Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery

 

Abstract

Background

Surgical site infection rates in the month following clean surgery vary from 0.6% (knee prosthesis) to 5% (limb amputation). Due to the large number of clean surgical procedures conducted annually the costs of these surgical site infections (SSIs) can be considerable in financial and social terms. Preoperative skin antisepsis using antiseptics is performed to reduce the risk of SSIs by removing soil and transient organisms from the skin where a surgical incision will be made. Antiseptics are thought to be toxic to bacteria and therefore aid their mechanical removal. The effectiveness of preoperative skin preparation is thought to be dependent on both the antiseptic used and the method of application, however, it is unclear whether preoperative skin antisepsis actually reduces postoperative wound infection, and, if so, which antiseptic is most effective.

Objectives

To determine whether preoperative skin antisepsis immediately prior to surgical incision for clean surgery prevents SSI and to determine the comparative effectiveness of alternative antiseptics.

Search methods

For this second update we searched the The Cochrane Wounds Group Specialised Register (searched 7 August 2012), The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 7), Ovid MEDLINE  (1950 to July Week 4 2012), Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations August 06, 2012), Ovid EMBASE (1980 to 2012 Week 31), EBSCO CINAHL (2007 to 3 August 2012).

Selection criteria

Randomised controlled trials evaluating the use of preoperative skin antiseptics applied immediately prior to incision in clean surgery. There was no restriction on the inclusion of reports based on language of publication, date or publication status.

Data collection and analysis

Data extraction and assessment of risk of bias were undertaken independently by two review authors.

Main results

Thirteen studies were included in this review (2,623 participants). These evaluated several different types of skin antiseptics - leading to 11 different comparisons being made. Although the antiseptics evaluated differed between studies, all trials involved some form of iodine. Iodine in alcohol was compared to alcohol alone in one trial; one trial compared povidone iodine paint (solution type not reported) with soap and alcohol. Six studies compared different types of iodine-containing products with each other and five compared iodine-containing products with chlorhexidine-containing products.

There was evidence from one study suggesting that preoperative skin preparation with 0.5% chlorhexidine in methylated spirits led to a reduced risk of SSI compared with an alcohol based povidone iodine solution: RR 0.47 (95% CI 0.27 to 0.82). However, it is important to note that the trial does not report important details regarding the interventions (such as the concentration of povidone iodine paint used) and trial conduct, such that risk of bias was unclear.

There were no other statistically significant differences in SSI rates in the other comparisons of skin antisepsis. Overall the risk of bias in included studies was unclear.

A mixed treatment comparison meta-analysis was conducted and this suggested that alcohol-containing products had the highest probability of being effective - however, again the quality of this evidence was low.

Authors' conclusions

A comprehensive review of current evidence found some evidence that preoperative skin preparation with 0.5% chlorhexidine in methylated spirits was associated with lower rates of SSIs following clean surgery than alcohol-based povidone iodine paint. However this single study was poorly reported. Practitioners may therefore elect to consider other characteristics such as costs and potential side effects when choosing between alternatives.

The design of future trials should be driven by the questions of high priority to decision makers. It may be that investment in at least one large trial (in terms of participants) is warranted in order to add definitive and hopefully conclusive data to the current evidence base. Ideally any future trial would evaluate the iodine-containing and chlorhexidine-containing solutions relevant to current practice as well as the type of solution used (alcohol vs. aqueous).

 

Plain language summary

Preoperative skin antiseptic for prevention of surgical wound infections after clean surgery

Patients' skin at the operation site is routinely cleansed with antiseptic solutions in the operating theatre before surgical incisions are made. This skin cleansing with an antiseptic aims to reduce the microorganisms present on the skin and therefore reduce the risk that the surgical wound will become infected. It is not known whether one antiseptic treatment is better than any other(s) at preventing infection, so our team examined the evidence for antiseptic skin preparation prior to clean surgery (i.e. surgery that does not involve the breathing system, gut, genital or urinary tract or any part of the body with an existing infection) to see if there are differences between preoperative antiseptic treatments. Unfortunately there is very little good quality research around skin cleansing before surgery and we cannot say whether one antiseptic is better than another at preventing wound infections. More research is required to show whether one antiseptic is better than the others at preventing wound infection after clean surgery.

 

Résumé

Antiseptiques cutanés préopératoires dans la prévention d'infections de plaies chirurgicales suite à une chirurgie propre

Contexte

Les taux d'infections du site opératoire le mois suivant une chirurgie propre varient de 0,6 % (prothèse du genou) à 5 % (amputation d'un membre). En raison de la multitude des procédures chirurgicales propres réalisées chaque année, les coûts de ces infections du site opératoire (ISO) peuvent être considérables en termes financiers et sociaux. Une antisepsie cutanée préopératoire utilisant des antiseptiques est pratiquée afin de réduire les risques d'ISO en éliminant les organismes du sol et transitoires de la peau sur laquelle une incision chirurgicale sera pratiquée. Les antiseptiques seraient toxiques pour les bactéries et faciliteraient donc leur élimination mécanique. On pense que l'efficacité d'une préparation cutanée préopératoire dépend de l'antiseptique utilisé et de la méthode d'application. Toutefois, il n'est pas certain qu'une antisepsie cutanée préopératoire diminue le nombre d'infections de plaies postopératoires et, si oui, quel serait alors l'antiseptique le plus efficace.

