Hormonal versus non-hormonal contraceptives in women with diabetes mellitus type 1 and 2

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Adequate contraceptive advice is important in both women with diabetes mellitus type 1 and type 2 to reduce the risk of maternal and infant morbidity and mortality in unplanned pregnancies. A wide variety of contraceptives are available for these women. However, hormonal contraceptives might influence carbohydrate and lipid metabolism and increase micro- and macrovascular complications, so caution in selecting a contraceptive method is required.

Objectives

To investigate whether progestogen-only, combined estrogen and progestogen or non-hormonal contraceptives differ in terms of effectiveness in preventing pregnancy, in their side effects on carbohydrate and lipid metabolism, and in long-term complications such as micro- and macrovascular disease when used in women with diabetes mellitus.

Search methods

The search was performed in CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, POPLINE, CINAHL, WorldCat, ECO, ArticleFirst, the Science Citation Index, the British Library Inside, and reference lists of relevant articles. The last search was performed in January 2013. In addition, experts in the field and pharmaceutical companies marketing contraceptives were contacted to identify published, unpublished or ongoing studies.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled trials that studied women with diabetes mellitus comparing: 1. hormonal versus non-hormonal contraceptives; 2. progestogen-only versus estrogen and progestogen contraceptives; 3. contraceptives containing < 50 µg estrogen versus contraceptives containing ≥ 50 µg estrogen; and 4. contraceptives containing first-, second- and third-generation progestogens, drospirenone and cyproterone acetate.
The principal outcomes were contraceptive effectiveness, diabetes control, lipid metabolism and micro- and macrovascular complications.

Data collection and analysis

Two investigators evaluated the titles and abstracts identified from the literature search. Quality assessment was performed independently with discrepancies resolved by discussion or consulting a third review author. Because the trials differed in studied contraceptives, participant characteristics and methodological quality, we could not combine the data in a meta-analysis. The trials were therefore examined on an individual basis and narrative summaries were provided.

Main results

Four randomised controlled trials were included. No unintended pregnancies were reported during the study periods. Only one trial was of good methodological quality. It compared the influence of a levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD) versus a copper IUD on carbohydrate metabolism in women with type 1 diabetes mellitus. No significant difference was found between the two groups. The other three trials were of limited methodological quality. Two compared progestogen-only pills with different estrogen and progestogen combinations, and one also included the levonorgestrel-releasing IUD and copper IUD. The trials reported that blood glucose levels remained stable during treatment with most regimens. Only high-dose combined oral contraceptives and 30 µg ethinylestradiol + 75 µg gestodene were identified as slightly impairing glucose homeostasis. The three studies found conflicting results regarding lipid metabolism. Some combined oral contraceptives appeared to have a minor adverse effect while others appeared to slightly improve lipid metabolism. The copper IUD and progestogen-only oral contraceptives also slightly improved lipid metabolism and no influence was seen while using the levonorgestel-releasing IUD. Only one study reported on micro- and macrovascular complications. It observed no signs or symptoms of thromboembolic incidents or visual disturbances, however study duration was short. Only minor adverse effects were reported in two studies.

Authors' conclusions

The four included randomised controlled trials in this systematic review provided insufficient evidence to assess whether progestogen-only and combined contraceptives differ from non-hormonal contraceptives in diabetes control, lipid metabolism and complications. Three of the four studies were of limited methodological quality, sponsored by pharmaceutical companies and described surrogate outcomes. Ideally, an adequately reported, high-quality randomised controlled trial analysing both intermediate outcomes (that is glucose and lipid metabolism) and true clinical endpoints (micro- and macrovascular disease) in users of combined, progestogen-only and non-hormonal contraceptives should be conducted. However, due to the low incidence of micro- and macrovascular disease and accordingly the large sample size and long follow-up period needed to observe differences in risk, a randomised controlled trial might not be the ideal design.

