Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants

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Authors


Abstract

Background

A patent ductus arteriosus (PDA) with significant left to right shunt increases morbidity and mortality in preterm infants. Early closure of the ductus arteriosus may be achieved pharmacologically or by surgery. The preferred initial treatment of a symptomatic PDA, surgical ligation or treatment with indomethacin, is not clear.

Objectives

To compare the effect of surgical ligation of PDA versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors (indomethacin, ibuprofen or mefenamic acid), each used as the initial treatment, on neonatal mortality in preterm infants with a symptomatic PDA.

Search methods

For this update we searched The Cochrane Library 2012, Issue 2, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com, Proceedings of the Annual Meetings of the Pediatric Academic Societies (2000 to 2011) (Abstracts2ViewTM) and Web of Science on 8 February 2012.

Selection criteria

Randomised or quasi-randomised trials in preterm or low birth weight neonates with symptomatic PDA and comparing surgical ligation with medical treatment with cyclooxygenase inhibitors, each used as the initial treatment for closure of PDA.

Data collection and analysis

The authors independently assessed methodological quality and extracted data for the included trial. We used RevMan 5.1 for analyses of the data.

Main results

One study reporting on 154 neonates was found eligible. No significant difference between surgical closure and indomethacin treatment was found for in-hospital mortality, chronic lung disease, necrotising enterocolitis, sepsis, creatinine level or intraventricular haemorrhage. There was a significant increase in the surgical group in the incidence of pneumothorax (risk ratio (RR) 2.68; 95% confidence interval (CI) 1.45 to 4.93; risk difference (RD) 0.25; 95% CI 0.11 to 0.38; number needed to treat to harm (NNTH) 4 (95% CI 3 to 9)) and retinopathy of prematurity stage III and IV (RR 3.80; 95% CI 1.12 to 12.93; RD 0.11; 95% CI 0.02 to 0.20; NNTH 9 (95% CI 5 to 50)) compared to the indomethacin group. There was a statistically significant decrease in failure of ductal closure rate in the surgical group as compared to the indomethacin group (RR 0.04; 95% CI 0.01 to 0.27; RD -0.32; 95% CI -0.43 to -0.21, number needed to treat to benefit (NNTB) 3 (95% CI 2 to 4)). No new trials were identified for inclusion in the 2012 update.

Authors' conclusions

There are insufficient data to conclude whether surgical ligation or medical treatment with indomethacin is preferred as the initial treatment for symptomatic PDA in preterm infants.

Résumé scientifique

Comparaison d'un traitement chirurgical à un traitement médical par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase dans la persistance symptomatique du canal artériel chez le nouveau-né prématuré

Contexte

Une persistance du canal artériel (PCA) avec un shunt de gauche à droite important augmente la morbidité et la mortalité chez les nouveau-nés prématurés. Une fermeture précoce de cette persistance du canal artériel est possible d'un point de vue pharmacologique ou chirurgical. Le traitement initial préconisé d'une PCA symptomatique, ligature chirurgicale ou traitement par indométacine, reste à déterminer.

Objectifs

Comparer les effets d'une ligature chirurgicale d'une PCA à un traitement médical par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (indométacine, ibuprofène ou acide méfénamique), où chacun est utilisé comme traitement initial, sur la mortalité néonatale chez les nouveau-nés prématurés atteints d'une PCA symptomatique.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans The Cochrane Library 2012, numéro 2, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com, les actes des conférences annuelles des sociétés pédiatriques (Pediatric Academic Societies) (de 2000 à 2011) (Abstracts2ViewTM) et Web of Science le 8 février 2012.

Critères de sélection

Des essais randomisés ou quasi randomisés réalisés auprès de prématurés ou de nouveau-nés de faible poids de naissance atteints d'une PCA symptomatique et comparant une ligature chirurgicale à un traitement médical par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase, où chacun était utilisé comme traitement initial pour la fermeture d'une PCA.

Recueil et analyse des données

Les auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique et extrait des données de l'essai inclus. Nous avons utilisé RevMan 5.1 pour analyser les données.

Résultats principaux

Une étude, composée de 154 nouveau-nés, s'est révélée éligible. Aucune différence significative entre une fermeture chirurgicale et un traitement par indométacine n'a été trouvée concernant la mortalité, les cas de maladie pulmonaire chronique, d'entérocolite nécrosante, de sepsis, les taux de créatinine ou des hémorragies intraventriculaires à l'hôpital. Il y avait une augmentation significative dans le groupe chirurgical concernant l'incidence d'un pneumothorax (risque relatif (RR) 2,68 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,45 à 4,93 ; différence de risques (DR) 0,25 ; IC à 95 % 0,11 à 0,38 ; nombre nécessaire pour nuire (NNN) 4 (IC à 95 % 3 à 9)) et une rétinopathie de la prématurité de stade III et IV (RR 3,80 ; IC à 95 % 1,12 à 12,93 ; DR 0,11 ; IC à 95 % 0,02 à 0,20 ; NNN 9 (IC à 95 % 5 à 50)) par rapport au groupe de l'indométacine. Il y avait une diminution statistiquement significative des taux d'échecs de fermeture canalaire dans le groupe chirurgical par rapport au groupe de l'indométacine (RR 0,04 ; IC à 95 % 0,01 à 0,27 ; DR - 0,32; IC à 95 % - 0,43 à - 0,21, nombre de sujets à traiter (NST) 3 (IC à 95 % 2 à 4)). Aucun nouvel essai n'a été identifié en vue de son inclusion dans la mise à jour de 2012.

