Intervention Review

Placebo interventions for all clinical conditions

  1. Asbjørn Hróbjartsson*,
  2. Peter C Gøtzsche

Editorial Group: Cochrane Consumers and Communication Group

Published Online: 20 JAN 2010

Assessed as up-to-date: 10 NOV 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD003974.pub3


How to Cite

Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD003974. DOI: 10.1002/14651858.CD003974.pub3.

Author Information

  1. Rigshospitalet, The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark

*Asbjørn Hróbjartsson, The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 3343, Copenhagen, 2100, Denmark. ah@cochrane.dk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 20 JAN 2010

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Abstract

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Background

Placebo interventions are often claimed to substantially improve patient-reported and observer-reported outcomes in many clinical conditions, but most reports on effects of placebos are based on studies that have not randomised patients to placebo or no treatment. Two previous versions of this review from 2001 and 2004 found that placebo interventions in general did not have clinically important effects, but that there were possible beneficial effects on patient-reported outcomes, especially pain. Since then several relevant trials have been published.

Objectives

Our primary aims were to assess the effect of placebo interventions in general across all clinical conditions, and to investigate the effects of placebo interventions on specific clinical conditions. Our secondary aims were to assess whether the effect of placebo treatments differed for patient-reported and observer-reported outcomes, and to explore other reasons for variations in effect.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library Issue 4, 2007), MEDLINE (1966 to March 2008), EMBASE (1980 to March 2008), PsycINFO (1887 to March 2008) and Biological Abstracts (1986 to March 2008). We contacted experts on placebo research, and read references in the included trials.

Selection criteria

We included randomised placebo trials with a no-treatment control group investigating any health problem.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. We contacted study authors for additional information. Trials with binary data were summarised using relative risk (a value of less than 1 indicates a beneficial effect of placebo), and trials with continuous outcomes were summarised using standardised mean difference (a negative value indicates a beneficial effect of placebo).

Main results

Outcome data were available in 202 out of 234 included trials, investigating 60 clinical conditions. We regarded the risk of bias as low in only 16 trials (8%), five of which had binary outcomes.

In 44 studies with binary outcomes (6041 patients), there was moderate heterogeneity (P < 0.001; I2 45%) but no clear difference in effects between small and large trials (symmetrical funnel plot). The overall pooled effect of placebo was a relative risk of 0.93 (95% confidence interval (CI) 0.88 to 0.99). The pooled relative risk for patient-reported outcomes was 0.93 (95% CI 0.86 to 1.00) and for observer-reported outcomes 0.93 (95% CI 0.85 to 1.02). We found no statistically significant effect of placebo interventions in four clinical conditions that had been investigated in three trials or more: pain, nausea, smoking, and depression, but confidence intervals were wide. The effect on pain varied considerably, even among trials with low risk of bias.

In 158 trials with continuous outcomes (10,525 patients), there was moderate heterogeneity (P < 0.001; I2 42%), and considerable variation in effects between small and large trials (asymmetrical funnel plot). It is therefore a questionable procedure to pool all the trials, and we did so mainly as a basis for exploring causes for heterogeneity. We found an overall effect of placebo treatments, standardised mean difference (SMD) -0.23 (95% CI -0.28 to -0.17). The SMD for patient-reported outcomes was -0.26 (95% CI -0.32 to -0.19), and for observer-reported outcomes, SMD -0.13 (95% CI -0.24 to -0.02). We found an effect on pain, SMD -0.28 (95% CI -0.36 to -0.19)); nausea, SMD -0.25 (-0.46 to -0.04)), asthma (-0.35 (-0.70 to -0.01)), and phobia (SMD -0.63 (95% CI -1.17 to -0.08)). The effect on pain was very variable, also among trials with low risk of bias. Four similarly-designed acupuncture trials conducted by an overlapping group of authors reported large effects (SMD -0.68 (-0.85 to -0.50)) whereas three other pain trials reported low or no effect (SMD -0.13 (-0.28 to 0.03)). The pooled effect on nausea was small, but consistent. The effects on phobia and asthma were very uncertain due to high risk of bias. There was no statistically significant effect of placebo interventions in the seven other clinical conditions investigated in three trials or more: smoking, dementia, depression, obesity, hypertension, insomnia and anxiety, but confidence intervals were wide.

