Intervention Review

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Surgical management of pelvic organ prolapse in women

  1. Christopher Maher1,*,
  2. Benjamin Feiner2,
  3. Kaven Baessler3,
  4. Corina Schmid4

Editorial Group: Cochrane Incontinence Group

Published Online: 30 APR 2013

Assessed as up-to-date: 20 AUG 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD004014.pub5


How to Cite

Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004014. DOI: 10.1002/14651858.CD004014.pub5.

Author Information

  1. 1

    Royal Brisbane Women's Hospital, Brisbane, Queensland, Australia

  2. 2

    Hillel Yaffe Medical Center, Division of Urogynecology, Hadera, Israel

  3. 3

    Pelvic Floor Centre Charite, Urogynaecology Department, Berlin, Germany

  4. 4

    Royal Brisbane Hospital and Wesley Urogynaecolgy, Brisbane, Australia

*Christopher Maher, Royal Brisbane Women's Hospital, University Queensland, Brisbane, Queensland, Australia. chrismaher@urogynaecology.com.au.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 30 APR 2013

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Abstract

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Background

Pelvic organ prolapse may occur in up to 50% of parous women. A variety of urinary, bowel and sexual symptoms may be associated with the prolapse.

Objectives

To determine the effects of the many different surgeries used in the management of pelvic organ prolapse.

Search methods

We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Register, which contains trials identified from the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In Process and handsearching of journals and conference proceedings, healthcare-related bibliographic databases, handsearched conference proceedings (searched 20 August 2012), and reference lists of relevant articles. We also contacted researchers in the field.

Selection criteria

Randomised or quasi-randomised controlled trials that included surgical operations for pelvic organ prolapse.

Data collection and analysis

Trials were assessed and data extracted independently by two review authors. Six investigators were contacted for additional information with five responding.

Main results

Fifty-six randomised controlled trials were identified evaluating 5954 women. For upper vaginal prolapse (uterine or vault) abdominal sacral colpopexy was associated with a lower rate of recurrent vault prolapse on examination and painful intercourse than with vaginal sacrospinous colpopexy. These benefits must be balanced against a longer operating time, longer time to return to activities of daily living and increased cost of the abdominal approach. In single studies the sacral colpopexy had a higher success rate on examination and lower reoperation rate than high vaginal uterosacral suspension and transvaginal polypropylene mesh.

Twenty-one trials compared a variety of surgical procedures for anterior compartment prolapse (cystocele). Ten compared native tissue repair with graft (absorbable and permanent mesh, biological grafts) repair for anterior compartment prolapse. Native tissue anterior repair was associated with more recurrent anterior compartment prolapse than when supplemented with a polyglactin (absorbable) mesh inlay (RR 1.39, 95% CI 1.02 to 1.90) or porcine dermis mesh inlay (RR 2.08, 95% CI 1.08 to 4.01), however there was no difference in post-operative awareness of prolapse after absorbable mesh (RR 0.96, 95% CI 0.33 to 2.81) or a biological graft (RR 1.21, 95% CI 0.64 to 2.30). Data on morbidity and other clinical outcomes were lacking. Standard anterior repair was associated with more anterior compartment prolapse on examination than for any polypropylene (permanent) mesh repair (RR 3.15, 95% CI 2.50 to 3.96). Awareness of prolapse was also higher after the anterior repair as compared to polypropylene mesh repair (28% versus 18%, RR 1.57, 95% CI 1.18 to 2.07). However, the reoperation rate for prolapse was similar at 14/459 (3%) after the native tissue repair compared to 6/470 (1.3%) (RR 2.18, 95% CI 0.93 to 5.10) after the anterior polypropylene mesh repair and no differences in quality of life data or de novo dyspareunia were identified. Blood loss (MD 64 ml, 95% CI 48 to 81), operating time (MD 19 min, 95% CI 16 to 21), recurrences in apical or posterior compartment (RR 1.9, 95% CI 1.0 to 3.4) and de novo stress urinary incontinence (RR 1.8, 95% CI 1.0 to 3.1) were significantly higher with transobturator meshes than for native tissue anterior repair. Mesh erosions were reported in 11.4% (64/563), with surgical interventions being performed in 6.8% (32/470).

