Intervention Review

Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma

  1. Yulong He1,
  2. Keith Wheatley2,
  3. Axel Glasmacher3,
  4. Hamish Ross4,
  5. Benjamin Djulbegovic5,*

Editorial Group: Cochrane Haematological Malignancies Group

Published Online: 20 JAN 2003

Assessed as up-to-date: 11 NOV 2002

DOI: 10.1002/14651858.CD004023


How to Cite

He Y, Wheatley K, Glasmacher A, Ross H, Djulbegovic B. Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD004023. DOI: 10.1002/14651858.CD004023.

Author Information

  1. 1

    Biomedicum Helsinki, University of Helsinki, Molecular/Cancer Biology Laboratory and Ludwig Institute for Cancer Research, Helsinki, Finland

  2. 2

    University of Birmingham, Cancer Research UK Clinical Trials Unit, School of Cancer Sciences, Birmingham, UK

  3. 3

    University of Bonn, Bonn, Germany

  4. 4

    Northampton General Hospital NHS Trust, Northampton, UK

  5. 5

    Center for Evidence Based Medicine and Health Outcomes Research, University of South Florida, Professor of Medicine and Oncology, H. Lee Moffitt Cancer Center, Tampa, Florida, USA

*Benjamin Djulbegovic, Professor of Medicine and Oncology, H. Lee Moffitt Cancer Center, Center for Evidence Based Medicine and Health Outcomes Research, University of South Florida, USF Health Clinical Research,, 12901 Bruce B. Downs Boulevard, MDC02, Tampa, Florida, 33612, USA. bdjulbeg@health.usf.edu. benjamin.djulbegovic@moffitt.org.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 20 JAN 2003

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Abstract

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Background

Early stage multiple myeloma (MM) represents about 20% of MM. Most of the patients are asymptomatic. Thus, it is far less dramatic than advanced disease and may require different treatment strategies. For these patients, it is not clear whether it is better to start chemotherapy right after the diagnosis or to delay the treatment until symptoms become obvious as the disease progresses.

Objectives

To identify and synthesize all available research evidence on whether early treatment intervention results in improved clinical outcomes when compared with observation alone. The main outcomes of interest that were examined included mortality, disease progression, response rate, and toxicity of early treatment.

Search methods

Searches of the following electronic databases were undertaken: MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT, LILLIACS and Cochrane Database of RCTs. We have recently compiled a comprehensive database of RCTs in myeloma. This search was updated and supplemented by hand-search of abstracts from main society meetings such as the ASH (American Society of Hematology), ASCO (American Society of Clinical Oncology), and EHA (European Haematology Association) . In addition, we compared our list with a list of RCTs maintained by the Oxford Clinical Trial Service Unit.

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCT) with a parallel design that compared early versus deferred treatment of patients with early stage multiple myeloma based on Durie-Salmon (D-S) staging system. We also considered those trials that did not define early stage myeloma according to D-S staging system, but enrolled patients according to clinical uncertainty about the benefits of immediate intervention.

Data collection and analysis

Data synthesis was performed for all studies and according to the defined quality criteria. The first reviewer and the contact reviewer of this proposal independently extracted data. Disagreement was resolved by consensus. Revman software (4.1) was used to combine results from all studies and expressed as an overall odds ratio or Peto's Odds Ratio, with 95% confidence interval.

Main results

Three trials were included with a total of 131 patients in each of the early treatment and deferred treatment groups. Early MM is asymptomatic stage I in these trials. All trials used standard Melphalan treatment but not stem cell transplantation. No statistically significant heterogeneity among the studies was detected. Beneficial effects of early treatment were seen in delay of myeloma progression (Peto's OR = 0.16, 95% CI: 0.09 to 0.29), and reduced vertebral compression (OR = 0.18, 95%CI: 0.02 to 1.59, NNT = 23, 95% CI: an NNT of 11, via infinity, to an NNH of 50). No significant effects on mortality and response rate were seen (Peto's OR = 1.11, 95% CI: 0.67 to 1.84, and OR = 0.63, 95% CI: 0.33 to 1.23, respectively). Early treatment may increase the risk of acute leukemia (Peto's OR = 3.20, 95% CI: 0.55 to 18.73, NNH = 44, 95% CI: an NNT of 63, via infinity, to an NNH of 15).