Meta-regression analyses showed that larger effects of placebo interventions were associated with physical placebo interventions (e.g. sham acupuncture), patient-involved outcomes (patient-reported outcomes and observer-reported outcomes involving patient cooperation), small trials, and trials with the explicit purpose of studying placebo. Larger effects of placebo were also found in trials that did not inform patients about the possible placebo intervention.

Authors' conclusions

We did not find that placebo interventions have important clinical effects in general. However, in certain settings placebo interventions can influence patient-reported outcomes, especially pain and nausea, though it is difficult to distinguish patient-reported effects of placebo from biased reporting. The effect on pain varied, even among trials with low risk of bias, from negligible to clinically important. Variations in the effect of placebo were partly explained by variations in how trials were conducted and how patients were informed.

 

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Placebo interventions for all clinical conditions

Placebo interventions are often claimed to substantially improve many clinical conditions. However, most reports on effects of placebos are based on unreliable studies that have not randomised patients to placebo or no treatment.

We studied the effect of placebo treatments by reviewing 202 trials comparing placebo treatment with no treatment covering 60 healthcare problems. In general, placebo treatments produced no major health benefits, although on average they had a modest effect on outcomes reported by patients, such as pain. However, the effect on pain varied from large to non-existent, even in well-conducted trials. Variations in the effect of placebo was partly explained by variations in how trials were conducted, the type of placebo used, and whether patients were informed that the trial involved placebo.

 

Résumé

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Interventions placebo pour le traitement de toutes les pathologies cliniques

Contexte

Il a souvent été affirmé que les interventions placebos amélioraient substantiellement les résultats rapportés par les patients et les observateurs dans de nombreuses pathologies cliniques, mais la plupart des rapports concernant les effets des placebos reposent sur des études sans assignation randomisée des patients pour un placebo ou une absence de traitement. Deux précédentes versions de cette revue, de 2001 et 2004, observaient que les interventions placebos n'avaient globalement aucun effet clinique important, mais pouvaient présenter des effets bénéfiques potentiels sur les résultats rapportés par les patients, en particulier la douleur. Depuis, plusieurs essais ont été publiés dans ce domaine.

Objectifs

Nos principaux objectifs étaient d'évaluer les effets des interventions placebos en général dans toutes les pathologies cliniques, et d'examiner les effets des interventions placebos dans des pathologies cliniques spécifiques. Nos objectifs secondaires étaient d'évaluer si les effets des traitements placebos différaient selon que les résultats étaient rapportés par les patients ou les observateurs, et étudier les autres motifs expliquant les variations de l'effet.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, Bibliothèque Cochrane, numéro 4, 2007), MEDLINE (1966 à mars 2008), EMBASE (1980 à mars 2008), PsycINFO (1887 à mars 2008) et Biological Abstracts (1986 à mars 2008). Nous avons contacté des experts de la recherche sur les placebos et examiné les références bibliographiques des essais inclus.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais randomisés comparant un placebo à une absence de traitement (groupe témoin) dans n'importe quel problème de santé.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires. Les essais présentant des données binaires ont été résumés à l'aide du risque relatif (une valeur inférieure à 1 indiquant un effet bénéfique du placebo), et les essais présentant des résultats continus ont été résumés à l'aide de la différence moyenne standardisée (une valeur négative indiquant un effet bénéfique du placebo).

Résultats Principaux

Des données de résultats étaient disponibles dans 202 des 234 essais inclus, qui évaluaient 60 pathologies cliniques. Nous avons considéré que le risque de biais était faible dans 16 essais seulement (8 %), dont cinq rapportaient des résultats binaires.

Dans 44 études rapportant des résultats binaires (6 041 patients), une hétérogénéité modérée était observée (P < 0,001 ; I2 de 45 %), mais aucune différence notable en termes d'effets entre les petits et les grands essais (graphique en entonnoir symétrique). L'effet combiné global du placebo se traduisait par un risque relatif de 0,93 (intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre 0,88 et 0,99). Le risque relatif combiné pour les résultats rapportés par les patients était de 0,93 (IC à 95 %, entre 0,86 et 1,00), et de 0,93 également pour les résultats rapportés par les observateurs (IC à 95 %, entre 0,85 et 1,02). Nous n'avons identifié aucun effet statistiquement significatif associé aux interventions placebos dans quatre pathologies cliniques examinées dans trois essais ou plus : douleurs, nausées, tabagisme et dépression, mais les intervalles de confiance étaient larges. Les effets sur la douleur variaient considérablement, y compris parmi les essais présentant un faible risque de biais.