Data from three trials compared native tissue repairs with a variety of total, anterior, or posterior polypropylene kit meshes for vaginal prolapse in multiple compartments. While no difference in awareness of prolapse was able to be identified between the groups (RR 1.3, 95% CI 0.6 to 1.7) the recurrence rate on examination was higher in the native tissue repair group compared to the transvaginal polypropylene mesh group (RR 2.0, 95% CI 1.3 to 3.1). The mesh erosion rate was 35/194 (18%), and 18/194 (9%) underwent surgical correction for mesh erosion. The reoperation rate after transvaginal polypropylene mesh repair of 22/194 (11%) was higher than after the native tissue repair (7/189, 3.7%) (RR 3.1, 95% CI 1.3 to 7.3).

Data from three trials compared posterior vaginal repair and transanal repair for the treatment of posterior compartment prolapse (rectocele). The posterior vaginal repair had fewer recurrent prolapse symptoms (RR 0.4, 95% CI 0.2 to 1.0) and lower recurrence on examination (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.6) and on defecography (MD -1.2 cm, 95% CI -2.0 to -0.3).

Sixteen trials included significant data on bladder outcomes following a variety of prolapse surgeries. Women undergoing prolapse surgery may have benefited from having continence surgery performed concomitantly, especially if they had stress urinary incontinence (RR 7.4, 95% CI 4.0 to 14) or if they were continent and had occult stress urinary incontinence demonstrated pre-operatively (RR 3.5, 95% CI 1.9 to 6.6). Following prolapse surgery, 12% of women developed de novo symptoms of bladder overactivity and 9% de novo voiding dysfunction.

Authors' conclusions

Sacral colpopexy has superior outcomes to a variety of vaginal procedures including sacrospinous colpopexy, uterosacral colpopexy and transvaginal mesh. These benefits must be balanced against a longer operating time, longer time to return to activities of daily living, and increased cost of the abdominal approach.

The use of mesh or graft inlays at the time of anterior vaginal wall repair reduces the risk of recurrent anterior wall prolapse on examination. Anterior vaginal polypropylene mesh also reduces awareness of prolapse, however these benefits must be weighted against increased operating time, blood loss, rate of apical or posterior compartment prolapse, de novo stress urinary incontinence, and reoperation rate for mesh exposures associated with the use of polypropylene mesh.

Posterior vaginal wall repair may be better than transanal repair in the management of rectocele in terms of recurrence of prolapse. The evidence is not supportive of any grafts at the time of posterior vaginal repair. Adequately powered randomised, controlled clinical trials with blinding of assessors are urgently needed on a wide variety of issues, and they particularly need to include women's perceptions of prolapse symptoms. Following the withdrawal of some commercial transvaginal mesh kits from the market, the generalisability of the findings, especially relating to anterior compartment transvaginal mesh, should be interpreted with caution.

 

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Surgical management of pelvic organ prolapse in women

Pelvic organs, such as the uterus, bladder or bowel, may protrude into the vagina due to weakness in the tissues that normally support them. The commonest symptom experienced by women with prolapse is the sensation or feeling, or seeing, a vaginal bulge. Commonly these women have abnormalities in bladder, bowel and sexual function that may or may not be related to the prolapse. The surgical repair performed depends on the type of prolapse seen on examination and on the associated symptoms. Women should be aware that the principle aim of surgery is to relieve the vaginal bulge. Women who have stress urinary incontinence in addition to their prolapse commonly have that corrected at the same surgery. Pelvic organ prolapse surgery is usually effective in controlling the principle symptoms of prolapse (awareness of vaginal bulge). The impact of pelvic organ prolapse surgery on specific bowel, bladder and sexual functions can be predicted however individual women should be aware that occasionally the intervention may make symptoms worse or result in new symptoms, such as leakage of urine or problems with sexual intercourse.