Conclusions des auteurs

Il existe des données insuffisantes pour déterminer si une ligature chirurgicale ou un traitement médical par indométacine est préconisé comme traitement initial d'une PCA symptomatique chez des nouveau-nés prématurés.

Plain language summary

Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants

The way an infant's blood is circulated changes soon after birth. Initially, premature infants have an opening (a patent ductus arteriosus, PDA) between the large blood vessel to the lungs and the large blood vessel that carries oxygenated blood to the rest of the body. Early symptomatic treatment of PDA, when clinical signs first appear, helps reduce the amount of time an infant needs assisted breathing (mechanical ventilation) and the likelihood of chronic lung disease and damaging inflammation of the gut (necrotising enterocolitis). Standard therapy includes restricting fluids, diuretics and cyclooxygenase inhibitors like indomethacin or ibuprofen. The PDA is closed surgically if these medical treatments do not work. Only one randomised controlled study could be included in this review (including 154 preterm infants that needed breathing support). Indomethacin and surgery gave similar benefits. There were no differences in deaths during the hospital stay, chronic lung disease, necrotising enterocolitis, cerebral or other bleeding. Surgery was more effective in closing the PDA (three needed to treat for one to benefit) but it was associated with complications (pneumothorax and retinopathy of prematurity). The one study found was carried out over 30 years ago. Clinical practice has changed a great deal and surgical closure of a PDA is safer. Therefore, whether the results of the study are applicable today is debatable. Updates of this review in July 2007 and February 2012 did not identify any additional randomised controlled studies for inclusion, but three observational studies indicated an increased risk for one or more of the following outcomes associated with PDA ligation: chronic lung disease, retinopathy of prematurity and neurosensory impairment.

Résumé simplifié

Comparaison d'un traitement chirurgical à un traitement médical par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase dans la persistance symptomatique du canal artériel chez le nouveau-né prématuré

Chez un nouveau-né, la manière dont le sang circule change peu de temps après sa naissance. Les nouveau-nés prématurés disposent initialement d'une ouverture (persistance du canal artériel, PCA) entre le gros vaisseau sanguin allant vers les poumons et le gros vaisseau sanguin faisant circuler le sang oxygéné vers le reste de l'organisme. Un traitement symptomatique précoce de la PCA, dès l'apparition des premiers signes cliniques, permet de diminuer la durée pendant laquelle un nouveau-né est placé sous assistance respiratoire (ventilation mécanique) et les probabilités de maladie pulmonaire chronique et d'inflammations pouvant endommager les intestins (entérocolite nécrosante). Un traitement standard inclut une restriction des liquides, des diurétiques et des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase, comme l'indométacine ou l'ibuprofène. En cas d'inefficacité de ces traitements médicaux, une PCA est fermée chirurgicalement. Seule une étude contrôlée randomisée pouvait être incluse dans cette revue (incluant 154 nouveau-nés prématurés ayant besoin d'une assistance respiratoire). L'indométacine et la chirurgie présentaient des effets bénéfiques similaires. Il n'y avait aucune différence au niveau de la mortalité au cours de l'hospitalisation, de cas de maladie pulmonaire chronique, d'entérocolite nécrosante, d'hémorragies cérébrales ou autres. La chirurgie était plus efficace pour refermer une PCA (trois sujets à traiter pour que l'un en bénéficie), mais elle était associée à des complications (pneumothorax et rétinopathie de la prématurité). L'unique étude trouvée a été réalisée il y a plus de 30 ans. La pratique clinique a considérablement évolué et la fermeture chirurgicale d'une PCA est plus sûre. Par conséquent, on peut se poser la question de savoir si les résultats de cette étude sont applicables à l'heure actuelle. Les mises à jour de cette revue effectuées en juillet 2007 et février 2012 n'ont identifié aucune étude contrôlée randomisée supplémentaire en vue de son inclusion, mais trois études observationnelles indiquaient des risques accrus pour un ou plusieurs des critères de jugement suivants liés à une ligature de la PCA : maladie pulmonaire chronique, rétinopathie de la prématurité et handicap neurosensoriel.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux pour la France: Minist�re en charge de la Sant