Dans 158 essais rapportant des résultats continus (10 525 patients), une hétérogénéité modérée était observée (P < 0,001 ; I2 de 42 %), ainsi qu'une variation considérable des effets entre les petits et les grands essais (graphique en entonnoir asymétrique). Le bien-fondé du regroupement de tous les essais est donc discutable, et nous ne l'avons fait que dans le but de disposer d'une base nous permettant d'étudier les causes de cette hétérogénéité. Nous avons observé un effet global associé aux traitements placebos, différence moyenne standardisée (DMS) de -0,23 (IC à 95 %, entre -0,28 et -0,17). La DMS pour les résultats rapportés par les patients était de -0,26 (IC à 95 %, entre -0,32 et -0,19), et de -0,13 pour les résultats rapportés par les observateurs (IC à 95 %, entre -0,24 et -0,02). Nous avons observé un effet sur la douleur, DMS de -0,28 (IC à 95 %, entre -0,36 et -0,19)) ; les nausées, DMS de -0,25 (-0,46 à -0,04)), l'asthme (-0,35 (-0,70 à -0,01)) et la phobie (DMS de -0,63 (IC à 95 %, entre -1,17 et -0,08)). Les effets sur la douleur étaient très variables, y compris parmi les essais présentant un faible risque de biais. Quatre essais utilisant un plan similaire et examinant l'acupuncture (certains des auteurs participaient à plusieurs essais) rapportaient des effets important (DMS de -0,68 (-0,85 à -0,50)), tandis que trois autres essais examinant la douleur rapportaient un effet limité ou inexistant (DMS de -0,13 (-0,28 à 0,03)). L'effet combiné sur les nausées était limité mais cohérent. Les effets sur la phobie et l'asthme étaient très incertains en raison d'un risque de biais élevé. Aucun effet statistiquement significatif n'était associé aux interventions placebos dans les sept autres pathologies cliniques examinées dans trois essais ou plus : le tabagisme, la démence, la dépression, l'obésité, l'hypertension, l'insomnie et l'anxiété, mais les intervalles de confiance étaient larges.

Les analyses de la méta-régression montraient que les effets les plus importants étaient associés aux interventions placebos physiques (ex. : acupuncture simulée), aux résultats impliquant les patients (résultats rapportés par les patients et résultats rapportés par les observateurs impliquant une coopération des patients), aux petits essais et aux essais examinant explicitement un placebo. Des effets plus importants étaient également observés dans les essais qui n'informaient pas les patients de l'utilisation d'un placebo.

Conclusions des auteurs

Nous n'avons globalement identifié aucun effet clinique important associé aux interventions placebos. Néanmoins, dans certains contextes, les interventions placebos peuvent avoir un impact sur les résultats rapportés par les patients, en particulier la douleur et les nausées, mais il est difficile de distinguer les effets rapportés par les patients d'un éventuel biais de notification. Les effets sur la douleur variaient (négligeables à cliniquement importants), y compris parmi les essais présentant un faible risque de biais. La variabilité des effets du placebo pouvait s'expliquer en partie par les variations observées en termes de mise en œuvre des essais et d'information des patients.

 

Résumé simplifié

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Interventions placebo pour le traitement de toutes les pathologies cliniques

Interventions placebo pour le traitement de toutes les pathologies cliniques

Il a souvent été affirmé que les interventions placebo présentaient une efficacité substantielle dans de nombreuses pathologies cliniques. Néanmoins, la plupart des rapports sur les effets des placebos sont issus d'études peu fiables, sans assignation randomisée des patients pour un placebo ou une absence de traitement.