The review found 56 trials including 5954 women with a variety of types of prolapse. The trials showed that abdominal sacral colpopexy, 'abdominal route surgery', may be better than vaginal sacrospinous colpopexy or 'vaginal route surgery' for prolapse of the uterus or vaginal apex after hysterectomy. Limited evidence suggests that vaginal surgery may be better than surgery performed through the anus for posterior vaginal prolapse (rectocele). The use of grafts (biological or synthetic) reduces the risk of prolapse symptoms and recurrent anterior vaginal prolapse on examination when compared to native tissue repairs (colporrhaphy). However, the advantages of a permanent polypropylene mesh must be weighed against disadvantages including longer operating time, greater blood loss, prolapse in other areas of the vagina, new onset urinary stress incontinence, and the mesh becoming exposed in the vagina in 11% of women. In general, there is a lack of evidence to support transvaginal mesh operations used in apical or posterior compartment surgery.

Continence surgery performed at the time of prolapse surgery is effective in reducing the risk of urinary stress incontinence after the prolapse surgery. Overall, however, there was not enough evidence on most types of common prolapse surgery nor about the use of mesh or grafts in vaginal prolapse surgery.

 

Résumé

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Prise en charge chirurgicale du prolapsus des organes pelviens chez la femme

Contexte

Près de 50 % des femmes ayant déjà eu des enfants peuvent être confrontées à un prolapsus des organes pelviens. Plusieurs symptômes urinaires, intestinaux et sexuels peuvent être associés à un prolapsus.

Objectifs

Déterminer les effets de plusieurs chirurgies différentes pratiquées pour la prise en charge du prolapsus des organes pelviens.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'incontinence, qui contient des essais identifiés dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In Process, ainsi que des recherches manuelles dans des journaux et des actes de conférence, des bases de données bibliographiques relatives aux soins de santé, mais aussi des actes de conférence (recherches du 20 août 2012) et des listes bibliographiques des articles pertinents. Nous avons également contacté des chercheurs spécialisés dans ce domaine.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés incluant des opérations chirurgicales pratiquées dans le cas d'un prolapsus des organes pelviens.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalués les essais et extrait des données. Six investigateurs ont été contactés, dont cinq ont fourni des informations complémentaires.

Résultats Principaux

Cinquante-six essais contrôlés randomisés ont été identifiés et évaluaient 5 954 femmes. Dans le cas d'un prolapsus du haut du vagin (utérin ou du dôme), une colpopexie sacrée abdominale était liée à une diminution du taux de récidive d'un prolapsus du dôme lors d'un examen médical et des rapports sexuels douloureux par rapport à une colpopexie sacrospinale vaginale. Ces effets bénéfiques doivent être comparés à un allongement du délai de l'intervention, un allongement des délais de reprise des activités de la vie quotidienne et une augmentation des coûts de l'approche abdominale. Dans ces études uniques, la colpopexie sacrée présentait un taux de réussite plus élevé lors d'un examen médical et un taux de réopération en baisse par rapport à une suspension utérosacrée du haut du vagin et un filet transvaginal en polypropylène.

Vingt-et-un essais comparaient plusieurs procédures chirurgicales dans le cas d'un prolapsus du compartiment antérieur (cystocèle). Dix comparaient une réparation tissulaire native à une réparation par greffe (filet absorbable et permanent, greffes biologiques) dans le cas d'un prolapsus du compartiment antérieur. La réparation tissulaire native antérieure était liée à une augmentation de la récidive d'un prolapsus du compartiment antérieur par rapport à l'ajout d'un filet artificiel en polyglactine (résorbable) (RR 1,39, IC à 95 % 1,02 à 1,90) ou d'un filet artificiel à base de derme porcin (RR 2,08, IC à 95 % 1,08 à 4,01). Toutefois, il n'y avait aucune différence au niveau de la prise de conscience postopératoire d'un prolapsus après la pose d'un filet résorbable (RR 0,96, IC à 95 % 0,33 à 2,81) ou d'une greffe biologique (RR 1,21, IC à 95 % 0,64 à 2,30). Il manquait également des données relatives à la morbidité et d'autres résultats cliniques. Une réparation antérieure standard était liée à une augmentation du nombre de prolapsus du compartiment antérieur lors d'un examen médical par rapport à une réparation réalisée avec un filet en polypropylène (permanent) (RR 3,15, IC à 95 % 2,50 à 3,96). La prise de conscience du prolapsus était également plus élevée suite à une réparation antérieure par rapport à une réparation réalisée avec un filet en polypropylène (28 % contre 18 %, RR 1,57, IC à 95 % 1,18 à 2,07). Toutefois, le taux de réopération pour un prolapsus était similaire à 14/459 (3 %) après une réparation tissulaire native par rapport à 6/470 (1,3 %) (RR 2,18, IC à 95 % 0,93 à 5,10) après une réparation antérieur avec un filet en polypropylène et aucune différence entre les données sur la qualité de vie ou une dyspareunie de novo n'a été identifiée. Les pertes de sang (DM 64 ml, IC à 95 % 48 à 81), la durée de l'intervention (DM 19 min, IC à 95 % 16 à 21), les récidives au niveau du compartiment apical ou postérieur (RR 1,9, IC à 95 % 1,0 à 3,4) et une incontinence urinaire de novo due au stress (RR 1,8, IC à 95 % 1,0 à 3,1) étaient significativement plus élevées avec des filets transobturateurs par rapport à une réparation tissulaire antérieure native. Des érosions au niveau des filets étaient signalées dans 11,4 % (64/563) des cas, avec des interventions chirurgicales dans 6;8 % (32/470) des cas.

