治療に関連した持続的副作用という特有のリスクを伴うため、ルーチンの使用はI期子宮内膜癌では避けるべきである。しかし、得られたエビデンスから、高リスクのI期子宮内膜癌女性ではEBRTによる利益がある可能性を否定はできない。腟密封小線源療法(VBT)は、局所再発の減少に有用であると考えられ、EBRTよりも副作用が少ない可能性がある。

訳注

監  訳: 大神 英一,2012.8.29

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Резюме на простом языке

Адьювантная лучевая терапия при раке эндометрия I стадии

Женщины с I (ранней) стадией рака эндометрия имеют низкий риск рецидива этого заболевания. Менее 10% женщин, получавших только хирургическое лечение, имеют рецидив после операции. Этот риск значительно выше (и может быть вдвойне выше) у некоторых женщин с факторами высокого риска, такими как агрессивные типы опухолевых клеток (3 степени дифференцировки) и глубокая инвазия [распространение] опухоли в мышечный слой матки (стадия IC). Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) после операции снижает риск рецидива рака в малом тазу приблизительно на две трети, по сравнению только с операцией/хирургическим вмешательством, но не снижает риск смерти.

ДЛТ связывают с риском продолжительных побочных эффектов и следует избегать рутинного применения [ДЛТ] при 1 стадии рака эндометрия. Однако, из имеющихся доказательств/свидетельств, мы не можем исключить возможность пользы ДЛТ у женщин с первой стадией заболевания и высоким риском. Вагинальная брахитерапия (ВБТ), по-видимому, имеет пользу в уменьшении частоты местнорегионарных рецидивов и может быть связана с меньшим числом побочных эффектов, чем ДЛТ.

Заметки по переводу

Перевод: Байысбеков Кайрат Байысбекович. Редактирование: Юдина Екатерина Викторовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет - аффилированный центр в Татарстане Северного Кокрейновского Центра. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: lezign@gmail.com