Authors' conclusions

Early treatment of early stage multiple myeloma inhibits disease progression, and may reduce vertebral compression. However, early treatment may increase the risk of acute leukemia. However, the data on vertebral compression and leukemic transformation may not be interpretable due to very small numbers. Based on the current evidence, mortality and response rate are not significantly affected by introducing early treatment in the progression of myeloma. However, it is quite possible that the lack of beneficial effects of early intervention in myeloma is a false negative result due to the paucity of the existing evidence. In addition, data on quality of life and toxicity were sparsely reported adding to additional difficulties about management decisions in early stage myeloma.

 

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Early treatment for early stage multiple myeloma may slow the disease progression but does not appear to improve survival

Multiple myeloma (MM) is cancer of the bone marrow. It causes bone destruction that leads to pain, spinal cord compression and fractures.In early stages, most people do not show any symptoms of MM. It is not clear whether it is better to start treatment with cancer drugs straight after diagnosis, or to wait until symptoms of the disease appear. The review of trials found that early treatment slows the progression of the disease. However, there is not enough evidence, due to too few studies conducted in patients with early stage myeloma to show that early treatment improves the survival of people with MM.

 

Résumé

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Traitement précoce versus traitement différé du myélome multiple au stade précoce

Contexte

Le myélome multiple au stade précoce (MM) représente environ 20 % des MM. La plupart des patients sont asymptomatiques. Ainsi, il est beaucoup moins grave que la maladie au stade avancé et peut exiger différentes stratégies de traitement. Pour ces patients, on ignore s'il est plus efficace de commencer la chimiothérapie juste après le diagnostic ou de retarder le traitement jusqu'à ce que les symptômes se manifestent suivant l'évolution de la maladie.

Objectifs

Identifier et synthétiser toutes les données des recherches disponibles pour déterminer si l'intervention par un traitement précoce entraîne une amélioration des résultats cliniques comparativement à l'observation seule. Les principaux critères de jugement intéressants ayant été examinés comprenaient la mortalité, la progression de la maladie, le taux de réponse et la toxicité du traitement précoce.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données électroniques suivantes ont fait l'objet de recherches : MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT, LILLIACS et la base des essais contrôlés randomisés (ECR) Cochrane. Nous avons récemment compilé une base complète d'ECR sur le myélome. Cette recherche a été mise à jour et complétée par une recherche manuelle des abstracts des conférences des principales sociétés notamment ASH (American Society of Hematology), ASCO (American Society of Clinical Oncology), et EHA (European Haematology Association). En outre, nous avons comparé notre liste à une liste d'ECR maintenue par l'unité Oxford Clinical Trial Service Unit.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ayant une conception parallèle qui ont comparé le traitement précoce au traitement différé de patients atteints de myélome multiple au stade précoce d'après le système de stadification de Durie-Salmon (D-S). Nous avons aussi considérés les essais qui n'avaient pas défini le myélome au stade précoce conformément au système de stadification D-S, mais qui avaient recruté les patients selon l'incertitude clinique quant aux bénéfices d'une intervention immédiate.

Recueil et analyse des données

La synthèse des données a été effectuée pour toutes les études et conformément aux critères de qualité prédéfinis. Le premier évaluateur et l'évaluateur de cette proposition à contacter ont extrait les données de manière indépendante. Les désaccords ont été résolus par consensus. Le logiciel Revman (4.1) a été utilisé pour combiner les résultats de toutes les études et les exprimer sous forme d'odds ratio global ou d'odds ratio (OR) de Peto, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %.