Les données issues de trois essais comparaient des réparations tissulaires natives à plusieurs kits de filets en polypropylène pour l'ensemble des compartiments ou le compartiment antérieur ou postérieur dans le cas d'un prolapsus vaginal touchant plusieurs compartiments. Alors qu'aucune différence au niveau de la prise de conscience d'un prolapsus n'a pu être identifiée entre les groupes (RR 1,3, IC à 95 % 0,6 à 1,7), le taux de récidive lors d'un examen médical était plus élevé dans le groupe de réparation tissulaire native par rapport au groupe du filet en polypropylène transvaginal (RR 2,0, IC à 95 % 1,3 à 3,1). Le taux d'érosion du filet était de 35/194 (18 %) et 18/194 (9 %) subissaient une correction chirurgicale dans le cas d'une érosion du filet. Le taux de réopération après une réparation transvaginale du filet en polypropylène de 22/194 (11 %) était plus élevé par rapport à une réparation tissulaire native (7/189, 3,7 %) (RR 3,1, IC à 95 % 1,3 à 7,3).

Les données issues de trois essais comparaient une réparation vaginale postérieure et une réparation transanale pour le traitement d'un prolapsus du compartiment postérieur (rectocèle). La réparation vaginale postérieure présentait moins de symptômes de récidive du prolapsus (RR 0,4, IC à 95 % 0,2 à 1,0) et une baisse de la récidive lors d'un examen médical (RR 0,2, IC à 95 % 0,1 à 0,6) et d'une défécographie (DM - 1,2 cm, IC à 95 % - 2,0 à - 0,3).

Seize essais incluaient des données significatives concernant les résultats sur la vessie suite à plusieurs chirurgies du prolapsus. Les femmes subissant une chirurgie du prolapsus peuvent avoir bénéficié d'une chirurgie contre l'incontinence qui a été réalisée simultanément, surtout si elles souffraient d'incontinence urinaire due au stress (RR 7,4, IC à 95 % 4,0 à 14) ou si elles étaient continentes et souffraient d'incontinence urinaire masquée due au stress avérée avant l'opération (RR 3,5, IC à 95 % 1,9 à 6,6). Suite à une chirurgie du prolapsus, 12 % des femmes développaient des symptômes d'hyperactivité vésicale de novo et 9 % un dysfonctionnement mictionnel de novo.

Conclusions des auteurs

La colpopexie sacrée présente de meilleurs résultats par rapport à différentes procédures vaginales, notamment la colpopexie sacrospinale, la colpopexie utérosacrée et un filet transvaginal. Ces effets bénéfiques doivent être comparés à un allongement du délai de l'intervention, un allongement des délais de reprise des activités de la vie quotidienne et une augmentation des coûts de l'approche abdominale.

L'utilisation d'un filet ou de greffes artificielles lors de la réparation de la paroi vaginale antérieure réduit les risques de récidives du prolapsus de la paroi antérieure lors d'un examen médical. Un filet vaginal antérieur en polypropylène diminue également la prise de conscience d'un prolapsus. Toutefois, ces effets bénéfiques doivent être comparés à un allongement du délai de l'intervention, à la perte de sang, aux taux de prolapsus du compartiment apical ou postérieur, à l'incontinence urinaire de novo due au stress et aux taux de réopération dans les cas d'expositions de filet liées à l'utilisation d'un filet en polypropylène.