Résumé scientifique

Comparaison des contraceptifs hormonaux aux contraceptifs non hormonaux chez les femmes atteintes de diabète sucré de type 1 et 2

Contexte

Il est important que les femmes atteintes de diabète sucré de type 1 et 2 bénéficient de conseils adéquats en matière de contraception, afin de réduire les risques de morbidité et de mortalité maternelle et infantile dans le cadre de grossesses non désirées. Un large éventail de contraceptifs sont disponibles pour ces femmes. Toutefois, les contraceptifs hormonaux peuvent avoir une influence sur le métabolisme des glucides et des lipides et augmenter le nombre de complications micro et macrovasculaires. Le choix de la méthode contraceptive devra donc être mûrement réfléchi.

Objectifs

Examiner si les contraceptifs à base de progestatifs seuls, d'œstrogènes et de progestatifs combinés ou non hormonaux diffèrent en termes d'efficacité dans la prévention de grossesses, d'effets secondaires sur le métabolisme des glucides et des lipides, ainsi que de complications à long terme, comme les maladies micro et macrovasculaires, lorsqu'ils sont administrés à des femmes atteintes de diabète sucré.

Stratégie de recherche documentaire

Des recherches ont été effectuées dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, POPLINE, CINAHL, WorldCat, ECO, ArticleFirst, the Science Citation Index, the British Library Inside et dans les listes bibliographiques des articles pertinents. Les dernières recherches ont été réalisées en janvier 2013. Des experts dans le domaine et des laboratoires pharmaceutiques commercialisant des contraceptifs ont également été contactés afin d'identifier des études publiées, non publiées ou en cours.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés et quasi randomisés qui ont étudié des femmes atteintes de diabète sucré en comparant : 1. des contraceptifs hormonaux et non hormonaux ; 2. des contraceptifs à base de progestatifs seuls et à base d'œstrogènes et de progestatifs ; 3. des contraceptifs contenant < 50 µg d'œstrogène et des contraceptifs contenant ≥ 50 µg d'œstrogène et 4. des contraceptifs contenant des progestatifs, de la drospirénone et de l'acétate de cyprotérone de première, seconde et troisième génération.
Les critères de jugement principaux étaient l'efficacité contraceptive, le contrôle du diabète, le métabolisme des lipides et les complications micro et macrovasculaires.

Recueil et analyse des données

Deux investigateurs ont évalué les titres et résumés identifiés par les recherches effectuées dans la littérature. L'évaluation de leur qualité méthodologique a été réalisée indépendamment et toute divergence a été résolue par des discussions ou en consultant un troisième auteur de la revue. Étant donné que les essais différaient au niveau des contraceptifs étudiés, des caractéristiques des participantes et de la qualité méthodologique, nous n'avons pas pu combiner les données dans une méta-analyse. Les essais ont donc été examinés un par un et des récapitulatifs narratifs ont été fournis.

Résultats principaux

Quatre essais contrôlés randomisés ont été inclus. Aucune grossesse non désirée n'a été signalée pendant la période de l'étude. Seul un essai avait une qualité méthodologique satisfaisante. Il comparait l'influence d'un dispositif intra-utérin (DIU) libérant du lévonorgestrel à un DIU en cuivre sur le métabolisme des glucides chez les femmes atteintes de diabète sucré de type 1. Aucune différence significative n'a été trouvée entre ces deux groupes. Les trois autres essais avaient une qualité méthodologique limitée. Deux comparaient des pilules à base de progestatifs seuls à différentes combinaisons d'œstrogènes et de progestatifs et un examinait également un DIU libérant du lévonorgestrel et un DIU en cuivre. Les essais rapportaient que les taux de glucose sanguin restaient stables pendant le traitement avec la plupart des schémas posologiques. Seuls les contraceptifs oraux combinés à dose élevée et 30 µg d'éthinylestradiol + 75 µg de gestodène avaient été identifiés comme altérant légèrement l'homéostasie glucidique. Les trois études ont trouvé des résultats contradictoires concernant le métabolisme des lipides. Certains contraceptifs oraux combinés semblaient avoir des effets indésirables mineurs, alors que d'autres semblaient légèrement améliorer le métabolisme des lipides. De même, un DIU en cuivre et les contraceptifs oraux à base de progestatifs seuls amélioraient légèrement le métabolisme des lipides et aucune influence n'a été constatée lors de l'utilisation d'un DIU libérant du lévonorgestel. Seule une étude rendait compte des complications micro et macrovasculaires. Elle n'a observé aucun signe ou symptôme d'incidents thromboemboliques ou de troubles visuels. Toutefois, l'étude était de courte durée. Seuls des effets indésirables mineurs étaient rapportés dans deux études.