Résultats Principaux

Trois essais ont été inclus, totalisant 131 patients dans chacun des groupes de traitement précoce et de traitement différé. Le MM précoce est au stade I asymptomatique dans ces essais. Tous les essais ont utilisé un traitement standard par Melphalan mais pas de greffe de cellules souches. Aucune hétérogénéité statistiquement significative n'a été détectée entre les résultats des études. Les effets bénéfiques du traitement précoce se sont traduits par un retard de la progression du myélome (OR de Peto = 0,16, IC à 95 % : 0,09 à 0,29), et une diminution de la compression vertébrale (OR = 0,18, IC à 95 % : 0,02 à 1,59, NST = 23, IC à 95 % : un nombre de sujets nécessaires à traiter (NST) égal à 11, via l'infinité, par rapport à un nombre de patients à traiter pour observer un effet indésirable du traitement (NNH) égal à 50). Aucun effet significatif sur la mortalité et le taux de réponse n'a été observé (OR de Peto = 1,11, IC à 95 % : 0,67 à 1,84) et OR = 0,63, IC à 95 % : 0,33 à 1,23, respectivement). Le traitement précoce peut augmenter le risque de leucémie aiguë (OR de Peto = 3,20, IC à 95 % : 0,55 à 18,73, NNH = 44, IC à 95 % : un nombre de sujets nécessaires à traiter (NST) égal à 63, via l'infinité, par rapport à un nombre de patients à traiter pour observer un effet indésirable du traitement (NNH) égal à 15).

Conclusions des auteurs

Le traitement précoce du myélome multiple au stade précoce inhibe la progression de la maladie, et peut diminuer la compression vertébrale. Cependant, le traitement précoce peut augmenter le risque de leucémie aiguë. Toutefois, les données sur la compression vertébrale et la transformation leucémique peuvent s'avérer impossibles à interpréter en raison du très faible nombre. D'après les preuves actuelles, les taux de mortalité et de réponse ne sont pas significativement affectés par l'introduction du traitement précoce quant à la progression du myélome. Mais, il est très possible que l'absence d'effet bénéfique de l'intervention précoce dans le myélome soit un faux négatif compte tenu de la mauvaise qualité des preuves existantes. En outre, peu de données ont été rapportées sur la qualité de vie et la toxicité, ce qui rajoute des difficultés supplémentaires pour les prises de décisions au sujet du traitement du myélome au stade précoce.

 

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Traitement précoce versus traitement différé du myélome multiple au stade précoce

Le traitement précoce du myélome multiple au stade précoce peut ralentir la progression de la maladie mais ne semble pas améliorer la survie

Le myélome multiple (MM) est un cancer de la moelle osseuse. Il provoque une destruction osseuse donnant lieu à des douleurs, une compression médullaire et des fractures. Dans les phases précoces, la plupart des personnes ne présentent aucun symptôme de MM. On ignore encore s'il est plus efficace de commencer le traitement avec des médicaments anticancéreux juste après le diagnostic, ou d'attendre que les symptômes de la maladie se manifestent. La revue des essais a constaté que le traitement précoce ralentit la progression de la maladie. Cependant, les preuves sont insuffisantes, étant donné les trop rares études menées chez des patients atteints de myélome au stade précoce, pour démontrer que le traitement précoce améliore la survie des personnes atteintes de MM.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

摘要

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背景

對於早期多發性骨髓瘤的早期或推遲治療

早期的多發性骨髓瘤佔所有多發性骨髓瘤的百分之二十,且其中大部分的病患並無症狀。因此和晚期疾病相比,早期多發性骨髓瘤較不戲劇性且可能需要不同的治療策略。對於這群病患,是否在診斷確定後立即開始化學治療,或是延後治療直到症狀隨著疾病進展變的明顯才開始治療,那個方式較佳仍然不清楚。