Nous avons étudié les effets des traitements placebos en examinant 202 essais comparant un traitement placebo à une absence de traitement dans 60 problèmes de santé. De manière générale, les traitements placebos ne conféraient pas de bénéfices cliniques majeurs, mais avaient un effet modeste (en moyenne) sur les résultats rapportés par les patients, notamment la douleur. Néanmoins, cet effet sur la douleur était variable (important à inexistant), même dans les essais bien réalisés. La variabilité des effets du placebo pouvait s'expliquer en partie par les variations observées entre les essais en termes de mise en œuvre, de type de placebo utilisé et d'informations fournies aux participants concernant l'utilisation d'un placebo.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st June, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

 

摘要

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背景

以安慰劑介入於所有臨床狀況

安慰劑 (placebo) 的使用經常被認為可以改善病患報告結果(patientreported outcomes)以及觀察者報告結果(observerreported outcomes),但這種信念並非依據比較使用安慰劑與不使用任何治療的隨機臨床試驗而來。

目標

我們的主要目標為評估安慰劑介入對整體及特殊臨床狀況的效果,次要目標為評估安慰劑治療對於病患陳述或觀察者陳述結果之間的效果差異並探詢產生效果變異的其他原因。

搜尋策略

我們搜索了Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 資料庫(2002年Cochrane Library第4期),1966年至2002年間MEDLINE資料庫,1980年至2002年間EMBASE資料庫,1986年至2002年Biological摘要,以及1887年至2002年的PsycLIT資料庫。我們聯繫研究安慰劑方面的專家,並參考所納入臨床試驗的相關文獻。

選擇標準

我們納入任何觀察健康問題合併未有任何治療的對照組之隨機安慰劑臨床試驗。

資料收集與分析

由兩位評論作者獨立進行臨床試驗特性及資料摘錄的評估。我們同時也為了取得額外的資訊而聯絡了研究作者。

主要結論

研究數據結果是從182個可利用的臨床試驗中,選出其中的156個,來研究46種臨床狀況。我們在38個以二元結果(binary outcomes)呈現的研究中(總共有4284位病人),並沒有在統計上發現安慰劑整體的影響,相對危險性(relative risk 0.95 (95% confidence interval (CI) 95% 信賴區間0.89 到 1.01))。病患報告結果的整體的相對危險性(relative risk) 為0.95 (95% 信賴區間0.88 到 1.03) ,觀察者報告結果的相對危險性relative risk為0.91 (95% 信賴區間0.81 1.03) 。雖然出現異質性(heterogeneity)(P = 0.01),但漏斗散佈圖是對稱的。雖然信賴區間是寬鬆的,但我們在3個臨床試驗中,一共調查研究了4種臨床症狀(疼痛、噁心、抽煙以及憂鬱),發現在統計學上,安慰劑的介入並沒有任何顯著的意義。我們從118個持續追蹤的臨床試驗結果中(7453位病人),發現了安慰劑治療的整體效果,標準化平均差 (SMD) 為 −0.24 (95% 信賴區間CI −0.31 to −0.17) 。在病患報告結果中的標準化平均差為 −0.30 (95% 信賴區間CI −0.38 to −0.21) ,在觀察者報告結果中SMD標準化平均差為 −0.10 (95% 信賴區間CI −0.20 to −0.01) ,不具統計學上顯著的意義。縱使在大型的臨床試驗中,仍出現異質性(heterogeneity)(P<0.001)以及出現變異性很大的漏斗散佈圖。安慰劑的介入在疼痛 (SMD −0.25 (95% CI −0.35 to −0.16)) 以及在恐懼症 (SMD −0.63 (95% CI −1.17 to −0.08)) 有明顯的影響,但仍有潛在的偏差風險(risk of bias)。安慰劑的介入在超過3個臨床試驗中發現,對於8個其他的臨床症狀(噁心、抽煙、憂鬱、體重過重、氣喘、高血壓、失眠以及焦慮)來說,雖然信賴區間(confidence intervals)較寬,但在統計學上並沒有顯著的影響。

作者結論

整體上沒有證據顯示,服用安慰劑有顯著的臨床影響。在持續的病者報告結果中,特別是對疼痛的病人來說,安慰劑可能有些微影響,但無法明確與偏差區分。

翻譯人

本摘要由成功大學附設醫院蔡佩蓉翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

尚無任何證據顯示安慰劑的治療方式具有顯著的效果,雖然在針對疼痛的病人報告結果中,可能有些微的影響。普遍相信安慰劑(不具療效的藥;虛擬變數,例如:糖片劑)的治療方式,在差異性大的健康問題上,有其重要的影響。但這個理論並不是依據比對使用安慰劑治療,以及不使用任何治療的隨機臨床試驗而來的。我們重新探討了在不同形式的健康照護問題上,超過150個研究安慰劑治療效果的臨床試驗,發現安慰劑的治療方式對健康並沒有助益,但是對疼痛的病人來說,可能有些微的影響。