Objectifs

Déterminer si une antisepsie cutanée préopératoire, réalisée juste avant l'incision chirurgicale d'une chirurgie propre, prévient les ISO et déterminer l'efficacité comparative des différents antiseptiques.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette seconde mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions (recherches du 7 août 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, numéro 7), Ovid MEDLINE (de 1950 à la semaine 4 de juillet 2012), Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations, 6 août 2012), Ovid EMBASE (de 1980 à la semaine 31 de 2012) et EBSCO CINAHL (de 2007 au 3 août 2012).

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés évaluant l'utilisation d'antiseptiques cutanés préopératoires appliqués immédiatement avant une incision dans le cadre d'une chirurgie propre. Il n'y avait aucune restriction concernant l'inclusion de rapports basés sur la langue de publication, la date ou le statut de publication.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données et évalué les risques de biais.

Résultats Principaux

Treize études ont été incluses dans cette revue (2 623 participants). Elles évaluaient plusieurs types d'antiseptiques cutanés différents, aboutissant ainsi à 11 comparaisons différentes. Bien que les antiseptiques évalués différaient entre les études, tous les essais utilisaient une forme d'iode. L'iode présent dans l'alcool était comparé à de l'alcool seul dans un essai ; un autre comparait une teinture de povidone iodée (type de solution non rapporté) à du savon et de l'alcool. Six études comparaient différents types de produits contenant de l'iode les uns aux autres et cinq autres comparaient des produits contenant de l'iode à des produits contenant de la chlorhexidine.

Il existait des preuves issues d'une étude suggérant qu'une préparation cutanée préopératoire contenant 0,5 % de chlorhexidine dans des alcools dénaturés diminuait les risques d'ISO par rapport à une solution de povidone iodée à base d'alcool : RR 0,47 (IC à 95 % 0,27 à 0,82). Toutefois, il est important de noter que l'essai ne rendait pas compte de détails importants concernant les interventions (comme la concentration de teinture de povidone iodée utilisée) et le déroulement de l'essai, les risques de biais étaient donc indéterminés.

Il n'y avait aucune autre différence statistiquement significative concernant les taux d'ISO dans les autres comparaisons d'une antisepsie cutanée. Dans l'ensemble, les risques de biais dans les études incluses étaient indéterminés.

Une méta-analyse de comparaison des traitements mixtes a été réalisée et suggérait que les produits contenant de l'alcool avaient des probabilités d'efficacité maximales. Toutefois, la qualité de cette preuve était encore médiocre.

Conclusions des auteurs

Une revue exhaustive des preuves actuelles a identifié des preuves selon lesquelles une préparation cutanée préopératoire contenant 0,5 % de chlorhexidine dans des alcools dénaturés était liée à une diminution des taux d'ISO suite à une chirurgie propre par rapport à une teinture de povidone iodée à base d'alcool. Toutefois, les éléments rapportés dans cette étude unique étaient insuffisants. Les médecins peuvent donc choisir de prendre en compte d'autres caractéristiques, comme les coûts et les effets secondaires éventuels, au moment de choisir des alternatives.

La conception des essais futurs devra être guidée par des questions hautement prioritaires pour les décideurs. Il peut s'agir de la garantie d'un investissement dans au moins un essai de grande taille (en termes de participants), afin d'ajouter des données définitives et, nous l'espérons, concluantes à la base de preuves actuelles. Dans l'idéal, tout essai futur devrait évaluer des solutions contenant de l'iode et de la chlorhexidine en rapport avec la pratique actuelle, ainsi que le type de solution utilisée (à base d'alcool ou aqueuse).

 

Résumé simplifié

Antiseptiques cutanés préopératoires dans la prévention d'infections de plaies chirurgicales suite à une chirurgie propre

Antiseptiques cutanés préopératoires dans la prévention d'infections de plaies chirurgicales suite à une chirurgie propre

Avant de procéder à toute incision chirurgicale, la peau des patients est systématiquement nettoyée au bloc opératoire, à l'emplacement de l'opération, à l'aide de solutions antiseptiques. Ce nettoyage de peau avec un antiseptique permet de réduire le nombre de micro-organismes présents sur la peau et, par conséquent, les risques d'infection de la plaie chirurgicale. Nous ignorons si un traitement antiseptique est plus efficace qu'un autre traitement pour prévenir les infections. Notre équipe a donc examiné des preuves relatives à l'application d'une préparation cutanée antiseptique avant une chirurgie propre (c'est-à-dire, une chirurgie qui ne concerne pas le système respiratoire, les intestins, les organes génitaux ou les voies urinaires ou n'importe quelle partie du corps présentant une infection) afin de déterminer s'il existe des différences entre les traitements antiseptiques préopératoires. Malheureusement, il existe très peu de recherches de bonne qualité concernant le nettoyage de la peau avant une chirurgie et nous ne pouvons pas affirmer si un antiseptique est plus efficace qu'un autre pour prévenir les infections de plaies. D'autres recherches seront nécessaires pour déterminer si un antiseptique est plus efficace que les autres pour prévenir les infections de plaies suite à une chirurgie propre.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux pour la France: Minist�re en charge de la Sant