目標

找出並綜合所有可得的研究證據來探討相較於只有追蹤觀察,早期介入治療是否有較好的臨床結果。主要關注的成果包括早期治療的死亡率、疾病進展程度、有反應比例以及毒性。

搜尋策略

搜尋包含MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT, LILLIACS以及Cochrane Database of RCTs等電子資料庫。我們在近期已經編輯出一個關於多發性骨髓瘤綜合性的RCT資料庫。這次搜尋以人工搜尋主要醫學會議包含美國血液學會(ASH)、美國臨床腫瘤學會(ASCO)、歐洲血液學會(EHA)之相關會議摘要來更新並補充之。此外,我們也將我們的名單和Oxford Clinical Trial Service Unit所維護的RCT名單相比較。

選擇標準

比較對於早期多發性骨髓瘤(根據DurieSalmon分期系統)的病患給予早期和推遲治療有平行設計的隨機控制試驗。我們也考慮其他不是根據DurieSalmon分期系統定義早期多發性骨髓瘤,但包含根據臨床不確定對於立即治療是否有益的病患的臨床試驗。

資料收集與分析

對於所有的研究根據已定義的品質標準進行資料統整合成。此計畫中的第一位檢閱者以及聯繫檢閱者各自獨立摘錄資料,而當有意見不一時採共識決。Rev Man軟體(4.1版)用來整合所有研究的結果並在95%信賴區間下以全體勝算比(overall odds ratio)或Peto勝算比(Peto Odds Ratio)來表示。

主要結論

三個臨床研究被選入,總計各有131位病患在早期治療組及推遲治療組。在這些研究中,早期的多發性骨髓瘤屬於無症狀之第一期。所有的研究均採用標準Mephalan治療但並沒有進行幹細胞移植。這些研究中彼此並沒有統計上顯著的異質性。早期治療對於延緩骨髓瘤進展有益[Peto OR = 0.16,95% CI: 0.09 – 0.29],且能減少脊椎壓迫[OR = 0.18, 95%CI:0.02 – 1.59, 益一需治數為23, 95% CI 為益一需治數11通過無限到害一需治數50]。對於死亡率[Peto OR = 1.11,95% CI: 0.67 – 1.84] 和治療反應率[OR = 0.63, 95% CI:0.33 – 1.23] 並沒有顯著差異。早期治療可能會增加急性白血病風險[Peto OR = 3.20,95% CI: 0.55 – 18.73, 害一需治數為44, 95% CI 為益一需治數63 通過無限到害一需治數15] 。

作者結論

早期治療早期的多發性骨髓瘤能抑制疾病進展且可能減低脊椎壓迫。然而,早期治療可能增加急性白血病危險。但關於脊椎壓迫和白血病轉化的相關資料由於受試者人數很少可能無法如此解釋。根據現有的證據,死亡率和治療反應率並沒有受早期介入治療影響骨髓瘤進展而有顯著的差異。然而,對於骨髓瘤給予早期治療沒有效益有相當可能是因為已有證據太少的偽陰性結果。此外,關於生活品質以及治療毒性的資料很少被報告也增加了對於早期骨髓瘤治療決策的困難度。

翻譯人

本摘要由慈濟醫院楊尚憲翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

早期治療早期骨髓瘤可能減緩疾病進展,但並不能改善存活率。多發性骨髓瘤是一種骨髓的癌症,它造成骨頭破壞導致疼痛、脊髓壓迫和骨折。但在疾病早期,多數人並沒有表現多發性骨髓瘤相關症狀。對於在診斷後立即給予抗癌藥物治療是否優於直到疾病相關症狀出現再給予治療仍然沒有定論。這個文獻回顧發現早期治療能夠減緩疾病進展。然而,由於早期多發性骨髓瘤的研究太少,目前仍然沒有足夠證據顯示早期治療能夠改善多發性骨髓瘤病患的存活率。