Conclusions des auteurs

Les quatre essais contrôlés randomisés inclus dans cette revue systématique fournissaient des preuves insuffisantes pour évaluer si les contraceptifs basés sur des progestatifs seuls et combinés étaient différents des contraceptifs non hormonaux au niveau du contrôle du diabète, du métabolisme des lipides et des complications. Trois des quatre études avaient une qualité méthodologique limitée, étaient parrainées par des laboratoires pharmaceutiques et décrivaient des résultats de substitution. Dans l'idéal, un essai contrôlé randomisé, de qualité élevée, correctement rapporté, analysant des résultats intermédiaires (à savoir, le métabolisme du glucose et des lipides), ainsi que des critères cliniques réels (maladies micro et macrovasculaires) chez les utilisatrices de contraceptifs combinés, basés sur des progestatifs seuls et non hormonaux, devra être réalisé. Toutefois, en raison de la faible incidence des maladies micro et macrovasculaires et donc de la taille importante de l'échantillon et de la longue période de suivi nécessaire pour observer des différences au niveau des risques, un essai contrôlé randomisé pourrait ne pas correspondre au modèle d'essai idéal.

Plain language summary

Not enough evidence is available to prove that hormonal contraceptives do not influence glucose and fat metabolism in women with diabetes mellitus

It is important for both women with diabetes mellitus type 1 and type 2 to receive good advice which contraceptive method is best to use. Unplanned pregnancies can lead to serious health issues for both mother and child in women with diabetes. Yet, hormonal contraceptives have been reported to influence glucose and fat metabolism. In this review, both progestogen-only methods (pills and an intrauterine device) and low-dose combined oral contraceptives appeared to have only minor influences on glucose and fat metabolism. However only four studies, most of limited quality, examining a small number of women were included in this review. Only one of the studies reported on true clinical endpoints that is micro- and macrovascular disease. It found no signs or symptoms of thromboembolic incidents or visual disturbances. However this trial was performed over a short period of time. Therefore no definite conclusions can be made based on this review. Future trials analysing glucose and fat metabolism as well as long-term complications for all available contraceptive methods are needed.

Résumé simplifié

Il existe des preuves insuffisantes pour démontrer que les contraceptifs hormonaux n'ont aucune influence sur le métabolisme du glucose et des lipides chez les femmes atteintes de diabète sucré.

Il est important pour les femmes atteintes de diabète sucré de type 1 et 2 de recevoir des conseils avisés concernant la méthode contraceptive la plus efficace. Chez les femmes diabétiques, les grossesses non désirées peuvent entraîner de graves problèmes de santé pour la mère et l'enfant. Cependant, les contraceptifs hormonaux auraient une influence sur le métabolisme du glucose et des lipides. Dans la présente revue, les méthodes basées sur des progestatifs seuls (pilules et dispositif intra-utérin) et des contraceptifs oraux combinés à faible dose semblaient n'avoir que des effets mineurs sur le métabolisme du glucose et des lipides. Toutefois, seules quatre études, dont la majorité était de qualité limitée et examinant un nombre réduit de femmes, étaient incluses dans cette revue. Seule l'une d'entre elles rendait compte de critères de jugement cliniques réels, à savoir les maladies micro et macrovasculaires. Elle n'a trouvé aucun signe ou symptôme d'incidents thromboemboliques ou de troubles visuels. Toutefois, cet essai a été réalisé sur une période courte. Par conséquent, aucune conclusion définitive ne peut être fondée sur cette revue. Des essais futurs analysant le métabolisme du glucose et des lipides, ainsi que les complications à long terme de l'ensemble des méthodes contraceptives disponibles, seront nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux pour la France: Minist�re en charge de la Sant