La réparation de la paroi vaginale postérieure peut se révéler plus efficace qu'une réparation transanale dans la prise en charge d'un rectocèle en termes de récidive du prolapsus. Ces preuves ne recommandent pas l'utilisation de greffes au cours d'une réparation vaginale postérieure. Des essais cliniques contrôlés randomisés, d'une puissance statistique adéquate, avec mise en aveugle des évaluateurs, devront être réalisés sans délai pour un large éventail de problèmes et devront plus particulièrement inclure les symptômes du prolapsus ressentis chez les femmes. Suite au retrait prématuré de certains kits de filets transvaginaux commercialisés sur le marché, la généralisabilité des résultats, surtout ceux concernant un filet transvaginal posé sur le compartiment antérieur, devra être interprétée avec prudence.

 

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Prise en charge chirurgicale du prolapsus des organes pelviens chez la femme

Prise en charge chirurgicale du prolapsus des organes pelviens chez la femme

Les organes pelviens, comme l'utérus, la vessie ou les intestins, peuvent déborder à l'intérieur vagin en raison d'un affaiblissement des tissus qui les soutiennent habituellement. Le symptôme le plus couramment constaté par les femmes atteintes d'un prolapsus est la sensation, le sentiment ou l'impression de voir une protubérance vaginale. En général, ces femmes présentent des anomalies au niveau des fonctions vésicales, intestinales et sexuelles qui peuvent ou pas être liées à un prolapsus. La réparation chirurgicale pratiquée dépend du type de prolapsus identifié pendant l'examen médical et des symptômes associés. Les femmes doivent être conscientes que l'objectif principal de la chirurgie est de soulager cette protubérance vaginale. Les femmes souffrant d'incontinence urinaire due au stress, en plus de leur prolapsus, se font généralement soigner cette affection au cours de cette même intervention chirurgicale. La chirurgie du prolapsus des organes pelviens est généralement efficace pour contrôler les principaux symptômes du prolapsus (prise de conscience d'une protubérance vaginale). L'impact de cette chirurgie sur les fonctions intestinales, vésicales et sexuelles spécifiques peut être prévu. Toutefois, les femmes doivent être conscientes que cette intervention peut parfois aggraver ces symptômes ou en faire apparaître de nouveaux, comme des fuites urinaires ou des problèmes pendant les relations sexuelles.

La présente revue a trouvé 56 essais, composés de 5 954 femmes présentant différents types de prolapsus. Ces essais ont montré qu'une colpopexie sacrée abdominale, une « chirurgie par voie abdominale », peut être plus efficace qu'une colpopexie sacrospinale vaginale ou une « chirurgie par voie vaginale » dans le cas d'un prolapsus de l'utérus ou du haut du vagin après une hystérectomie. Des preuves limitées suggèrent qu'une chirurgie vaginale peut être plus efficace qu'une chirurgie pratiquée par l'anus dans le cas d'un prolapsus vaginal postérieur (rectocèle). Le recours à des greffes (biologiques ou synthétiques) réduit les risques de symptômes du prolapsus et de récidives d'un prolapsus vaginal antérieur lors d'un examen médical par rapport à des réparations tissulaires natives (colporraphie). Toutefois, les avantages liés à un filet permanent en polypropylène doivent être comparés à ses inconvénients, notamment un prolongement de la durée de la chirurgie, des pertes de sang plus importantes, un prolapsus dans d'autres zones du vagin, l'apparition d'un nouveau cas d'incontinence urinaire due au stress et une exposition du filet à l'intérieur du vagin chez 11 % des femmes. En général, il existe des preuves insuffisantes pour recommander la pose d'un filet transvaginal dans le cadre d'une chirurgie du compartiment apical ou postérieur.

La chirurgie de l'incontinence réalisée pendant la chirurgie du prolapsus permet de réduire les risques d'incontinence urinaire due au stress après la chirurgie du prolapsus. Toutefois, dans l'ensemble, il n'existait pas suffisamment de preuves concernant la plupart des types courants de chirurgie du prolapsus ou l'utilisation d'un filet ou de greffes dans la chirurgie d'un prolapsus vaginal.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 17th May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.